文/李富軍 李子瞻 曹琨 高慧 王靜

在新醫(yī)改的大形勢(shì)下，公立醫(yī)院不斷提高質(zhì)量、內(nèi)涵和效率，民營(yíng)醫(yī)院只有進(jìn)一步優(yōu)化成本管理，保持良好發(fā)展，才能在醫(yī)療市場(chǎng)占有一席之地。

成本管控一直以來(lái)都是困擾醫(yī)院發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，很多大型的、經(jīng)濟(jì)實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)院普遍存在重復(fù)性支出、成本較大等問(wèn)題。

最近，“和睦家按公立醫(yī)院‘10倍’標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)仍然持續(xù)虧損24年”的消息引起了大批醫(yī)療投資者和運(yùn)營(yíng)者的廣泛關(guān)注和熱議（見(jiàn)鏈接）。按公立醫(yī)院10倍標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)尚不能盈利，誠(chéng)然有創(chuàng)辦人和投資者經(jīng)營(yíng)理念和運(yùn)營(yíng)布局方面的考慮，但是否也應(yīng)該從另一個(gè)角度進(jìn)行思考：是否成本管控欠佳？是否忽視了主要成本影響因素？廣大醫(yī)療投資人有必要從此類事件中吸取教訓(xùn)。有感于此，筆者結(jié)合自己和團(tuán)隊(duì)多年公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院、醫(yī)療集團(tuán)的管理實(shí)踐進(jìn)行了深入思考，認(rèn)為“成本管控”問(wèn)題不僅僅是“和睦家”一家醫(yī)院面臨的問(wèn)題，而具有普遍性。在廣泛調(diào)研、實(shí)踐和研究總結(jié)后，我們認(rèn)為通過(guò)集中集約化醫(yī)療管理、撤并無(wú)效無(wú)關(guān)業(yè)務(wù)，平衡收支比例，合理設(shè)置醫(yī)院科室和管理部門(mén)，持續(xù)優(yōu)化學(xué)科業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)，符合醫(yī)療行業(yè)特質(zhì)的裝修等，可對(duì)醫(yī)院成本進(jìn)行有效管控。

實(shí)行集中集約化管理

第一，成立醫(yī)療集團(tuán)，壓縮相同項(xiàng)目的成本。

民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果成立了醫(yī)療集團(tuán)，且業(yè)務(wù)涉及多個(gè)醫(yī)院，則可以通過(guò)合并“同類項(xiàng)”，統(tǒng)一品牌、統(tǒng)一形象、統(tǒng)一管理。在依托總部或者主要實(shí)體醫(yī)院基礎(chǔ)上的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)上，一張網(wǎng)、一本賬、一個(gè)聲音，對(duì)外、對(duì)內(nèi)、對(duì)客戶高效運(yùn)營(yíng)。

第二，創(chuàng)辦?？七B鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大幅縮減管理成本。

有實(shí)力的股東，應(yīng)該創(chuàng)辦?？七B鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這樣更容易做到集中集約化管理，方便人才調(diào)配使用。我們的運(yùn)營(yíng)實(shí)踐證明，通過(guò)創(chuàng)辦連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可節(jié)約的管理成本約占毛收入的1.5%（按節(jié)約全部管理成本6%的25%計(jì)算），節(jié)約的人力成本約占全部人力成本的1.88%。以一所500張床位的醫(yī)院為例，每年的外請(qǐng)專家會(huì)診費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、差旅費(fèi)等，按每月30人次計(jì)算，可以將單次單人的費(fèi)用由1萬(wàn)～1.5萬(wàn)元降至0.5萬(wàn)～1萬(wàn)元，每月節(jié)約成本15萬(wàn)元。

第三，非核心業(yè)務(wù)委托第三方機(jī)構(gòu)，控制總成本。

民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，各種設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)和維修，以及后勤保障事務(wù)等非醫(yī)療核心業(yè)務(wù)，需要耗費(fèi)大量的資金，而計(jì)劃外的設(shè)備故障或突發(fā)事件所引起的費(fèi)用則更高。因此，對(duì)于沒(méi)有成立醫(yī)療集團(tuán)，僅僅是單體醫(yī)院的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以將醫(yī)院沒(méi)有能力做，且能社會(huì)化的項(xiàng)目，比如醫(yī)療消毒供應(yīng)、設(shè)備維護(hù)和計(jì)量、保潔、綠植配置保養(yǎng)、陪護(hù)等，委托獨(dú)立設(shè)置的“第三方機(jī)構(gòu)”負(fù)責(zé)。

