宋卓君 甄 橙

1955年，國際疾病分類系統(tǒng)(international classification of diseases Version 7,ICD-7)按照病因?qū)W分類的原則，將原屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦卒中，歸類為循環(huán)系統(tǒng)疾病，此后多個版本均未對此進行修改。2017年，ICD-11將腦卒中重新歸類為神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。這一疾病分類的回歸是醫(yī)學知識更新、醫(yī)學技術(shù)進步以及神經(jīng)病學專家多方面因素共同作用的結(jié)果。

1 基于病因?qū)W分類原則腦卒中在ICD中的改變

人類最早將腦卒中認為是上天的懲罰，隨著解剖學的發(fā)展，逐漸意識到腦卒中是腦部血管病變引起的。早期的疾病分類系統(tǒng)以解剖學定位作為分類的指導原則，腦卒中被歸類為神經(jīng)系統(tǒng)疾病。之后在病因?qū)W思想的指導下，腦卒中的疾病分類從神經(jīng)疾病轉(zhuǎn)變?yōu)檠h(huán)系統(tǒng)疾病，這在ICD中持續(xù)了60余年。

1.1 腦卒中歸于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的淵源

1785年，愛丁堡人威廉·卡倫(William Cullen，1710年～1790年)發(fā)表了《系統(tǒng)疾病分類學概要》(SynopsisNosologiaeMethodicae)，卡倫分類法成為了19世紀初最通用的疾病分類方法[2]。1837年，英格蘭和威爾士人口登記局(General Register Office of England and Wales，GRO)在考慮如何推進預防醫(yī)學的時候，作為GRO聘請的首位統(tǒng)計學家威廉·法爾(William Farr，1807年～1883年)對人口健康的研究予以重視，其對疾病分類體系也進行了改良[3]。

1853年，在比利時布魯塞爾舉行的第一屆國際統(tǒng)計學大會上，關(guān)于死亡原因的分類受到關(guān)注，大會邀請法爾起草一份《各國通用的死亡原因統(tǒng)一命名法》。 1855年，在第二屆國際統(tǒng)計學大會上，法爾將疾病分為5大類：傳染病、全身性疾病、基于解剖部位的疾病、發(fā)育性疾病和暴力直接導致的疾病。雖然這個分類法當時未得到公認，但是法爾確定的疾病分類原則被保存下來并成為編制國際死亡原因分類表的基礎(chǔ)[4]。在以解剖部位作為分類原則的指導下，腦卒中被歸于神經(jīng)系統(tǒng)疾病中。

1.2 ICD分類原則的轉(zhuǎn)變

1891年，國際統(tǒng)計學委員會主席耶克·伯蒂隆(Jacques Bertillon，1851年～1922年)在維也納舉行的會議上，提出以巴黎市采用的死亡原因分類法作為疾病的分類方法，其基本原則就是把周身疾病和局限于某個器官或解剖部位的局部疾病區(qū)別開來，這一方法也被稱為“伯蒂隆死因分類法”，至今仍被很多國家和城市采用[3]。

1900年8月，第一屆《國際死亡原因分類》修訂大會在法國召開，大會通過了《國際死亡原因分類修訂決議》，將死亡原因分為35大類，179子類目，每十年修訂一次[4]。此后，在法國政府的領(lǐng)導下，分別于1909年、1920年、1929年和1938年如期召開修訂大會。1948年4月，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)受委托負責第六次《國際疾病和死亡原因表》的修訂會議召開工作[4]。至此，WHO成為了ICD修訂的主導者。1955年2月，WHO主持了ICD-7修訂工作，確定了以病因?qū)W作為疾病分類的指導原則。

1.3 腦卒中嬗變?yōu)檠h(huán)系統(tǒng)疾病

自ICD-7開始，WHO的統(tǒng)計學家和流行病學家認為腦卒中是血管性病變引起的，按照病因?qū)W分類的思想，應該歸于循環(huán)系統(tǒng)疾病[5]。1965年7月，第八次修訂會議召開，ICD-8按照病因而不按照特殊臨床癥狀來分類疾病的基本思想保持不變[4]。此后，腦卒中在ICD-9與ICD-10中的編碼盡管得到細化，但仍歸類于循環(huán)系統(tǒng)疾病。

