■張子楠

新一代抗腫瘤藥物的興起，讓腫瘤的治療從細(xì)胞毒性藥物治療時(shí)代跨越到基于基因組測序的精準(zhǔn)靶向治療新時(shí)代。并且，經(jīng)過充分的臨床證明，分子靶向治療不僅能精準(zhǔn)地“殺滅腫瘤”，而且能延緩腫瘤發(fā)展，進(jìn)而延長患者帶瘤生存期，腫瘤患者的終極治療目標(biāo)將從治愈轉(zhuǎn)向慢性病管理的理想狀態(tài)。就像有人要一直服用降壓藥、降糖藥一樣，癌癥也可以看作是一種慢性病，只不過是一直服用抗腫瘤藥。

不科學(xué)、不合理的用藥，可能會(huì)產(chǎn)生比傳統(tǒng)化療更多的副反應(yīng)！那么靶向治療的適應(yīng)癥、潛在風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)是什么呢？讓我?guī)呓邢蛩帯?/p>

靶向藥物治療有嚴(yán)格的適應(yīng)癥

確實(shí)有很多的腫瘤患者，通過服用靶向藥物，帶來了延長生存以及提高生活質(zhì)量的獲益。但關(guān)鍵的問題是所有的腫瘤患者都有對(duì)應(yīng)的靶向藥嗎？答案是不一定。通常治療腫瘤的靶向藥物都有其嚴(yán)格的適應(yīng)癥，這都是經(jīng)過多次臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證才能夠確定的，所以搞清楚所使用的靶向藥物是否對(duì)自己的疾病有治療作用才是問題的關(guān)鍵。

國家衛(wèi)健委頒布的《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2019 年版）》明確指出：有些抗腫瘤靶向藥物臨床應(yīng)用需在病理組織學(xué)確診后或基因檢測后方可使用。

單純依據(jù)患者的臨床癥狀、體征和影像學(xué)結(jié)果得出臨床診斷的腫瘤患者，沒有靶向藥物治療的指征。如吉非替尼、?？颂婺?、阿法替尼用于EGFR 具有敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者，克唑替尼、阿來替尼用于ALK 陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC 患者的治療。

另外，即使對(duì)于同一種腫瘤也會(huì)按照其分期或細(xì)胞病理狀態(tài)的不同而在使用靶向藥物時(shí)有所區(qū)別。比如肺癌患者，許多后綴為“替尼”類的靶向藥物只對(duì)非小細(xì)胞肺癌有效，而對(duì)于小細(xì)胞肺癌患者來說是沒有意義的。

其中也羅列了不需要癌癥基因檢測的常用的小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物，如呋喹替尼、阿帕替尼、安羅替尼、貝伐珠單抗等多靶點(diǎn)靶向藥，不需要病理學(xué)或基因檢測結(jié)果。但目前指南推薦只是在腫瘤化療失敗后使用，直接使用并不能比化療顯示更好的治療效果。

服用靶向藥須記牢5 點(diǎn)

1.避免突然增量或減量

靶向藥物的服用次數(shù)和劑量都是經(jīng)過反復(fù)多次的動(dòng)物以及臨床試驗(yàn)才得出結(jié)論的，只有按時(shí)按量服用才能達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度，發(fā)揮最佳的治療效果。突然的增量或減量都會(huì)導(dǎo)致血藥濃度產(chǎn)生波動(dòng)，影響藥效不說，還會(huì)導(dǎo)致耐藥性的提早出現(xiàn)，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。

有的患者會(huì)說，服用靶向藥是一個(gè)長期的過程，忘記一兩次或因?yàn)楦鞣N原因中斷一兩回是難以避免的事情。

對(duì)于這個(gè)問題，首先，我們要盡可能地避免漏服的情況出現(xiàn)，可以采用設(shè)定鬧鐘、綁定事件、固定地點(diǎn)的方法提醒自己服藥。比如，把洗漱和服藥這兩件事綁定在一起，洗漱完就吃藥，或者把藥固定放在床頭柜上，提醒自己吃藥。用類似的方法將吃藥變成每天的日常，就能有效避免漏服了。

