許明熙 盛 雷 汪禮軍 許 冰

臨床決策需要正確的理論指導(dǎo)，而理論的正確性需要實(shí)踐檢驗(yàn)。小夾板和石膏繃帶是骨折外固定的主要方法，筆者學(xué)習(xí)我國(guó)本科教材《外科學(xué)》(以下簡(jiǎn)稱“教材”)2008年第7版至2018年第9版的骨折概論和分論章節(jié)，認(rèn)為其表述的小夾板和石膏繃帶外固定應(yīng)用理論存疑?，F(xiàn)就涉及問(wèn)題坦誠(chéng)探討，填補(bǔ)理論漏洞，堅(jiān)守求真務(wù)實(shí)。并且，證實(shí)骨折的非手術(shù)治療必須同等重視[1]。

1 小夾板的固定指征不可低估而成為擺設(shè)

教材第7版骨折概論表述的小夾板固定指征：(1)四肢閉合性管狀骨骨折者，但股骨骨折因大腿肌牽拉力強(qiáng)大，需結(jié)合持續(xù)骨牽引；(2)四肢開放性骨折，創(chuàng)口小，經(jīng)處理創(chuàng)口愈合者；(3)四肢陳舊性骨折，仍適合于手法復(fù)位者[2]733。在分論章節(jié)的具體病種為上肢的肱骨近端、肱骨干、尺橈骨干、橈骨遠(yuǎn)端骨折[3]，下肢的股骨干、脛腓骨干骨折[4]。表明小夾板療法的應(yīng)用較廣泛，根據(jù)局部外固定一般不包括關(guān)節(jié)的特征，更主要用于閉合性各長(zhǎng)骨干骨折。其骨折概論與分論章節(jié)保留的6個(gè)病種前后照應(yīng)，符合臨床實(shí)際，是客觀公正的。

然而，教材第8、9版將骨折概論的小夾板固定指征修訂為：四肢閉合性、無(wú)移位、穩(wěn)定性骨折[5-6]。在分論章節(jié)中，教材第8、9版將上肢原保留的4個(gè)骨折病種的小夾板療法全部刪除[7]649-661,[8]632-643；教材第9版將下肢原保留的2個(gè)骨折病種的小夾板療法全部刪除[9]662-675。為什么會(huì)有如此巨大的差異呢？小夾板通過(guò)布帶的約束力和固定墊的點(diǎn)狀效應(yīng)力，隨時(shí)調(diào)整進(jìn)一步糾正手法復(fù)位后殘余的成角和側(cè)移，盡可能防范再移位趨勢(shì)，使骨折端達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)的要求，具有固定可靠、骨愈合快、功能恢復(fù)好、治療費(fèi)用低、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[2]733。很明顯，教材第8、9版低估了小夾板的固定指征，忽視其對(duì)長(zhǎng)骨干不穩(wěn)定性骨折的應(yīng)用價(jià)值。雖然骨折概論把小夾板療法排名為外固定的第一位[5-6]，但分論章節(jié)的所有骨折病種無(wú)此療法[8]632,[9]662-675，將其刪除更無(wú)任何循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，實(shí)質(zhì)僅在骨折概論中成為擺設(shè)，表達(dá)邏輯的自相矛盾與排名第一位的稱號(hào)極不匹配。其各自為政既不符合臨床實(shí)際，也不符合醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)前后照應(yīng)的基本常識(shí)，更與教材自身的緒論精神相背。緒論一直強(qiáng)調(diào)：世界上的每一個(gè)專業(yè)都經(jīng)歷了古今中外許許多多人的研究和探討，積累了十分豐富的資料[10],[11]5。表明專業(yè)理論具有包容性，既要注意“洋為中用”，也要注意“古為今用”，有效療法為人類共有，任何學(xué)派都可以共享。小夾板治療骨折從古傳承至今，建國(guó)后經(jīng)過(guò)以天津醫(yī)院為主的中西醫(yī)結(jié)合系列打造，最大亮點(diǎn)是用于各長(zhǎng)骨干不穩(wěn)定性骨折，使多數(shù)患者免于手術(shù)也同樣恢復(fù)正常功能[12]，體現(xiàn)著比經(jīng)濟(jì)效益更重要的社會(huì)效益。