2009年，ICD-11修訂工作正式啟動，WHO邀請多個領(lǐng)域的專家組成專家咨詢組，改變了統(tǒng)計學家和流行病學專家主導修訂的慣例，神經(jīng)病學專家首次加入ICD的修訂工作，結(jié)合腦卒中研究領(lǐng)域的最新進展，腦卒中在經(jīng)歷了50余年的既有分類之后，開始向神經(jīng)系統(tǒng)疾病回歸。

2 醫(yī)學知識更新推動腦卒中在ICD-11中改變

自希波克拉底(Hippocrates,公元前460年～公元前370年)開始，對于腦卒中的認識便持一種悲觀主義的態(tài)度，認為腦卒中是上帝對人類的干預和懲罰[6]，人力和藥物是無法與之對抗的，這便是“卒中無治論”的文化根源[7]，這也導致醫(yī)生與公眾對腦卒中缺乏足夠的重視。隨著基礎(chǔ)醫(yī)學的發(fā)展，臨床醫(yī)學的進步以及預防醫(yī)學研究的深入，腦卒中與循環(huán)系統(tǒng)疾病之間的差異越來越明顯，致病機理與治療方法均存在顯著的不同。有關(guān)腦卒中的治療方法取得了長足進步，腦卒中成為可防可治的疾病，“卒中無治論”得以終結(jié)。醫(yī)學研究的進步為腦卒中回歸為神經(jīng)系統(tǒng)疾病提供了有力的醫(yī)學證據(jù)。

2.1 腦卒中的基礎(chǔ)醫(yī)學進展

1977年，英國林賽·西蒙(Lindsay Symon，1929年～2019年)通過阻斷狒狒大腦中動脈形成局灶腦梗死，局部血流量降低至15ml/100g/min時體感誘發(fā)電位消失，但細胞外K+活性未發(fā)生改變；當局部血流量降低至6ml/100g/min時，細胞外K+活性突然增高，還觀察到電活動消失后若及時增加血流量至缺血水平以上，電活動可以再度出現(xiàn)[8]。由此提出了缺血半暗帶概念，即神經(jīng)元在這種狀態(tài)下電活動終止，功能失活，但結(jié)構(gòu)保持完整，能存活一段時間[9]。在缺血半暗帶理論的指導下，盡早恢復缺血組織的血流量，保護神經(jīng)元免受損害，為治療腦卒中開辟了新的道路。

然而，局限性地考慮調(diào)節(jié)缺血神經(jīng)元的通道性質(zhì)而不是對神經(jīng)組織進行全面保護，難以取得良好的治療效果[10]。2003年，美國科學家Lo等[11]提出了神經(jīng)血管單元的概念, 神經(jīng)血管單元將局部的神經(jīng)血管和神經(jīng)元之間的相互作用看作一個單元，即微血管、血管周圍的星形細胞突起及由這些突起所支持的神經(jīng)元以及軸突共同組成的復合體。支持細胞包括毛細血管外膜細胞、小膠質(zhì)細胞以及少突膠質(zhì)細胞,它們也可影響神經(jīng)血管單元的功能。神經(jīng)血管單元概念將腦卒中置于整合的組織反應的關(guān)聯(lián)之中,所有的細胞及基質(zhì)成分參與組織損傷的過程,并非只是神經(jīng)元或血管參與病理反應[10]。神經(jīng)血管單元的提出，為腦卒中的治療提供了新的機遇[12]。

基礎(chǔ)醫(yī)學的研究表明，腦卒中的病理生理學機制與循環(huán)系統(tǒng)疾病不同，盡管是血管病變引起的后續(xù)神經(jīng)元損傷，但導致腦卒中神經(jīng)功能障礙的最直接原因是神經(jīng)元的損傷，而非血管病變。因此，將血管病變作為腦卒中的直接病因，顯然是不合理的。

