王雄 曹烈虎

髕骨脫位發(fā)生率為0.042%，占膝關節(jié)損傷的2%～3%，好發(fā)于年輕女性[1]。根據(jù)病程分為急性髕骨脫位和復發(fā)性髕骨脫位[2]。急性髕骨脫位是指由于各種直接暴力或間接應力損傷，髕骨初次從股骨滑車面脫出，大多發(fā)生在受傷即刻，在膝關節(jié)伸直后可自行復位[3]。復發(fā)性髕骨脫位常見于急性髕骨脫位患者保守治療或不恰當?shù)氖中g治療后，通常由1次或多次創(chuàng)傷性髕骨脫位后膝關節(jié)周圍支持帶組織愈合不良引起，多合并解剖結構異常，在膝關節(jié)屈伸時發(fā)生髕骨脫位或半脫位[4]。復發(fā)性髕骨脫位常選擇手術治療，根據(jù)損傷結構特點可選擇不同的手術方式或聯(lián)合應用多種手術方式。常見復發(fā)性髕骨脫位手術方式有外側支持帶松解術、內(nèi)側支持帶緊縮術、內(nèi)側髕股韌帶(MPFL)重建術、脛骨結節(jié)內(nèi)移術、股骨遠端旋轉截骨及去旋轉截骨術、股骨滑車成形術、髕股關節(jié)置換術等，其中關節(jié)鏡下MPFL重建術最為常用[4-5]。然而，對于何種手術方式可獲得最佳療效仍存有爭議。該文就復發(fā)性髕骨脫位常見病因、診斷、治療研究進展進行綜述。

1 常見病因

復發(fā)性髕骨脫位致病因素較多，根據(jù)損傷結構常分為軟組織結構異常和骨性結構異常2種。其中軟組織結構異常包括髕骨外側支持帶攣縮、髕骨內(nèi)側支持帶松弛、內(nèi)側髕股韌帶損傷或斷裂等。骨性結構異常包括股骨外髁發(fā)育不良、股骨滑車凹平坦、脛骨外旋、股骨前傾角增大、膝外翻畸形、高位髕骨等。

2 診斷

復發(fā)性髕骨脫位患者有髕骨脫位病史，表現(xiàn)為膝關節(jié)前方持續(xù)性疼痛、上下樓梯不穩(wěn)、打軟腿、關節(jié)內(nèi)滑膜增生、軟骨破損、髕股關節(jié)炎等。對于膝關節(jié)損傷患者，X線和CT檢查是必要的，可以明確有無髕骨脫位，而MRI檢查可進一步明確軟組織損傷情況[6-7]。

X線檢查可評估髕骨高度、Insall 指數(shù)、髕骨適合角、外側髕骨角等，對髕骨脫位有一定的診斷價值[8]。高分辨率CT軸位成像和多平面成像可避免X線檢查因成角或重疊等導致的髕骨脫位誤診和漏診[9]。CT檢查中常用TT-TG值進行復發(fā)性髕骨脫位評估，即將股骨滑車近端層面與脛骨結節(jié)近端層面進行疊加，標記股骨后髁連線作為參考線，標記股骨滑車最低點和脛骨結節(jié)中點，分別投影在參考線上，兩線之間的距離即為TT-TG值，TT-TG值>20 mm提示髕骨不穩(wěn)。但是，X線和CT檢查對于膝關節(jié)周圍軟組織、韌帶、軟骨損傷評估效果較差，可通過MRI檢查進一步明確診斷，并為治療方案選擇提供相應指導[7]。

3 治療

髕骨脫位可選擇保守治療或手術治療，但兩種治療方式適應證和預后各不相同[1,10]。保守治療適用于急性髕骨脫位患者，以物理治療為重點，包括休息、石膏固定、支具固定、適當?shù)那旃δ苠憻挼?。Dixit等[10]研究發(fā)現(xiàn)，股四頭肌伸展鍛煉可有效緩解膝關節(jié)疼痛不適癥狀，提高膝關節(jié)周圍肌肉力量，降低髕骨再脫位風險。研究發(fā)現(xiàn)，約50%的保守治療患者有再次脫位的風險[11]。對于保守治療無效或失敗者，手術治療是較好的替代方案。