其次，要是真的出現(xiàn)漏服的情況怎么辦呢？因?yàn)榘邢蛩幬锏姆檬情L期的，所以偶爾的一兩次漏服并不會(huì)對(duì)藥效產(chǎn)生特別大的影響，我們大可不必膽戰(zhàn)心驚。如果在你想起來漏服時(shí)，距離下一次服藥時(shí)間還有12 小時(shí)甚至更長時(shí)間的話，那么就盡快地補(bǔ)服一次，否則就不應(yīng)再補(bǔ)服了，更不能在下一次補(bǔ)服。

2.飯前還是飯后服藥因人而異

大多數(shù)的肺癌靶向藥物都是建議空腹或餐后2小時(shí)再服用，這是由藥物的代謝途徑和藥代動(dòng)力學(xué)決定的，為的是讓靶向藥發(fā)揮最大的效力。

但是常常有患者反映空腹吃藥胃腸反應(yīng)很重，影響了服藥的依從性和生活質(zhì)量。飯前飯后的服藥效果并沒有明顯的差別，所以相比于嚴(yán)重的胃腸反應(yīng)而言，飯前還是飯后服藥對(duì)藥效的影響可以忽略不計(jì)，患者可以根據(jù)自己的胃腸反應(yīng)情況，靈活地選擇用藥時(shí)間。

胃腸功能良好的，空腹的時(shí)候吃；胃腸功能差的，在飯后0.5～2 小時(shí)吃。

3.服藥要定時(shí)定量

定時(shí)，就是每次服藥要固定時(shí)間，比如昨天的藥是早上8 點(diǎn)吃的，那么今天的藥也要盡可能在早上8 點(diǎn)吃。不能昨天8 點(diǎn)吃，今天10 點(diǎn)吃，明天想起來吃就吃。這種服藥方式不利于穩(wěn)定血藥濃度。

定量，就是根據(jù)醫(yī)生的處方，按量服藥，要杜絕憑自我感覺而擅自增量或減量。

4.避免同服的藥物和水果

多數(shù)靶向藥都是通過酶進(jìn)行代謝的，主要的酶是CYP3A4。

而西柚、石榴、楊桃中的柚苷、呋喃香豆素類和類黃酮化合物柑桔素等成分，能抑制CYP3A4 酶的活性，從而干擾人體對(duì)靶向藥的吸收利用，影響藥效。因此吃靶向藥期間不能同服這些水果。

與西柚相反的是，有些藥物成分則能夠誘導(dǎo)CYP3A4 酶的產(chǎn)生，導(dǎo)致CYP3A4 酶含量過高，靶向藥代謝速度過快，藥物在體內(nèi)停留的時(shí)間過短，濃度過低，靶向藥還沒來得及對(duì)腫瘤產(chǎn)生抗癌作用，就被代謝掉了，使得靶向藥的療效大打折扣。這些藥物包括糖皮質(zhì)激素、利福平、異煙肼、苯妥英、卡馬西平、巴比妥類、圣約翰草等。因此服用靶向藥物期間，盡量避免同服以上藥物。若確實(shí)需要以上用藥，則建議兩種藥至少間隔2 小時(shí)。

胃內(nèi)pH 值的波動(dòng)對(duì)于靶向藥物的吸收也有一定影響，服用雷尼替丁、埃索美拉唑等使胃內(nèi)pH 升高的藥物都會(huì)降低靶向藥的療效。

所以在服藥期間要盡可能避免同服以上藥物和食物。

5.注意副作用，及時(shí)停藥

在用藥期間，要注意藥物相關(guān)副反應(yīng)的出現(xiàn)。如果出現(xiàn)間質(zhì)性肺病、嚴(yán)重肝腎損傷、胃腸穿孔或角膜潰瘍性角膜炎時(shí)要立刻停藥，甚至是永久停藥。

提別提醒：在服藥期間，要按時(shí)隨診，定期復(fù)查，有不舒服的情況要及時(shí)就診。