2.2 腦卒中的臨床醫(yī)學進展

1899年，阿司匹林作為非處方止痛藥問世。20世紀50年代，阿司匹林開始用于缺血性腦卒中的治療[13]。1978年，加拿大合作研究小組發(fā)表了第一個阿司匹林的臨床隨機對照試驗，結(jié)果顯示，服用阿司匹林的腦卒中患者，死亡率顯著下降，確定了阿司匹林治療腦卒中的有效性[14]。1997年，國際腦卒中試驗(international stroke trial,IST)[15]以及中國急性腦卒中試驗(Chinese Acute stroke trial,CAST)[16]，證實了早期使用阿司匹林可以減少腦卒中的致死率與致殘率，奠定了阿司匹林在腦卒中急性治療的地位[13]。

1916年，喬·麥克萊恩(Jaw Mclean，1890年～1957年)和威廉·豪威爾(William Howell，1860年～1945年)發(fā)明了肝素[17]。20世紀50年代，臨床醫(yī)生開始將抗凝劑用于治療缺血性腦卒中，1962年有報道證實對缺血性腦卒中患者的抗凝治療有效果[18]，20世紀90年代已有多項研究證實抗凝治療的有效性[19]。

20世紀30年代，研究人員發(fā)現(xiàn)來自細菌、尿液或蝙蝠唾液的物質(zhì)可以激活纖溶系統(tǒng)。1958年，纖溶酶首次被用于急性缺血性腦卒中的治療。由于不能對具有適應證的患者進行最佳的選擇，早期在缺血性腦卒中的治療中，使用鏈激酶常會引發(fā)顱內(nèi)出血的風險。1979年，組織型纖溶酶原激活劑(tissue plasminogen activator，t-PA)被發(fā)現(xiàn)。1983年，通過克隆基因的表達生產(chǎn)重組t-PA(recombinant t-PA，rt-PA)[20]。1995年，美國國立神經(jīng)障礙和中風研究所開展了臨床隨機對照試驗研究，結(jié)果顯示使用rt-PA治療缺血性腦卒中，可以改善患者的預后[21]。1996年，美國食品藥品監(jiān)督管理局將rt-PA作為治療缺血性腦卒中的批準用藥，并嚴格規(guī)定了3小時溶栓時間窗。溶栓療法的出現(xiàn)，使得腦卒中被認為是一種慢性疾病的歷史觀點發(fā)生了轉(zhuǎn)變，腦卒中成為可以進行急救的疾病[22]。

1950年，有組織地進行腦卒中護理的報告首次發(fā)表。1970年，正式提出了卒中單元(stroke unit)概念[23]。1985年，進行了第一個卒中單元的大型臨床隨機對照試驗[24]。卒中單元配備核心多學科團隊，包括卒中治療專家、臨床醫(yī)師、主管護師、語言訓練師、神經(jīng)心理醫(yī)生等，治療更及時，重視患者的康復訓練[25]。1993年，有學者系統(tǒng)分析了卒中單元的臨床效果，證實卒中單元可以預防過早死亡[26]。2000年，《英國醫(yī)學雜志》(BritishMedicineJournal,BMJ)比較了治療卒中的不同方法，結(jié)果顯示對卒中的有效治療手段依次為卒中單元、溶栓治療、阿司匹林和抗凝治療，及早地對腦卒中患者進行救治有助于改善其預后[27]。

腦卒中與循環(huán)系統(tǒng)疾病的治療方法也存在著明顯差異，在溶栓恢復血供的同時，還需要進行神經(jīng)功能恢復訓練，這也是卒中單元成為最有效治療方法的主要原因。

2.3 腦卒中的預防醫(yī)學進展

1948年，弗明翰(Framingham)心血管病隊列研究顯示高血壓是腦卒中重要的危險因素[28]。20世紀60年代，得益于對高血壓的控制，美國的腦卒中死亡率與發(fā)病率有了明顯的下降[29]。1981年，中國首次開展了腦卒中的流行病學調(diào)查，彌補了中國腦卒中數(shù)據(jù)的空白，并指出高血壓是腦卒中的重要危險因素[30]。在認識到腦卒中的危險因素之后，腦卒中成為有法可防的疾病。國內(nèi)外的腦卒中防治指南均指出，降低血壓是腦卒中一級預防的重要措施。