手術治療的關鍵在于恢復髕股關節(jié)正常運動軌跡，維持膝關節(jié)穩(wěn)定性。對于復發(fā)性髕骨脫位患者，通過術前X線、CT、MRI檢查及臨床表現(xiàn)等，可基本明確復發(fā)性髕骨脫位致傷原因及損傷結構特點，可據(jù)此選擇可靠、合理、個性化的治療方式，從而獲得最佳治療療效。

而關節(jié)鏡技術作為一種微創(chuàng)技術，具有操作簡單、手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥小等優(yōu)點，越來越多地應用于復發(fā)性髕骨脫位治療中。采用關節(jié)鏡檢查關節(jié)內(nèi)結構，包括有無半月板損傷、髁間窩狹窄、軟骨損傷、前后交叉韌帶損傷等，可動態(tài)觀察髕股關節(jié)對合關系和髕骨屈伸運動軌跡，評估膝關節(jié)內(nèi)外側支持帶松弛及緊縮程度，調(diào)整重建韌帶股骨側止點位置及評估韌帶張力等[12-14]。

3.1 軟組織結構異常

3.1.1 外側支持帶松解術

髕骨外側支持帶攣縮常導致髕骨外移力量增加和Q角增大，通過外側縱行切口逐層切開滑膜、外側脂肪墊及攣縮的瘢痕組織，松解外側支持帶和股四頭肌肌腱于髕骨附著點，可恢復髕股關節(jié)運動軌跡。但是單純外側支持帶松解術后髕骨再脫位復發(fā)率較高，甚至可造成髕骨內(nèi)移、內(nèi)側髕股高壓、髕股關節(jié)炎等。因此，治療復發(fā)性髕骨脫位時外側支持帶松解術常聯(lián)合關節(jié)鏡使用或作為輔助術式[12-13]。

3.1.2 內(nèi)側支持帶緊縮術

內(nèi)側支持帶緊縮術常以髕骨內(nèi)側緣、髕骨上緣、髕骨下緣、內(nèi)側支持帶最內(nèi)側緣為邊界構建不規(guī)則四邊形，并在四邊形中心部位做一縱行切口，分離淺筋膜并暴露內(nèi)側支持帶，采用SMC滑動拉結法完成髕骨內(nèi)側支持帶緊縮。該術式適用于年齡小、骨發(fā)育異常較輕、Q角無明顯增大的患者，但術后髕骨脫位復發(fā)率高，臨床上常與關節(jié)鏡聯(lián)合應用。Nha等[12]在關節(jié)鏡下行外側支持帶松解和內(nèi)側支持帶緊縮術治療復發(fā)性髕骨脫位，術后臨床療效和影像學指標較術前明顯改善。Nam等[14]報道，小切口內(nèi)側支持帶緊縮術聯(lián)合關節(jié)鏡下外側支持帶松解術治療復發(fā)性髕骨脫位療效滿意，髕骨再脫位率低。Chen等[13]采用關節(jié)鏡下外側支持帶松解、內(nèi)側支持帶緊縮、半髕腱止點移位術治療77例復發(fā)性髕骨脫位，術后隨訪顯示Q角及TT-TG值較術前明顯改善，膝關節(jié)運動恢復正常，Lysholm膝關節(jié)評分92.3分，國際膝關節(jié)文獻委員會膝關節(jié)評估表(IKDC)評分94.3分。

3.1.3 MPFL重建術

復發(fā)性髕骨脫位患者常伴有MPFL損傷[1]。MPFL是位于髕骨內(nèi)側緣與腓腸肌內(nèi)側頭之間的軟組織結構,起于股骨內(nèi)側髁，呈沙漏狀排列，邊界不清，并呈扇形分布止于髕骨內(nèi)側緣，在伸膝至屈膝30°范圍內(nèi)是限制髕骨外移的主要結構，可提供50%～60%的內(nèi)向約束力[15-17]。Nomura等[18]觀察切斷MPFL后髕骨位移情況，發(fā)現(xiàn)MPFL在維持髕骨穩(wěn)定性和抵抗髕骨外移方面起著關鍵作用。王嘯等[19]在關節(jié)鏡輔助下取自體腓骨長肌腱經(jīng)髕骨單隧道重建MPFL聯(lián)合半脛骨結節(jié)內(nèi)移術治療復發(fā)性髕骨脫位，術后Kujala評分、Lysholm膝關節(jié)評分明顯改善，無再次脫位，優(yōu)良率95.8%，因此認為該技術是一種創(chuàng)傷小、療效可靠的治療方式。Hinterwimmer等[20]采用雙束韌帶重建MPFL治療復發(fā)性髕骨脫位，術后膝關節(jié)功能優(yōu)良率95%，但有少部分患者術后出現(xiàn)膝關節(jié)不穩(wěn)、再次脫位，甚至需要翻修等，可能與手術適應證、重建韌帶來源和數(shù)量、重建韌帶股骨固定點選擇欠佳有關。