2 石膏繃帶的固定指征不可棄重取輕

教材第7版骨折概論表述的石膏繃帶固定指征為：(1)開放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后，創(chuàng)口愈合之前；(2)某些部位的骨折，小夾板難以固定者；(3)某些骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，如股骨骨折髓內(nèi)釘或鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)后，作為輔助性外固定；(4)畸形矯正后矯形位置的維持和骨關(guān)節(jié)手術(shù)后的固定，如腕關(guān)節(jié)融合術(shù)后；(5)化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎患肢的固定[2]734。教材第8、9版將(2)整條刪除[5-6]。由于開放性骨折在清創(chuàng)時(shí)常用內(nèi)固定或骨外固定器，其列出的所有指征，為內(nèi)固定術(shù)后和骨病術(shù)后應(yīng)用石膏固定的輔助作用，反而疏忽遺漏了應(yīng)用石膏固定四肢閉合性骨折的獨(dú)立作用，這才是石膏固定的根本性第一指征。臨床上閉合性骨折占絕大多數(shù)，在教材的分論章節(jié)中，四肢閉合性尤其關(guān)節(jié)部位骨折的非手術(shù)治療，無(wú)論是移位骨折經(jīng)手法復(fù)位成功后，還是無(wú)移位骨折，均明確表述可直接應(yīng)用石膏固定[8]632-643,[9]662-675。顯示出骨折概論的石膏固定指征，既然把應(yīng)用最多的根本性第一指征排除在外，明顯棄重取輕，同樣與分論章節(jié)各自為政，依然不符合臨床實(shí)際和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)前后照應(yīng)的基本常識(shí)。值得注意的是，在教材中骨折應(yīng)用理論的表述，仍有相當(dāng)多的疑問(wèn)[13-19]，教材應(yīng)重視統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作和語(yǔ)文知識(shí)，在明辨醫(yī)學(xué)是非的道路上前行，應(yīng)切實(shí)維護(hù)骨科學(xué)術(shù)的嚴(yán)謹(jǐn)性和專業(yè)可信度[20-22]。

《刑法》第217條“復(fù)制發(fā)行”概念的解釋與適用............................................................................................張 鵬 04.58

3 閉合性長(zhǎng)骨干不穩(wěn)定性骨折外固定探討

肱骨干不穩(wěn)定性骨折經(jīng)手法復(fù)位成功后，應(yīng)用石膏固定難以維持復(fù)位。若用懸垂石膏容易發(fā)生遠(yuǎn)折端向下過(guò)度縱軸分離，導(dǎo)致骨不愈合，其處理十分困難，似乎臨床很少應(yīng)用懸垂石膏。由于上肢的自身重力對(duì)遠(yuǎn)折端有牽拉作用，且此處骨折容許縮短2.5cm，應(yīng)用小夾板固定墊的兩點(diǎn)或三點(diǎn)擠壓，能有效固定不穩(wěn)定性骨折?？上Т睡煼◤?013年教材第8版開始就被刪除[7]651,[8]634。