腦卒中作為一種復發(fā)率極高的疾病，其二級預防非常重要。1995年，中國開展的腦卒中后降壓治療研究，是世界首個證實了降壓治療在腦卒中二級預防有效性的臨床隨機對照試驗[31]。2006年，強化降低膽固醇預防腦卒中研究是首個專門針對缺血性腦卒中二級預防的前瞻性、隨機、雙盲試驗，研究結(jié)果顯示，他汀類藥物有助于降低腦卒中的發(fā)病率[32]。2009年，抗栓臨床試驗協(xié)作組對16項二級預防的研究進行薈萃分析，結(jié)果顯示，阿司匹林可以顯著降低腦卒中的復發(fā)率[33]。降壓、抗凝與抗血小板成為腦卒中二級預防的重要方法。

腦卒中的三級預防是指積極開展康復治療，幫助腦卒中患者獲得了更好的預后效果。循證醫(yī)學證實，腦卒中康復是降低致殘率最有效的方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有效的康復訓練能夠減輕患者功能上的殘疾，提高患者的滿意度，加速腦卒中的康復進程，降低潛在的護理費用，節(jié)約社會資源[34]。腦卒中三級預防體系的建立，使 “卒中無治論”徹底終結(jié)。

有關(guān)腦卒中的基礎(chǔ)研究與臨床研究，均闡明腦卒中患者在血管受損的同時，神經(jīng)元的損傷是導致腦卒中癥狀的最直接原因。上述研究從學理上為腦卒中回歸神經(jīng)系統(tǒng)疾病提供了證據(jù)和支持。預防醫(yī)學的研究進展證實了腦卒中是可以預防的疾病。因此，腦卒中研究領(lǐng)域需要得到更多的關(guān)注以及科研資金的支持，腦卒中回歸為神經(jīng)系統(tǒng)疾病刻不容緩。

3 學術(shù)話語權(quán)提升促成腦卒中在ICD-11中改變

在很長的一段時間里，由于缺乏有效的治療方法，腦卒中得不到應有的重視。腦卒中研究的基金資助相比心臟病等慢性病要少很多。20世紀50年代，腦卒中研究領(lǐng)域的學術(shù)共同體開啟，腦卒中專業(yè)隊伍不斷擴大。2009年，WHO首次邀請神經(jīng)病學專家成立了咨詢委員會，促成了腦卒中在ICD中疾病分類的改變。

3.1 腦卒中領(lǐng)域?qū)W術(shù)共同體的出現(xiàn)

1954年，心臟病學專家歐文·萊特(Irving Wright，1901年～1997年)在普林斯頓召開了第一次腦血管病學術(shù)會議，這次會議聚集了美國腦卒中研究領(lǐng)域的38位專家學者，規(guī)范了腦卒中相關(guān)術(shù)語，為腦卒中研究規(guī)劃了道路。會議得到美國國立衛(wèi)生研究院、美國心臟協(xié)會和美國神經(jīng)病學會的基金資助，自1954年起，每兩年舉辦一次[35]。

1964年，美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)認識到腦卒中很少受到關(guān)注，遂成立“國家腦卒中計劃協(xié)調(diào)委員會”。該委員會負責確定腦卒中的研究方向和未來發(fā)展計劃，并確保在AHA內(nèi)開展相關(guān)活動。1967年，該委員會成為AHA腦血管疾病專委會[36]。

1970年，《卒中》雜志(Stroke)正式出版，成為國際學者交流的重要平臺。腦卒中領(lǐng)域的專家開展了國際合作，隨后日本與歐洲的腦卒中專業(yè)組織相繼成立[36]。

1976年，羅伯特·西克特(Robert Siekert，1924年～2014年)提議并發(fā)起國際腦卒中會議，進一步推動了國際學術(shù)組織對于研究腦卒中的熱情[37]。