MPFL重建術適用于2次以上髕骨脫位患者，且需在麻醉狀態(tài)下檢查髕骨穩(wěn)定性，對于麻醉狀態(tài)下不存在髕骨脫位的患者不能行MPFL重建術[21]。重建韌帶來源有人工韌帶、自體半腱肌肌腱、股薄肌肌腱或髕韌帶、同種異體韌帶、腘繩肌肌腱等，術后均可獲得滿意的效果[22]。目前對于重建MPFL選擇單束和雙束也存有爭議。Wang等[23]對比雙束與單束重建韌帶治療復發(fā)性髕骨脫位的療效，發(fā)現(xiàn)雙束重建患者術后Kujala評分較高，術后脫位復發(fā)率較低。這可能與雙束重建韌帶覆蓋范圍廣、強度高有關，且雙束重建韌帶在髕骨內(nèi)側形成一扇形結構，可有效分散內(nèi)側張力。此外，有研究發(fā)現(xiàn)雙束重建比單束重建力學強度更大，但遠期隨訪發(fā)現(xiàn)兩組效果并無明顯差異[24]。雙束重建也存在一定的缺陷，如使用錨釘將重建韌帶固定在髕骨內(nèi)側可能會導致術后疼痛及屈伸功能受限。而髕骨雙隧道固定韌帶時，髕骨骨性結構破壞會增加術后髕骨骨折的風險，甚至肌腱與隧道之間摩擦或固定縫線松動可引起髕骨不穩(wěn)等[25]。此外，MPFL在股骨側止點位置對于保證髕骨運動軌跡也非常重要。股骨側止點非解剖重建會導致膝關節(jié)屈曲過程中髕股關節(jié)面之間的接觸應力變大，止點與重建韌帶間的摩擦會加速韌帶損耗，進而導致手術失敗[26]。止點位置選擇通常通過透視定位或觸摸解剖標志點定位，但由于投射角度及體位變化，透視標準片獲得較困難，因此通過透視聯(lián)合觸摸解剖標志點可提高股骨側止點定位的準確性[27-28]。

3.2 骨性結構異常

3.2.1 脛骨結節(jié)內(nèi)移術

膝關節(jié)屈曲30°以內(nèi)主要靠MPFL的拉力防止髕骨向外側移位，當屈曲角度大于30°時，主要依靠股骨滑車骨性結構阻擋。因此，對于單純MPFL損傷者行重建或修補手術效果較好，但對于伴有骨性結構異常者，單純MPFL重建效果欠佳。對于下肢伸膝力線不佳、Q角增大、TT-TG值增大的復發(fā)性髕骨脫位患者，脛骨結節(jié)內(nèi)移術是非常好的選擇。脛骨結節(jié)內(nèi)移術需要游離出髕韌帶止點以上的組織結構，在止點處脛骨結節(jié)部鑿出1.5 cm2的帶蒂骨塊。伸直膝關節(jié)后確保股四頭肌肌腱、髕骨、髕韌帶位于股骨于脛骨中心軸線上，直視下確定髕韌帶新止點位置。一般內(nèi)移1～1.5 cm，確定范圍后鑿出對應大小骨槽，可吸收螺釘固定，屈伸膝關節(jié)以判斷髕骨有無脫位及股四頭肌張力情況。手術關鍵在于髕韌帶新止點的確定，術中需注意髕骨應始終位于股骨髁間溝內(nèi)，避免脛骨結節(jié)下移引起股四頭肌張力過高而導致膝關節(jié)屈伸功能障礙。對于嚴重復發(fā)性髕骨脫位患者，行關節(jié)鏡下外側支持帶松解、MPFL重建聯(lián)合脛骨結節(jié)內(nèi)移術，可有效改善預后，降低術后再脫位風險[9,29]。