通過(guò)對(duì)比，小夾板固定能夠彌補(bǔ)石膏固定之不足，對(duì)各長(zhǎng)骨干不穩(wěn)定性骨折的非手術(shù)治療，很顯然是必不可少的，況且我們也是從以小夾板治療四肢骨折為主的時(shí)期走過(guò)來(lái)的[12]。誠(chéng)然，任何方法都有優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)證及禁忌證，小夾板療法亦不例外[23]。應(yīng)根據(jù)不同個(gè)體情況進(jìn)行具體分析、取長(zhǎng)補(bǔ)短、合理治療[1]。內(nèi)固定器材及骨外固定器(半侵入手術(shù))的不斷改進(jìn)，使手術(shù)質(zhì)量明顯提升，并且形成了當(dāng)今長(zhǎng)骨干不穩(wěn)定性骨折以手術(shù)治療為主的趨勢(shì)。雖然目前小夾板療法的應(yīng)用相對(duì)減少，但教材第8、9版不可“過(guò)河拆橋”，把相關(guān)病種的小夾板療法刪除了事而不留后路。必須注意長(zhǎng)骨干不穩(wěn)定性骨折還有三類患者對(duì)小夾板療法仍有需求：(1)有手術(shù)禁忌證或手術(shù)時(shí)機(jī)延遲。例如，有些擬行手術(shù)的長(zhǎng)骨干骨折患者在術(shù)前的常規(guī)輔助檢查發(fā)現(xiàn)了深靜脈血栓形成，使得手術(shù)時(shí)機(jī)超長(zhǎng)延遲或難以確定，不宜消極等待手術(shù)時(shí)機(jī)，也應(yīng)酌情積極采取非手術(shù)治療替代策略[16]。(2)各種因素不同意手術(shù)。主要為兩大因素：一是心理因素，患者對(duì)醫(yī)者并非完全言聽計(jì)從，如能盡量避免手術(shù)也是人之常情，即使骨科醫(yī)生自己受傷發(fā)生骨折，對(duì)手術(shù)治療也是慎之又慎；二是經(jīng)費(fèi)因素，如眾所周知的手術(shù)治療的整體費(fèi)用貴，低收入患者需要考慮承受能力。(3)兒童長(zhǎng)骨干骨折慎用手術(shù)。如有些畸形在兒童生長(zhǎng)過(guò)程中可自行矯正，往往無(wú)需骨科醫(yī)生越俎代庖采取手術(shù)治療[24]。

為了克服傳統(tǒng)閾值去噪方法的缺點(diǎn),文獻(xiàn)[11]中提出一種基于能量元的浮動(dòng)閾值小波去噪方法,在利用該方法對(duì)微流控芯片信號(hào)去噪過(guò)程中,雖然具有一定的去噪效果,但去噪后的信號(hào)存在毛刺或抖動(dòng)現(xiàn)象。因此,本文在文獻(xiàn)[11]中提出的能量元方法的基礎(chǔ)上,提出一種基于改進(jìn)能量元閾值函數(shù)的微流控芯片信號(hào)去噪方法。通過(guò)實(shí)驗(yàn)對(duì)比,本文對(duì)微流控芯片信號(hào)的去噪方法能有效消除信號(hào)的毛刺和抖動(dòng),效果更優(yōu)。

在新課改不斷深入的情況下，高中音樂(lè)教學(xué)也面臨著較大的考驗(yàn)，在高中音樂(lè)教學(xué)的過(guò)程中進(jìn)行創(chuàng)新是必然的趨勢(shì)。因此對(duì)高中音樂(lè)教師提出了較高的要求，要求他們不僅要提高自身的教學(xué)水平，還需要采取各種方法來(lái)引導(dǎo)學(xué)生對(duì)音樂(lè)的興趣，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣。高中音樂(lè)教學(xué)需要以時(shí)代發(fā)展為背景，結(jié)合音樂(lè)教學(xué)的特點(diǎn)，運(yùn)用新型的創(chuàng)新理念和方法等，來(lái)進(jìn)行個(gè)性化的音樂(lè)教學(xué)。綜合可知，在新課改形勢(shì)下對(duì)，對(duì)高中音樂(lè)教學(xué)的創(chuàng)新路徑進(jìn)行研究，具有非常重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。

