劉明沖 孔凡宇 孫貴新

股骨轉子間骨折是髖部骨折的一種常見類型，它是指發(fā)生于股骨頸基底部至小轉子水平以上部位的骨折。隨著年齡增長和骨密度降低，不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折愈加常見，發(fā)病率甚至已超過50%～60%[1]。

目前有多種關于股骨轉子間骨折分型方法，大多是根據(jù)骨折是否穩(wěn)定分型[2]。1949年，Evans首先提出股骨轉子間骨折分型方法，主要依據(jù)為骨折及復位后內側骨質是否能夠附著，其中Ⅰa型和Ⅰb型為穩(wěn)定型，而Ⅰc型、Ⅰd型及Ⅱ型均為不穩(wěn)定型[3]。此后，Evans分型經(jīng)Jensen改良成為現(xiàn)在臨床上廣泛使用的Jensen-Evans分型，其中發(fā)生兩部分骨折的Ⅰa型和Ⅰb型均為穩(wěn)定型，而發(fā)生三部分骨折的Ⅱa型和Ⅱb型及發(fā)生四部分骨折的Ⅲ型均為不穩(wěn)定型。該分型更加側重于大小轉子及各部分的骨折程度，預測能力更強[4]。美國創(chuàng)傷骨科學會(OTA)所制定的OA分型是另一種廣泛用于臨床的股骨轉子間骨折分型方法，A2.2亞型及以上的AO/OTA骨折類型均為不穩(wěn)定型骨折，該分型側重于骨折線的數(shù)量及方向，可作為治療指南[5]。在結合臨床特征的基礎上，上述各種分型方法均可為鑒別股骨轉子間骨折是否穩(wěn)定以及確定后續(xù)的臨床治療方案提供指導[6]。

不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折導致的壓瘡、肺炎等并發(fā)癥均可危及患者生命[1]，而治療方案可能極大地影響患者預后及生活質量，故選擇合適的治療方案至關重要。目前，除患者無法耐受手術外，不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折多采用手術治療。也有學者對1 015例在12 h內接受手術治療的患者和985例在12～24 h內接受手術治療的患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在12 h內接受手術治療的患者30 d生存率更高[7]。不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的手術方法包括以動力髖螺釘(DHS)和鎖定加壓鋼板(LCP)等為代表的髓外固定和以Gamma釘和股骨近端髓內釘(PFN)等為代表的髓內固定。對于部分內固定失敗及嚴重骨質疏松的患者，髖關節(jié)置換術也是較好的選擇。近年來，國內外開展了大量關于不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折治療的臨床實踐，其目的在于盡可能的恢復患者運動能力，從而提高生活質量。

1 髓外固定

1.1 DHS固定

作為經(jīng)典的股骨骨折治療方式，DHS固定產生于1951年，至今仍是理想的治療股骨轉子間骨折的髓外固定方式。DHS固定的特點是以粗大的髖螺釘為基礎，通過髖螺釘與鋼板交界處的滑動點同時實現(xiàn)靜力性和動力性雙重加壓。通常認為，DHS固定對股骨轉子間骨折有較好的療效，但其應用于不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折時卻有許多導致治療失敗的并發(fā)癥報道[8]。Lakho等[9]通過術后3個月時的疼痛、功能及影像學指標對106例接受DHS固定的不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折患者預后進行分析，發(fā)現(xiàn)總體有81.1%的患者獲得了滿意的治療效果。

Zhang等[10]為避免DHS固定可能引起的并發(fā)癥，采用一種新型的限制性動力髖螺釘(LDHS)技術治療不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折。這種新型螺釘由普通的DHS、外側鋼板、固定螺釘及鎖定螺母4部分組成。LDHS既保留了DHS的滑動腔，可以保持動壓力，從而便于骨愈合，又有對DHS的相應改進，可以有效地限制主螺釘?shù)耐饣瑒?，從而減少DHS的并發(fā)癥，它的各個生物力學指標均優(yōu)于DHS。Fu等[11]為提升DHS對不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的治療效果并減少其術后并發(fā)癥，采用DHS聯(lián)合角度轉子穩(wěn)定鋼板治療不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，取得良好療效，其療效與股骨近端防旋髓內釘(PFNA)相當。

應用DHS治療不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折時應注意患者骨折具體狀況，防止骨折畸形愈合和不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。伴有股骨大轉子外側壁不完整或后內側股骨距粉碎的股骨轉子間骨折患者DHS固定治療失敗率和術后髖內翻、肢體短縮畸形發(fā)生率均顯著提升，應引起足夠重視[12]。