對(duì)應(yīng)成本設(shè)定收入上限

民營(yíng)醫(yī)院開(kāi)業(yè)初期，信息系統(tǒng)搭建不完善，做不到科目設(shè)置合理、取數(shù)及時(shí)準(zhǔn)確，容易形成“糊涂賬”；另外，績(jī)效工資核算往往不能與毛收入、純收入掛鉤；再者，業(yè)務(wù)量尚小。因此，此階段很難將收入與成本完全對(duì)應(yīng)。

那么，就要建立全成本核算的基本步驟和關(guān)鍵點(diǎn)，建議從以下幾方面著手：一是縮短全成本核算前的“模糊階段”；二是盡可能借鑒成熟醫(yī)院的成功經(jīng)驗(yàn)，明確提出醫(yī)院的組織架構(gòu)對(duì)應(yīng)的科目和經(jīng)濟(jì)核算辦法；三是引進(jìn)成熟的信息軟件和成熟的信息化人才、經(jīng)濟(jì)核算人才，確保數(shù)據(jù)的顆粒度夠細(xì)，確保能夠搭建出合理的管理框架。

值得注意的是，全成本核算時(shí)，即使多個(gè)科室的收支結(jié)余均為負(fù)數(shù)，也要堅(jiān)持核算，這對(duì)于全院精細(xì)化管理及控制無(wú)效成本，非常有意義。

另外，要注意設(shè)定項(xiàng)目合作中的收入和成本對(duì)應(yīng)關(guān)系。在大項(xiàng)目中，特別是涉及多個(gè)單位合作時(shí)，要各自分別承擔(dān)自己的成本，將不可控成本，如渠道費(fèi)、宣傳費(fèi)、人員工資等，設(shè)定上限。

合理設(shè)置醫(yī)院科室和管理部門(mén)

初次涉足醫(yī)療行業(yè)的投資者，多數(shù)須依靠外請(qǐng)醫(yī)療管理人員來(lái)推動(dòng)醫(yī)院建設(shè)。就職于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員，大多都有體制內(nèi)公立醫(yī)院的從業(yè)經(jīng)歷。這些管理人員，每個(gè)人的培養(yǎng)過(guò)程和成長(zhǎng)背景不同，且多數(shù)沒(méi)有完整運(yùn)營(yíng)民營(yíng)醫(yī)院的經(jīng)歷，因此多是憑借其既往體制內(nèi)公立醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)和感覺(jué)設(shè)置專業(yè)科室和管理部門(mén)。如此一來(lái)，難免會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院科室和部門(mén)設(shè)置不合理的情況，集中表現(xiàn)為臨床科室設(shè)置過(guò)粗過(guò)大，如普外科、綜合內(nèi)科、心血管中心等；而管理部門(mén)又設(shè)置過(guò)細(xì)，如醫(yī)務(wù)部、科教部、護(hù)理部、感染控制部、人力資源部、黨委辦公室、院長(zhǎng)辦公室等。從而造成了醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)重點(diǎn)不突出、特色不明顯的局面。譬如，醫(yī)院擬新開(kāi)設(shè)某專科，則需要醫(yī)院幾乎所有的管理部門(mén)一起參與，而各部門(mén)又經(jīng)常互相制約和推諉，如此，則會(huì)造成大量精力和時(shí)間的浪費(fèi)；而至于后期學(xué)科的進(jìn)一步提升，各管理部門(mén)又都覺(jué)得不屬于自己管理范疇，則無(wú)人問(wèn)津。針對(duì)此類情況，我給出以下建議。

其一，同類業(yè)務(wù)合并。

就管理部門(mén)而言，可成立“醫(yī)務(wù)護(hù)理部”，或者“大醫(yī)務(wù)部”，其主管事項(xiàng)可包含醫(yī)療行政、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療信息、醫(yī)療核算、醫(yī)院感染控制、醫(yī)療物價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)等。我們認(rèn)為，10～15名精干務(wù)實(shí)的管理人員（可以縮減30人），即可推動(dòng)一所500張床位的三級(jí)醫(yī)院運(yùn)行。如此一來(lái)，一方面可以通過(guò)減少人員數(shù)量，大大提高工作人員待遇，保證人員的相對(duì)穩(wěn)定性和管理的連續(xù)性；另一方面，也可以大幅縮短醫(yī)院的管理磨合期（可以將管理陣痛期由2.5年縮短至1.5年），將醫(yī)院“三甲評(píng)審”時(shí)間提前1～2年（由行業(yè)的平均開(kāi)業(yè)7.8年縮短至開(kāi)業(yè)6年）。實(shí)踐證明，此舉可極大地壓減醫(yī)院管理成本，我們的測(cè)算結(jié)果顯示，年均節(jié)約管理成本300萬(wàn)～500萬(wàn)元。