脛腓骨干不穩(wěn)定性雙骨折多為斜形或螺旋形，即使手法復(fù)位成功后，單純應(yīng)用石膏固定或小夾板固定均不能維持復(fù)位，因而一般無(wú)需手法復(fù)位，以避免給患者帶來(lái)不必要的痛苦。非手術(shù)治療常用持續(xù)跟骨牽引復(fù)位糾正遠(yuǎn)折端向上滑移的縮短，結(jié)合小夾板固定糾正殘余的側(cè)移，使之兩斜面相嵌，需防范過(guò)度牽引?？上?018年教材第9版不但把小夾板固定刪除，還把骨牽引刪除[9]674，何以應(yīng)對(duì)患者的非手術(shù)醫(yī)療需求？

4 必須同等重視骨折的非手術(shù)治療

尺橈骨干不穩(wěn)定性雙骨折經(jīng)手法復(fù)位成功后，應(yīng)用石膏固定更難以維持復(fù)位，尤其在上1/3段小夾板固定亦難以維持復(fù)位。小夾板的優(yōu)勢(shì)在于中1/3段和下1/3段，通過(guò)固定墊或分骨墊使多數(shù)病例達(dá)到固定要求，需防范分骨墊的并發(fā)癥。值得注意的是，兒童的中下段交界處不全性骨折在傷后10天內(nèi)通常繼發(fā)向掌側(cè)成角，石膏固定往往無(wú)效，應(yīng)用小夾板固定墊的三點(diǎn)擠壓，能有效防范再成角趨勢(shì)?？上Т睡煼◤?013年教材第8版開始就被刪除[7]658,[8]640。

股骨干骨折均為不穩(wěn)定性，石膏用于少數(shù)病例內(nèi)固定術(shù)后的輔助固定，非手術(shù)治療常用持續(xù)骨牽引復(fù)位(8歲以下兒童用皮膚牽引)結(jié)合小夾板固定。可惜2018年教材第9版已把小夾板固定刪除[9]663，僅單純采用牽引治療，由于缺少小夾板的作用則不能糾正殘余的側(cè)移，并且斜形骨折兩斜面往往不能相嵌，不利于骨愈合。尤其是中上段骨折的近折端，受髖部肌群的牽拉發(fā)生向前外及外旋方向移位[18]，應(yīng)用小夾板的固定墊加壓近折端，可防范近折端的再移位趨勢(shì)。此療法最適合于長(zhǎng)斜形骨折，其兩斜端接觸面積增多愈合更快，目前仍然是理想選項(xiàng)，需防范過(guò)度牽引。

臨床決策不能脫離現(xiàn)實(shí)社會(huì)，由于患者來(lái)自不同的經(jīng)濟(jì)收入群體，有不同層次的需求選擇，顯然骨折的非手術(shù)治療更值得我們重新加以審視[24]，必須同等重視[1]。這是創(chuàng)傷骨科前輩王亦璁教授[24]的生前提醒：為什么要“重新加以審視”？確實(shí)需要深思。他特別指出自國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(Association for the Study of Internal Fixation,ASIF)力學(xué)內(nèi)固定技術(shù)(德語(yǔ)稱AO技術(shù))逐漸在國(guó)內(nèi)推廣以來(lái)，似乎造成了一種誤導(dǎo)，骨折最好用手術(shù)治療，甚至兒童骨折也愈來(lái)愈多地采用內(nèi)固定。值得注意的是，在有些骨科學(xué)術(shù)交流會(huì)議上，個(gè)別論文顯示手術(shù)前后的影像學(xué)圖征，把手術(shù)指征不明顯的骨折病例作為示范舉例，難以體現(xiàn)出手術(shù)治療的優(yōu)越性。事實(shí)上，有的長(zhǎng)骨干骨折病例就是處于非手術(shù)治療與手術(shù)治療的波動(dòng)范圍，醫(yī)者需要換位思考，不忘“如能以非手術(shù)療法治愈的，即不應(yīng)采用手術(shù)治療”之大道至簡(jiǎn)的外科學(xué)初衷[10],[11]2，必須慎用手術(shù)刀。這充分表明非手術(shù)治療始終是患者的第一向往，治病能簡(jiǎn)則簡(jiǎn)更是人的本能，而手術(shù)治療為迫不得已的下策。很明顯，同等重視非手術(shù)治療需要具體落實(shí)而非空談，其重要療法更值得保留，哪有反而刪除的道理？其實(shí)，醫(yī)學(xué)人性化的奮斗方向就是合理控制手術(shù)率，有利于緩解“看病貴”，正如產(chǎn)科生育必須與國(guó)際接軌控制剖宮產(chǎn)率。小夾板療法作為可互補(bǔ)的有效非手術(shù)治療手段，患者有需求，其應(yīng)用價(jià)值也就不會(huì)過(guò)時(shí)，更有利于中西醫(yī)并重的骨傷科學(xué)術(shù)組織的銳意進(jìn)取，使之在臨床實(shí)踐中不斷完善，必然與人類長(zhǎng)期共存。