1.2 LCP固定

LCP固定是近年來在傳統(tǒng)動力加壓接骨板和鎖定內固定器的基礎上研發(fā)出來的用于治療四肢骨折的新型內固定方法。LCP固定采用標準的接骨板和螺絲釘技術，并結合內固定支架原則，對骨折區(qū)域進行穩(wěn)定的橋接固定。傳統(tǒng)接骨板技術依賴骨與鋼板之間的摩擦，并要求絕對的穩(wěn)定性和接骨板的精確塑型，因此只有在接骨板與骨面緊密接觸的情況下才能起作用，上述特點可能導致骨折無法復位并影響骨血供。LCP則可在適當?shù)姆秶鷥戎厮埽炔粫乐仄茐尼斂茁菁y，又不會影響鎖定螺釘與鋼板之間的鎖緊強度，因此可將鎖定鋼板、螺釘和骨折片段完整、穩(wěn)定地結合在一起，從而避免螺釘松動和骨板斷裂。LCP可以結合內固定支架的優(yōu)點，根據(jù)不同的骨折類型選擇不同組合的螺釘固定，并采用微創(chuàng)方法防止骨折端軟組織和骨膜破壞，維護血供，促進骨折愈合，且LCP不需要預先塑型接骨板，具有較高的穩(wěn)定性[13]。

雖然LCP可能縮短骨折患者的愈合時間，并取得較高的愈合率，但由于其抵抗扭轉及側方應力的作用差，故LCP用于不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折常會引發(fā)髖內翻和內固定失敗等并發(fā)癥。Fan等[13]對37例采用LCP治療的伴有近端股骨畸形的股骨轉子間骨折患者進行回顧性研究，根據(jù)AO/OTA分型，其中31例為不穩(wěn)定型，6例為穩(wěn)定型。他們發(fā)現(xiàn)，LCP固定對于股骨轉子間骨折的患者是一種簡便且合適的治療選擇。Shah等[14]對20例采用LCP治療的不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折患者術后愈合情況進行隨訪和分析，發(fā)現(xiàn)術后Harris髖關節(jié)評分10例優(yōu)良，3例較好，3例尚可，4例差，其中9例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括淺表組織感染、深組織感染、骨折不愈合或畸形愈合、髖內翻畸形、髖外翻畸形。由此可見，LCP固定僅可作為不穩(wěn)定型轉子間骨折常規(guī)療法無法使用時的一種替代療法，而非首選方法。

采用LCP固定治療不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折常會產生較大的單側應力，極易造成植入物松動和斷裂，導致畸形，且術后Harris髖關節(jié)評分仍處于不良水平，故不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折不應首選LCP治療[15]。

2 髓內固定

2.1 Gamma釘固定

Gamma釘是一種經(jīng)典的用于股骨轉子間骨折的髓內固定方式，它由1個形成中央固定的主釘、1個拉力螺釘以及結合遠端固定螺釘3部分組成，兼具滑動髖螺釘和髓內釘系統(tǒng)的特點。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，Gamma釘技術不斷成熟，目前已經(jīng)發(fā)展至第三代，具有術中出血少、手術切口小、對周圍血管和組織損傷小、愈合快等特點。Gamma釘技術由于主釘位于髓內，且滑動加壓髖螺釘位于內側可增加力學強度，因而用于不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折治療時符合生物力學固定原則[16]。Ceynowa等[17]對Gamma釘進行生物力學研究，發(fā)現(xiàn)Gamma釘在維持股骨轉子間骨折旋轉穩(wěn)定方面效果顯著，但仍有髓內螺釘脫位的風險。

隨著一些新技術的出現(xiàn)，Gamma釘?shù)囊恍┤秉c也逐步顯現(xiàn)出來。很多學者都發(fā)現(xiàn)，在骨質疏松和過早置入螺釘?shù)牟±欣β葆敻菀酌撀?。術中復位不當可導致螺釘放置不當，并造成固定失敗。因此，學者們認為骨折延遲愈合和應力疲勞增加是螺釘固定失效的最常見原因，可引發(fā)極其嚴重的并發(fā)癥[18]。

2.2 PFNA固定

PFNA是在PFN基礎上改良得到的。盡管PFN具有良好的臨床療效，但可能引發(fā)內側塌陷、Z字效應、反方Z字效應、移植物突出和切除等并發(fā)癥[19]。PFNA的優(yōu)勢在于其螺旋刀片設計獨特，這種刀片可以減少滑動距離，使固定端更加穩(wěn)定，并可增強其抗旋轉和抗內翻的能力，插入時也可以保存股骨頭存量，增加與股骨頭松質骨的接觸面積，從而增加對旋轉應力和內翻塌陷的抵抗。同時，PFNA也保留了PFN獨特的生物力學特點?；谏鲜鰞?yōu)勢，PFNA固定植入物相關并發(fā)癥顯著減少[20]。