其二，無(wú)效無(wú)關(guān)業(yè)務(wù)撤并。

綜合醫(yī)院的運(yùn)行實(shí)踐證明，醫(yī)院科室一般可分為以下三種情況。情況一：盈利科室。這部分科室約占1/3，基本可做成一定規(guī)模：日常門(mén)診患者超過(guò)100例次，住院患者至少30例，且耗材藥品等硬成本較低，如產(chǎn)科；單病種費(fèi)用較高，如腫瘤手術(shù)或者腫瘤放療，次均費(fèi)用3萬(wàn)元以上；雖然科室藥品耗材占比極低，但因醫(yī)院地處超過(guò)500萬(wàn)人口的城市，科室也形成了一定的影響力，如皮膚科或者醫(yī)學(xué)美容、口腔科、顯微骨科、疼痛科。情況二：成本效益基本持平的科室。一般指藥品耗材占比超過(guò)65%的科室，如腫瘤內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、胸心外科、創(chuàng)傷骨科。情況三：持續(xù)虧損的科室。一種情況為政策性或行業(yè)性虧損，突出表現(xiàn)在社會(huì)責(zé)任和公益屬性強(qiáng)，但收入總體規(guī)模很小或患者人群支付能力有限的科室，如傳染科或發(fā)熱門(mén)診、疫苗接種、兒科、新生兒科、耳鼻喉科、老年病科。另外還有一種情況，如口腔科和眼科，其社會(huì)資本辦醫(yī)已經(jīng)形成集團(tuán)規(guī)模和醫(yī)療模式，相比于綜合醫(yī)院有明顯的成本優(yōu)勢(shì)，因此，綜合醫(yī)院創(chuàng)辦這些科室，也多會(huì)虧損。后兩類基本持平和持續(xù)虧損的科室也分別約占1/3。

綜合考慮以上這些因素，可有兩點(diǎn)啟發(fā)。第一，創(chuàng)辦?？漆t(yī)院應(yīng)該如何選址？必須選擇人口密度大的地方，一般建議選擇方圓50公里內(nèi)人口總數(shù)超過(guò)500萬(wàn)的地區(qū)或者在千萬(wàn)以上人口的中心城市創(chuàng)辦?？漆t(yī)院，從一開(kāi)始就避免決策性虧損。第二，如何將綜合醫(yī)院果斷調(diào)整為“大?？?、強(qiáng)綜合”醫(yī)院？同步堅(jiān)決地壓縮一些不能盈利的?？?。第一步實(shí)現(xiàn)大專科占用醫(yī)院60%資源，?？瓶偸杖胝既菏杖氲?5%以上；第二步將不盈利科室壓減合并到僅能夠維持行業(yè)檢查通過(guò)即可。

持續(xù)優(yōu)化學(xué)科業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)

學(xué)科建設(shè)是個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程。學(xué)科建設(shè)初期，往往都希望業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)越強(qiáng)越好、越多越好、越過(guò)剩越好，目的是形成人才優(yōu)勢(shì)，“一炮打響”，“踢好第一腳”。這個(gè)階段一般為醫(yī)院開(kāi)業(yè)的1～3年內(nèi)，此階段人員成本會(huì)占到醫(yī)療毛收入的40%～100%，呈先高后低、逐漸下降的趨勢(shì)。但在開(kāi)業(yè)3～5年時(shí)，多數(shù)醫(yī)院人力成本普遍維持在醫(yī)療毛收入的35%～45%，想進(jìn)一步降低卻很困難。實(shí)踐證明，可以從以下兩方面著手降低人力成本。

首先，以責(zé)任組的形式，壓實(shí)責(zé)任，明確獎(jiǎng)罰，提高效率。

利用學(xué)科形成的品牌優(yōu)勢(shì)，重新梳理學(xué)科隊(duì)伍組成，進(jìn)一步細(xì)化責(zé)任組或?qū)？茖２〗M。依據(jù)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)科發(fā)展到40張床位規(guī)模后，按照每個(gè)責(zé)任組10張床、1個(gè)副主任醫(yī)師牽頭、單獨(dú)核算收入和成本，明確一個(gè)亞?？苹蛘邔２》较?，最有利于發(fā)揮專業(yè)組的創(chuàng)造力，可以在1～2年內(nèi)，提高科室毛收入400%，提高科室純收益100%。

其次，定期評(píng)估團(tuán)隊(duì)人員，不斷優(yōu)化人員組合。

結(jié)合學(xué)科不同發(fā)展階段，定期評(píng)估團(tuán)隊(duì)全體人員，對(duì)傳統(tǒng)意義上的老、中、青結(jié)合團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行定位，逐個(gè)分析其自身創(chuàng)造的價(jià)值和其在團(tuán)隊(duì)中的作用，及時(shí)調(diào)整團(tuán)隊(duì)中不能創(chuàng)造剩余價(jià)值的成員。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)人員重新梳理，一般可以壓縮科室5%～8%的業(yè)務(wù)人員，不僅不會(huì)對(duì)科室業(yè)務(wù)造成影響，還能提升科室士氣和凝聚力。