1.1.6闡明蛋白質(zhì)通常由20種氨基酸分子組成，它的功能取決于由氨基酸序列及其形成的空間結(jié)構(gòu)，細(xì)胞的功能主要由蛋白質(zhì)完成

5 教材應(yīng)用理論必須為全民服務(wù)，不漏一人

綜上所述，小夾板療法丟不得。即使在內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用很廣的國(guó)家，也決未排斥非手術(shù)治療骨折[24]。丟失必然使教材的骨折治療體系存在前所未有的漏洞，其骨折概論明顯低估了小夾板的固定指征，而分論章節(jié)的相關(guān)病種與其完全切割不再應(yīng)用[8]632-643,[9]662-675，所剩的石膏和支具則難以固定長(zhǎng)骨干不穩(wěn)定性骨折，又拿什么來(lái)滿足以上三類患者，尤其大多數(shù)兒童骨折的非手術(shù)醫(yī)療需求？教材應(yīng)用理論決不能倒退，脫離實(shí)際而疏忽遺漏這些患者，因?yàn)獒t(yī)學(xué)本質(zhì)為一視同仁地服務(wù)于全民。這種明顯輕視非手術(shù)病例的短板，臨床一線醫(yī)生似乎都可以看出，非手術(shù)病例的治療還得遵從醫(yī)療核心制度。學(xué)術(shù)界在是非問(wèn)題上不應(yīng)默默無(wú)聲，而是要坦誠(chéng)爭(zhēng)鳴。教材的第1版～第4版主編裘法祖院士生前十分重視切實(shí)開展學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴，他就此指示筆者撰文并修改、作序推薦[25]。我們確實(shí)需要通過(guò)不同觀點(diǎn)的碰撞，以期拓寬視野，克服局限思維，堅(jiān)守正確導(dǎo)向，必須填補(bǔ)理論漏洞，對(duì)不同需求的骨折患者予以全覆蓋，使之理論回歸臨床實(shí)際。

隨著涉醫(yī)法律的不斷健全，更加體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的人文屬性[19,26]。我國(guó)2009年《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條強(qiáng)調(diào)臨床行為要有“替代醫(yī)療方案”，2020年《民法典》第一千二百一十九條和《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第三十二條均對(duì)此確認(rèn)。表明臨床決策必須重視療法多樣性，從而保證有選擇的空間，有利于防范治療偏差及貿(mào)然手術(shù)[10],[11]2。教材應(yīng)用理論更應(yīng)恪守涉醫(yī)法律，方法充足才能互補(bǔ)替代，這是天經(jīng)地義的硬道理，醫(yī)學(xué)知識(shí)不可碎片化。正如打仗講究兵種齊全，我們不能缺乏非手術(shù)療法處理復(fù)雜骨折的經(jīng)驗(yàn)及技巧，必須具備非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩套有效服務(wù)本領(lǐng)，也就是用“兩條腿走路”[23]，而不做單純的“開刀匠”。只有堅(jiān)持療法多樣性，才能滿足所有骨折患者的醫(yī)療需求，切實(shí)做到教材應(yīng)用理論為全民服務(wù)，不漏一人。