3.2 ICD修訂過程中話語權(quán)的轉(zhuǎn)變

從1955年ICD-7開始，WHO在ICD的修訂過程中成為了決策者與主導者。在ICD-7中，腦卒中被列為循環(huán)系統(tǒng)疾病，曾經(jīng)引起了爭議。首先，腦卒中的臨床癥狀表現(xiàn)多是與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)。其次，同樣由血管性病變引起的腸道疾病、眼部疾病等，按照解剖學的分類被分在所屬器官的章節(jié)。將腦卒中劃分為循環(huán)系統(tǒng)疾病的決定，似乎與腦卒中的神經(jīng)功能障礙致死、致殘的現(xiàn)象相悖。在過去60余年里，腦卒中被歸為循環(huán)系統(tǒng)疾病這一決定，扭曲了疾病統(tǒng)計數(shù)據(jù)的真實性。在進行疾病信息統(tǒng)計時，世界上每年約有1 500萬的腦卒中患者被歸為循環(huán)系統(tǒng)疾病患者。此外，在卒中單元、溶栓療法等治療方法出現(xiàn)之前，醫(yī)學界對于腦卒中的治療多持悲觀態(tài)度，認為腦卒中是難以治愈的疾病，對于腦卒中可能造成的疾病負擔并未引起足夠的關(guān)注?；谝陨显?，很難正確認識到腦卒中的疾病負擔[1]。

WHO使用ICD作為衛(wèi)生數(shù)據(jù)統(tǒng)計的主要工具，各國的醫(yī)療衛(wèi)生服務部門對疾病信息進行匯總與分析之后，會向WHO提交各國的衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)。WHO經(jīng)過統(tǒng)計分析，會針對疾病負擔較大的疾病制定防治規(guī)劃。由于腦卒中在ICD中的疾病分類存在問題，腦卒中的疾病負擔未能得到正確的認識，在WHO制定的慢性非傳染性疾病防治規(guī)劃中，重點強調(diào)降低四大類疾病的發(fā)病率，包括癌癥、心血管疾病、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病，并未提及腦卒中[6]。盡管腦卒中的病死率已經(jīng)高居第二位，傷殘調(diào)整壽命年的指標已經(jīng)占據(jù)第一位，但是由于不恰當?shù)募膊》诸?，腦卒中的疾病負擔未得到足夠的重視，造成的最直接后果就是投入腦卒中研究的科研資金明顯不足。

腦卒中在ICD中不恰當?shù)姆诸惓掷m(xù)時間如此之久，是因為WHO是以統(tǒng)計學家以及流行病學家為主導的，直至2009年，在ICD-11的修訂過程中，WHO才成立神經(jīng)病學專家咨詢小組[37]。神經(jīng)病學專家咨詢小組結(jié)合腦卒中的發(fā)病機制、腦卒中造成的疾病負擔，建議將腦卒中從循環(huán)系重新歸類為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并得到了心血管病專家的同意與支持。

3.3 神經(jīng)病學專家與WHO的博弈

2011年，神經(jīng)病學專家咨詢小組與WHO達成了共識，在ICD-11中，將腦卒中重新歸類為神經(jīng)系統(tǒng)疾病。但在2016年，WHO公布的ICD-11試行版中，腦卒中的分類依然歸于循環(huán)系統(tǒng)疾病。神經(jīng)病學專家咨詢小組認為，WHO此舉顯然違背了ICD在修訂過程中應該遵循的公平性和透明性原則。神經(jīng)病學專家強烈反對這一決定。神經(jīng)病學專家認為腦卒中在病理上是屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，將腦卒中再次歸為循環(huán)系統(tǒng)疾病，是現(xiàn)代醫(yī)學的倒退，腦卒中與阿爾茨海默癥關(guān)系越來越清楚[38]，將腦卒中分類為循環(huán)系統(tǒng)疾病，是違反醫(yī)學原理的。結(jié)合腦卒中的預防、治療、康復等方面的現(xiàn)狀，一致認為要改善腦卒中疾病的預后，需要采取多方面的措施。神經(jīng)病學專家應該向公眾介紹腦卒中急性發(fā)作期的癥狀，幫助公眾能夠早期識別腦卒中，在腦卒中的治療、護理、康復過程中，應該加大腦卒中科研基金的投入。而要實現(xiàn)腦卒中公眾教育的開展以及科研基金的增加，腦卒中的正確分類是必不可少的[39]。WHO的信息統(tǒng)計部門就此問題，與神經(jīng)病學專家咨詢小組進行了激烈的爭論。WHO的信息統(tǒng)計部門認為，腦卒中是由血管性病變引起的，并且為了保持疾病統(tǒng)計的連續(xù)性與編碼系統(tǒng)的延續(xù)性，應將腦卒中繼續(xù)保持在循環(huán)系統(tǒng)疾病章節(jié)中。改變腦卒中的疾病分類，意味著疾病的計算機編碼系統(tǒng)將會被顛覆。基于統(tǒng)計學的原因，腦卒中應該繼續(xù)被歸類為循環(huán)系統(tǒng)疾病[40]。經(jīng)過三個月的爭論，2017年,ICD-11將腦卒中歸類為神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