Li等[21]將80例股骨轉子間骨折患者分為兩組并分別采用DHS和PFNA治療，發(fā)現(xiàn)PFNA具有術中損傷小、手術時間短、術中出血少、術后骨折愈合快等優(yōu)勢，并且能夠有效提高骨密度，有利于關節(jié)恢復和減少并發(fā)癥發(fā)生。Mallya等[22]對37例采用PFNA固定的不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折患者進行功能學和影像學評估，發(fā)現(xiàn)患者術后功能及影像學指標均良好，Harris髖關節(jié)評分平均為74.55分，僅4例出現(xiàn)并發(fā)癥，故認為PFNA固定是一種較好的治療不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的方式。Wang等[23]對57例接受PFNA固定和57例接受DHS固定的股骨轉子間骨折患者進行術后化學指標分析，發(fā)現(xiàn)與DHS組相比，PFNA組C反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α、肌鈣蛋白T(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(Myo)和腦鈉肽(BNP)等水平顯著降低，PFNA固定更有助于減少心功能及心肌損傷。

PFNA固定能有效恢復和改善不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的功能，其對股骨頸損傷少，并具有良好的抗松動、抗旋轉能力，是一種效果理想的治療不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的方法，尤其適用于高齡患者。

2.3 InterTAN固定

InterTAN是新型的第四代髓內釘，其特點在于雙釘系統(tǒng)，即拉力螺釘和加壓螺釘相互交鎖，因而可以耐受線性壓縮，并為股骨頭旋轉提供額外的阻力，以防止Z字效應出現(xiàn)。與PFNA和Gamma釘相比，InterTAN能夠提供更高的生物力學穩(wěn)定性[24]。

郝連升等[25]通過CT掃描股骨及植入物并采用3D重建技術重建Jensen-Evans分型Ⅳ型模型，通過該模型測試InterTAN的生物力學效果，發(fā)現(xiàn)InterTAN固定不易造成應力性骨折，可為需要較多活動的患者提供較高的穩(wěn)定性，具有明顯的生物力學優(yōu)勢。Luo等[26]設計24個模擬穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的人工股骨模型并對其施行InterTAN固定，扭轉實驗和軸向壓力破壞實驗均證實InterTAN可以滿足早期負重，并能提供足夠的軸向抗壓力和抗旋轉能力。Nherera等[27]通過meta分析發(fā)現(xiàn)，與單螺釘頭髓內釘固定相比，雙螺釘頭髓內釘?shù)腎nterTAN固定臨床療效更好，其并發(fā)癥更少，翻修率和術后疼痛發(fā)生率也明顯更低，但兩者骨折不愈合和Harris髖關節(jié)評分并無顯著差異。也有學者發(fā)現(xiàn)，InterTAN固定可以顯著縮短手術時間，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、髖關節(jié)功能恢復快等優(yōu)勢，它的臨床治療效果明顯優(yōu)于其他髓內固定方式，具有臨床應用價值[28-29]。InterTAN固定治療股骨轉子間骨折成功的要點在于要先達到解剖復位，并確定精確的進針位置。錯誤的進針方向會導致皮質磨削缺損、內固定不穩(wěn)，甚至會造成醫(yī)源性骨折，同時容易造成手術失敗或內翻畸形等術后并發(fā)癥[30]。

3 髖關節(jié)置換術

在伴有嚴重骨質疏松、嚴重粉碎性骨折或全身情況較差無法耐受長期臥床的情況下，采用髖關節(jié)置換術可以促進高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折患者恢復。髖關節(jié)置換術不但可以促進患者早期下床活動，降低墜積性肺炎、壓瘡等臥床相關并發(fā)癥發(fā)生率，而且可以增強患者重回正常生活的信心，并避免內固定失敗、松動等內固定相關并發(fā)癥。髖關節(jié)置換術也常作為一些內固定失敗的股骨轉子間骨折患者的挽救手術方式之一，因為內固定失敗常導致骨折周圍解剖狀況改變，如關節(jié)畸形、骨質缺損、內翻應力過強，上述情況均會加大再手術的難度[31]。髖關節(jié)置換術雖然有術中出血多、切口較大、創(chuàng)傷大等缺點，但也有功能恢復快、Harris髖關節(jié)評分顯著升高、疼痛輕、術后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[32]。

髖關節(jié)置換術通常有4種,即骨水泥全髖關節(jié)置換術、非骨水泥全髖關節(jié)置換術、混合全髖關節(jié)置換術和半髖關節(jié)置換術。Dix等[33]研究認為，這4種術式治療內固定失敗的不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折患者的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。Lee等[34]采用假體帶有微弧氧化涂層的半關節(jié)置換術治療243例不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折患者，發(fā)現(xiàn)術后活動時間早，術后并發(fā)癥發(fā)生率也顯著降低。Chen等[35]為比較髖關節(jié)置換術與PFNA固定治療老年性股骨轉子間骨折的效果，對9篇文獻進行meta分析，發(fā)現(xiàn)在控制好術中損傷和出血的情況下，髖關節(jié)置換術對患者的益處較PFNA固定更明顯。目前認為，髖關節(jié)置換術不但可以作為內固定失敗的補救方式，而且可以作為內固定成功率評估較低患者的首要治療手段。