3.2.2 股骨遠端旋轉截骨及去旋轉截骨術

對于伴有髕股軌跡不良、股骨前傾角增大的復發(fā)性髕骨脫位患者，常規(guī)手術治療效果往往不令人滿意。股骨前傾角增大容易引起髕骨外向偏移、髕股軌跡偏移等，造成髕股不穩(wěn)和膝關節(jié)疼痛，股骨遠端旋轉截骨可糾正股骨前傾角，恢復髕股關節(jié)運動軌跡和膝關節(jié)穩(wěn)定性[20,30-31]。張志軍等[32]對比股骨遠端旋轉截骨術與外側支持帶松解、MPFL重建和脛骨結節(jié)移位三聯(lián)術式治療伴嚴重髕骨軌跡不良的復發(fā)性髕骨脫位患者，結果顯示前者的臨床療效、功能評分、髕骨穩(wěn)定性等優(yōu)于后者。李遠等[33]采用股骨遠端去旋轉截骨聯(lián)合MPFL重建術治療前傾角過大(≥30°)的復發(fā)性髕骨脫位，不僅可解決軟組組問題，而且可矯正骨性畸形，消除股骨旋轉畸形的扭轉力矩，降低髕骨再脫位的風險。Frings等[34]對股骨扭轉畸形、前傾角過大的復發(fā)性髕骨脫位患者采用股骨遠端去旋轉截骨聯(lián)合MPFL重建術，術后患者膝關節(jié)功能疼痛明顯減輕，膝關節(jié)活動范圍顯著增加。

3.2.3 股骨滑車成形術

股骨滑車成形術適用于保守治療失敗及股骨下段滑車扁平、股骨外髁較低或滑車先天性發(fā)育不良者。Utting等[35]通過髕骨外側緣切口松解外側支持帶，評估髕股關節(jié)和髕骨解剖形態(tài)后，磨鉆打磨出淺、寬且可容髕骨自由滑動的滑車結構，術后隨訪顯示92.6%的復發(fā)性髕骨脫位患者獲得滿意的效果。而Camatnias等[36]采用膝關節(jié)外側入路暴露滑車后，剝離出合適厚度的軟骨層，在軟骨下骨鑿出三角形骨塊后打磨光滑形成新的滑車溝，剝離的軟骨層則用薇喬線固定于滑車上，術后復發(fā)性髕骨脫位患者影像學指標和臨床預后療效較術前明顯改善。MPFL重建與股骨滑車成形術聯(lián)合使用可有效修復因骨性結構異常引起的軟組織結構破壞，恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性，降低髕骨再脫位風險。

3.2.4 髕股關節(jié)置換術

伴有嚴重髕股關節(jié)炎的復發(fā)性髕骨脫位患者髕股關節(jié)軟骨磨損嚴重，常導致膝關節(jié)周圍持續(xù)的疼痛。常規(guī)手術難以有效緩解疼痛，髕股關節(jié)置換聯(lián)合MPFL重建術可降低髕骨再脫位風險，緩解膝關節(jié)疼痛[37]。

4 術后并發(fā)癥

復發(fā)性髕骨脫位患者常見術后并發(fā)癥包括膝關節(jié)不穩(wěn)、屈曲活動受限、重建MPFL失敗、髕骨骨折、髕骨再脫位等[6,25]。其中膝關節(jié)不穩(wěn)、屈曲活動受限常見于重建MPFL張力過大或張力不足。重建MPFL失敗則與手術適應證、韌帶來源、股骨側止點位置等有關。髕骨骨折常與髕骨上鉆孔建立隧道導致髕骨強度破壞相關。術后髕骨再脫位是最嚴重的并發(fā)癥，會極大地增加患者恐懼心理，其與不恰當?shù)氖中g方式及未被糾正的復發(fā)性髕骨脫位風險因素如TT-TG值增大、股骨滑車發(fā)育不良、髕骨軌跡不良等有關。為減少術后并發(fā)癥和有效改善療效，術前需仔細評估并明確髕骨脫位原因，據(jù)此選擇個性化治療方式[38]。

5 結語

復發(fā)性髕骨脫位常選擇手術治療，充分的術前評估和影像學檢查有助于明確髕骨脫位的致傷因素，從而制訂可靠、合理、個性化手術治療方案，進而消除髕股不穩(wěn)因素，恢復髕股關節(jié)運動軌跡和膝關節(jié)穩(wěn)定性。