成本管控非和睦家一家之需

和睦家是中國(guó)第一家外資醫(yī)院，由美國(guó)人李碧菁和中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院于1997年聯(lián)合創(chuàng)辦，先后被復(fù)星集團(tuán)和新風(fēng)天域集團(tuán)收購(gòu)。據(jù)公開(kāi)資料顯示，和睦家2018年?duì)I收20.3 億元，虧損1.76 億元；2019年前5 個(gè)月，營(yíng)收10 億元，虧損0.89 億元；2019年?duì)I收24.5 億元，息稅折舊前利潤(rùn)1.6 億元，門(mén)診服務(wù)人次63.2 萬(wàn)人次，住院10805 人次，病床使用率由2018年的29.3%提升至2019年的38.3%。2020年第一季度虧損1.68 億元，第二季度調(diào)整后息稅折舊前利潤(rùn)（EBITDA, Earnings Before Interest, Tax, Depreciation and Amortization,指扣除利息、所得稅、折舊、攤銷之前的利潤(rùn)）0.54 億元。和睦家總資產(chǎn)70.5 億元，資產(chǎn)負(fù)債率53.4%，按全財(cái)務(wù)口徑計(jì)算（納入利息和稅務(wù)、折舊、攤銷），其虧損驚人。

符合醫(yī)療行業(yè)特質(zhì)的裝修

第一，緊扣醫(yī)療本質(zhì)，避免“面子工程”。

在滿足救治患者主要目標(biāo)的基礎(chǔ)上，有實(shí)力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以根據(jù)患者的不同需求，為其提供多樣化、多層次的服務(wù)和醫(yī)療體驗(yàn)。但是，絕不能舍本逐末。不能為了追求“高大上”的形象效果而進(jìn)行一些所謂的“面子工程”，一味借鑒其他非專業(yè)醫(yī)療單位的做法，造成醫(yī)院過(guò)多的吊頂、軟包、硬包、電磁感應(yīng)、塑膠地板等“賓館化”的裝修風(fēng)格，為后期維修埋下隱患。我們以500張床位的醫(yī)院為例進(jìn)行測(cè)算，開(kāi)業(yè)3年后，每年的后勤維修維護(hù)費(fèi)用（不包括工程改造）高達(dá)100萬(wàn)～500萬(wàn)元不等。分析原因，主要是維修維護(hù)的點(diǎn)很多、面很長(zhǎng)，特別是一些隱蔽性工程，如“墻內(nèi)的便池感應(yīng)控制閥”“電動(dòng)窗簾”“電動(dòng)馬桶的電源和控制面板”“包皮的仿木質(zhì)家具”等，維修維護(hù)花費(fèi)占整個(gè)維修費(fèi)用的60%以上。

第二，重視醫(yī)院感染防控，做到真正“綠色環(huán)?！?。

在建院之初，就要真正吃透醫(yī)院感染防控的核心要求，特別是“通風(fēng)透氣就是預(yù)防院內(nèi)感染的最好方法”；真正明白患者的第一需求是治病，而不是入住高檔酒店；真正搞懂“綠色環(huán)?！钡尼t(yī)院裝修，實(shí)際上就是少裝修、少裝潢、少裝點(diǎn)。我們認(rèn)為，大氣、質(zhì)樸、溫馨、溫暖的環(huán)境，不但更有利于患者休養(yǎng)，而且能大幅度降低維修人工成本（可以將后勤維修人員壓減5～10人）和材料成本（年度壓減維修材料費(fèi)100萬(wàn)元），也能減少約30%的一次性裝修成本投入（裝修費(fèi)由0.1萬(wàn)～1萬(wàn)元/平方米降至0.1萬(wàn)～0.6萬(wàn)元/平方米），從而整體醫(yī)院建設(shè)資金可節(jié)約10%～15%。

大型民營(yíng)醫(yī)院的成本管控受多方面因素的影響，實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中困難很多。但在新醫(yī)改的大形勢(shì)下，公立醫(yī)院不斷提高質(zhì)量、內(nèi)涵和效率，民營(yíng)醫(yī)院只有進(jìn)一步優(yōu)化管理，保持良好發(fā)展，才能在醫(yī)療市場(chǎng)占有一席之地。在醫(yī)療質(zhì)量只升不降、監(jiān)管要求越來(lái)越嚴(yán)的大背景下，砍掉無(wú)效成本，避免機(jī)會(huì)成本，注重頂層設(shè)計(jì)，實(shí)施精細(xì)管理，就更有深遠(yuǎn)意義。