■張成鑫

急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生急劇的病理變化，或者全身性疾病引起的以急性腹痛為主要表現(xiàn)，同時伴有全身反應(yīng)的一組臨床綜合征。

急腹癥的臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，掌握常見急腹癥的特點有助于我們在急診工作中對急性腹痛原因作出正確診斷，避免誤診漏診的發(fā)生。

1.急性闌尾炎

癥狀：先有中上腹持續(xù)性隱痛，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移性右下腹痛，這是急性闌尾炎腹痛的特點，約占70%～80%?？砂閻盒摹I吐或腹瀉，重者可有發(fā)熱、乏力、精神差。

體征：麥氏點壓痛、反跳痛、肌緊張，結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗或閉孔內(nèi)肌試驗呈陽性。

輔助檢查：白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高；B 超、CT 提示闌尾增粗，周圍滲出。

2.急性胃腸炎

癥狀：有不潔飲食史，腹痛以上腹部和臍周圍為主，常呈持續(xù)性痛伴陣發(fā)性加劇。伴惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹，亦可有發(fā)熱，嚴重者可能出現(xiàn)脫水。

體征：上腹部或臍周壓痛，多無肌緊張，無反跳痛，腸鳴音稍亢進，可有脫水貌。

輔助檢查：可能有白細胞增高，大便常規(guī)檢查可有異常發(fā)現(xiàn)，可有電解質(zhì)紊亂（如低鉀）。

3.急性腸梗阻

癥狀：以痛、吐、脹、閉為特點。兒童以腸道蛔蟲癥、腸套疊等引起的為多，成人以疝嵌頓或腸粘連引起的為多，老人則由腸腫瘤等引起的為多。小腸梗阻腹痛多在臍周，呈陣發(fā)性絞痛，伴惡心、嘔吐、腹脹及肛門停止排便、排氣；如腹痛呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，腹膜刺激征陽性，或有血性腹水，并迅速出現(xiàn)休克者常為絞窄性腸梗阻；結(jié)腸梗阻常有腹脹和肛門停止排便排氣，常見原因是結(jié)腸癌、腸套疊和腸扭轉(zhuǎn)。

體征：腹部膨隆或腹部不對稱，可見腸型或蠕動波，壓痛明顯，腸鳴音亢進，聞及氣過水聲、高調(diào)腸鳴音、金屬音或腸鳴音減弱、消失。

輔助檢查：白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高；生化檢查可有異常；X 線檢查腸管擴張、積氣、積液、液氣平、閉襻腸管影。

4.急性上消化道穿孔

癥狀：突發(fā)上腹部劇烈疼痛，如刀割樣，持續(xù)性，并在短期內(nèi)迅速擴散至全腹，可有惡心、嘔吐、發(fā)熱。伴有出血時可有嘔血或黑便。幽門梗阻者可嘔吐大量隔夜宿食。

體征：穿孔后可全腹壓痛，腹肌緊張呈“木板樣強直”，反跳痛；腸鳴音消失，可出現(xiàn)氣腹征和移動性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失。

輔助檢查：白細胞增高；X 線、CT 提示腹腔游離氣體。腹腔穿刺見胃腸內(nèi)容物。

5.急性胰腺炎

癥狀：多數(shù)有膽石癥病史，常在暴飲暴食或酗酒后突然發(fā)作，上腹部持續(xù)性疼痛，向腰背部放射，可有惡心、嘔吐；重癥患者腹痛迅速擴散至全腹，常有發(fā)熱，并早期出現(xiàn)休克或多臟器功能不全綜合征。

體征：劍突下、上腹壓痛或伴有肌緊張、反跳痛，可有黃疸、移動性濁音陽性，臍周圍或側(cè)腹壁皮膚可出現(xiàn)紫紅色瘀斑。

輔助檢查：白細胞計數(shù)升高，血、尿淀粉酶可明顯升高；B 超、CT 提示胰腺腫脹，周圍有滲出；X 線可見胃與小腸明顯擴張，或伴橫結(jié)腸擴張。CT 增強掃描：可判斷有無胰腺壞死。

6.急性膽囊炎、膽結(jié)石嵌頓及急性梗阻性化膿性膽管炎

癥狀：急性膽囊炎，常在脂餐后發(fā)作，右上腹持續(xù)性疼痛，向右肩部放射，多伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，但一般無黃疸；膽結(jié)石嵌頓膽囊管或排入膽總管后可引起右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背部放射，并可有黃疸；急性梗阻性化膿性膽管炎常有右上腹痛反復(fù)發(fā)作病史，典型者常有夏科氏三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸，可伴有惡心、嘔吐，重癥急性膽管炎常表現(xiàn)為Reynolds 五聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、中毒性休克和意識障礙。

體征：劍突下、右上腹壓痛，皮膚及鞏膜黃染。右上腹明顯壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy 征陽性。有時可觸及腫大膽囊。

輔助檢查：白細胞計數(shù)升高，肝功能有異常變化，直接膽紅素增高；B 超、CT、MRCP 可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大，囊壁腫脹，壁厚或周圍有滲出，膽管擴張，膽總管結(jié)石。