4 結語

不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折是一種常見于老年患者的骨折類型，不合適的治療方法可能導致患者長時間臥床，并引發(fā)嚴重的并發(fā)癥，所以現(xiàn)在手術治療已成為治療不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的首要治療方式。常見的內固定方式包括DHS和LCP的髓外固定方式和Gamma釘、PFNA及InterTAN的髓內固定方式。

除上述各種內固定和髖關節(jié)置換方式外，也有很多新型螺釘出現(xiàn)。作為一種髓內固定方式，一體式雙螺釘固定(ITN)比傳統(tǒng)的Gamma釘和防旋轉刀片效果更好。雖然該螺釘還處于生物力學研究階段，但很多有限元分析和力學建模分析結果均顯示，ITN的穩(wěn)定性和抗旋轉性更好，能給予患者更多的臨床獲益[36-37]。

也有學者對髓內釘中內芯鎖定螺釘斷裂的原因進行了分析，股骨轉子改良髓內釘(TFNa)內芯鎖定螺釘在植入過程中會發(fā)生潛在斷裂，可導致難以控制的塌陷、股骨近端過早過度縮短以及螺旋刀片/拉力螺釘?shù)男D不穩(wěn)定。術者在近端瞄準目標連接后檢查近端螺釘孔可防止TFNa固定中類似故障發(fā)生，以確保內芯鎖定螺釘沒有過早置入[38]。

作為一種髓外固定方式，DHS常用于穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，但用于不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折卻會引發(fā)諸多問題。由于DHS固定于股骨外側皮質骨，臂長且彎曲距離大，如果內側皮質骨存在缺陷，容易造成應力集中，導致內側皮質受壓、切釘、螺釘松動，甚至鋼板斷裂等并發(fā)癥出現(xiàn)，嚴重者可因抗旋轉能力差而引起髖內翻畸形。此外，DHS創(chuàng)傷較大，故其也很少用于不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折[39]。另有學者認為，作為一種鋼板內固定方式，LCP也較適合于穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，其用于不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折則會引發(fā)致殘端旋轉和螺釘松動切斷股骨頭等很多并發(fā)癥，最終造成疲勞性骨折[13]。

多數(shù)學者認為，髓內固定，尤其是PFNA固定，能夠給患者帶來較多益處，是治療老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的首選治療方式。PFNA固定作為一種微創(chuàng)的手術方式，具有良好的生物力學效果和可靠的固定效果，既可保留Gamma釘短臂、減少運動、滑動壓縮等優(yōu)點，又可增加螺釘?shù)目剐D能力，提高骨折端抗旋轉、抗壓縮、抗張力能力，并增加骨折端的穩(wěn)定性和軸承端的均勻性，因此特別適合骨骼狀況較差的老年患者使用[40]。而新一代的InerTAN髓內釘又在PFNA的基礎上做出改良，其抗旋能力和加壓能力進一步提升，臨床上已將其用于不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，并取得良好效果，但由于其應用臨床時間較短，具體效果仍需要大樣本分析數(shù)據(jù)來證實[29]。

有學者認為，采用髓內釘進行固定會造成隱性失血。Guo等[41]的研究表明，雖然隱性失血是總失血量的重要部分，但使用髓內釘固定并不會造成更多的隱性失血。也有學者發(fā)現(xiàn)，采用髓內釘聯(lián)合重建鋼板治療會給不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折患者帶來更多益處，如縮短愈合時間、減少并發(fā)癥發(fā)生率和內固定失敗率[42]。

對身體情況很差、嚴重骨質疏松或粉碎性骨折患者，一些學者主張首選髖關節(jié)置換術治療，并認為髖關節(jié)置換術可能是最佳選擇[43]。Ju等[44]研究表明，與髓內釘固定相比，髖關節(jié)置換術可明顯縮短固定時間，但研究結果存在明顯異質性，可能是由不同植入物的硬度以及骨水泥與非骨水泥關節(jié)置換術之間存在差異造成的。在一定條件下，髖關節(jié)置換術能給患者帶來更多的收益，可促進患者更快下床活動，防止并發(fā)癥出現(xiàn)[45]。

在開展臨床治療時，外科醫(yī)生應充分掌握各種術式的優(yōu)點和缺點，并根據(jù)患者的具體狀況合理選擇使患者獲益最多的手術方式，以促進患者術后功能恢復和減少并發(fā)癥發(fā)生。