4 結(jié)語

腦卒中在ICD 中經(jīng)歷了從神經(jīng)系統(tǒng)疾病到循環(huán)系統(tǒng)疾病，再重歸神經(jīng)系統(tǒng)疾病的過程。腦卒中從最初的神經(jīng)系統(tǒng)疾病歸為循環(huán)系統(tǒng)疾病，是病因?qū)W分類原則指導下的結(jié)果；腦卒中在ICD-11中重歸為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是醫(yī)學知識更新與神經(jīng)病學專家話語權(quán)提升共同作用所推動的。腦卒中在ICD 中的嬗變與回歸，顯示出醫(yī)學發(fā)展是推動疾病分類的內(nèi)因，疾病分類過程中的話語權(quán)是其外在因素，核心動力是“以病人為中心”的醫(yī)學理念。因此，醫(yī)學的發(fā)展離不開醫(yī)生、患者與社會的互動。

4.1 病因?qū)W分類的局限性

按照病因?qū)W思想進行分類是ICD 的主要原則，也是導致腦卒中在ICD中從神經(jīng)系統(tǒng)疾病嬗變?yōu)檠h(huán)系統(tǒng)疾病的直接原因。然而在對腦卒中進行分類時，這一原則就顯得有所不足。ICD強調(diào)致病與致死的直接原因，例如，腦卒中患者多表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥，導致這些結(jié)果的原因是神經(jīng)元的損傷，血管病變又是神經(jīng)元損傷的原因，按照直接致病的原因來看，將腦卒中歸類于循環(huán)系統(tǒng)疾病，是因果鏈條上的跳躍，與上述原則相悖。當今人類社會已經(jīng)進入慢性病時代，腦卒中等慢性病非單一發(fā)病原因，致病機制也并非單一系統(tǒng)，按照尋找傳染病病因的思想定位慢性病是不可取的。

4.2 認識疾病服務臨床

腦卒中重歸神經(jīng)系統(tǒng)疾病分類，不單純是醫(yī)學知識發(fā)展的結(jié)果，神經(jīng)病學專家首次進入到ICD-11的修訂過程，體現(xiàn)了多學科專家的平等對話，而以患者為中心的社會需求，使神經(jīng)病學專家在與WHO統(tǒng)計學家的博弈中獲得勝利。WHO在今后ICD修訂的過程中，不僅要關(guān)注疾病數(shù)據(jù)統(tǒng)計，更要加強與臨床醫(yī)生的合作，讓ICD為疾病的防控發(fā)揮更大的作用。

4.3 以病人為中心的轉(zhuǎn)向

以神經(jīng)病學專家咨詢小組對WHO的批評來看，ICD應該作為客觀反映疾病負擔的一種方法，而非單純進行疾病統(tǒng)計的一種工具，這也成為專家咨詢小組堅持要將腦卒中重歸到神經(jīng)系統(tǒng)疾病的原因之一。不恰當?shù)募膊》诸愖璧K了對腦卒中的正確認識。疾病分類應該以病人的利益作為出發(fā)點，工作重點應該從以數(shù)據(jù)統(tǒng)計為主轉(zhuǎn)向以病人為中心。醫(yī)學理論和技術(shù)的進步，其核心都是為了維護人類的健康，因此以病人為中心的理念是所有醫(yī)學研究遵循的準則。