張向南 耿凱龍 巨積輝 侯瑞興

股骨頸骨折約占全身骨折的3.58%，髖部骨折的48%～54%[1]。近年來青壯年股骨頸骨折發(fā)生率有上升趨勢，且男性多于女性[2-3]。青壯年股骨頸骨折多由高能量暴力所致，股骨頭血供破壞嚴重，骨不連和股骨頭壞死是青壯年股骨頸骨折術后主要并發(fā)癥[4]。降低股骨頸骨折術后并發(fā)癥已成為髖關節(jié)疾病研究領域的熱點之一，目前主要通過吻合斷裂的支持帶動脈、帶血管蒂游離骨瓣或肌骨瓣移植及應用富血小板血漿等直接或間接血供恢復方式預防股骨頸骨折后的股骨頭壞死[5]。骨折后股骨頭血供存留情況決定了治療方案選擇及預后判斷，及時有效地檢測股骨頸骨折患者術前、術中及術后的血供，并早期給予干預，將有助于降低或避免股骨頭壞死的發(fā)生。因此，明確股骨頸骨折后股骨頭血供情況很有必要。本文在描述股骨頭血供及其損傷因素的基礎上對選擇性血管造影技術(DSA)、磁共振成像(MRI)、單光子發(fā)射計算機斷層成像(SPECT)/CT檢查3種臨床常用評估股骨頭血供的方法進行綜述。

1 DSA檢查

DSA是一種微創(chuàng)檢查方法，它可以直觀顯示血管損傷程度，評估組織器官血流狀態(tài)，指導臨床治療[6]。目前，DSA廣泛應用于血管檢查、穿支定位及血管損傷程度判斷等[7-8]。1977年，血管造影技術開始應用于評估股骨頭血供，因其精準、高效、便捷，目前臨床應用較為廣泛。DSA檢查評估股骨頭血供可應用于術前、術中及術后。

1.1 術前DSA檢查

股骨頸骨折術前應用DSA檢查可以評估骨折后血流狀態(tài)，基于殘存血供進行骨折分型，選擇合適的治療策略及判斷預后。DSA檢查能夠清楚地顯示股深動脈-旋股內外側動脈-支持帶動脈-骺動脈的整體結構，清楚地觀測到股骨頭內的血流分布[9]。

王毅等[10]對46例不同類型股骨頸骨折患者進行術前DSA檢查，發(fā)現(xiàn)DSA檢查能夠清楚地顯示跨越骨折線的支持帶動脈，并根據(jù)殘存的支持帶動脈提出基于DSA檢查的股骨頸骨折分型：Ⅰ型，支持帶動脈3～6條；Ⅱ型，支持帶動脈1～2條；Ⅲ型，支持帶動脈0條。依據(jù)血供分型可以指導治療及判斷預后。薛晨曦等[11]對28例股骨頸骨折患者進行術前DSA檢查發(fā)現(xiàn)，GardenⅠ～Ⅳ型股骨頸骨折患者術前健側與患側支持帶動脈總數(shù)差異較明顯，均值呈遞減趨勢，通過DSA檢查進一步明確了Garden分型與支持帶動脈損傷的關系。趙德偉等[12]建議將DSA作為對股骨頸骨折的常規(guī)檢查，并提出股骨頸骨折治療的新理念，即“DSA檢查顯示股骨頭血供良好時，應行常規(guī)的骨折內固定；顯示股骨頭血供較差時，則應行支持帶動脈吻合或使用帶血供骨瓣等方式進行血供重建”。游浩等[13]使用DSA檢查分析45例股骨頸骨折患者的殘存血管，經長期隨訪發(fā)現(xiàn)，患者的股骨頭壞死率與股骨頸骨折后殘存血管數(shù)呈負相關。

以上研究提示，術前使用高選擇性DSA檢查進行股骨頭血供的評估對制定股骨頸骨折治療方案及判斷預后具有重要的指導意義。

1.2 術中DSA檢查

術中造影技術主要用于驗證吻合血管及淋巴管的再通情況。Zhao等[14]對1例22歲男性GardenⅣ型骨折患者采用吻合斷裂的支持帶動脈來恢復股骨頭血供，支持帶動脈吻合后DSA檢查顯示斷裂的支持帶動脈已再通。同樣，游離帶血供骨瓣移植后也可使用造影技術驗證吻合血管的通暢性。

1.3 術后DSA檢查

DSA檢查是術后進行股骨頭血供隨訪研究的有效方法。Langer等[15]建議，應用DSA檢查評估股骨頸骨折患者的預后以及對帶血管骨瓣移植治療的股骨頭壞死患者進行療效隨訪。目前，DSA檢查已經成為帶血供骨瓣移植治療股骨頭壞死術后的常規(guī)評估方法。

DSA檢查的優(yōu)點：①對血管敏感度高，顯示清晰、直觀，對小血管分辨率較高；②觀察血管時具有更好的選擇性，可以減少無關組織干擾，降低分辨難度，提高精確度；③可對血管進行動態(tài)觀察以及3D和4D顯示，能更準確地判斷損傷的部位及程度[16-17]。其缺點為有創(chuàng)、有輻射，以及因造影劑不足可出現(xiàn)假陽性。

2 SPECT及SPECT/CT檢查

2.1 SPECT檢查

SPECT檢查是通過放射性核素99mTc發(fā)射γ射線而成像的核醫(yī)學CT技術[18]，被檢查者靜脈注射99mTc標記的亞甲基二膦酸鹽2～4 h后進行SPECT掃描，獲取骨的血流量等信息[19]。當骨骼局部血流量增加、成骨活躍和新骨形成時，骨內的99mTc-亞甲基二膦酸會大量聚集，在SPECT圖像上可以觀察到放射性物質的聚集[20]。反之，若骨質血流量減少、代謝減慢及骨壞死時，放射性物質則比較稀疏。因此，應用SPECT檢查可定量分析股骨頭血供情況[21-22]。

張劼等[23]對30例行股骨頭減壓聯(lián)合植骨術后發(fā)生早期股骨頭缺血性壞死的患者行SPECT檢查，認為SPECT檢查可用于評價早期股骨頭缺血性壞死的治療效果。孫永明等[24]回顧性分析420例術前行SPECT檢查的股骨頸骨折患者，發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折血供較好組實施內固定術多于血供較差組，且術后股骨頭壞死發(fā)生率較低。因此，SPECT檢查不僅有助于股骨頸骨折手術方式的選擇，還可監(jiān)測股骨頭血供，并對判斷預后有重要的臨床價值[25]。

核素骨顯像具有高敏感、高精準地反映骨骼代謝情況等優(yōu)點，因而成為早期監(jiān)測股骨頭壞死的方法之一[26]。但單純核素顯像為功能平面顯像，存在解剖結構重疊，對于較小病變的顯示較為稀疏或缺失，進而難以辨認等缺點。

2.2 SPECT/CT檢查

SPECT/CT檢查是CT與SPECT相互輔助的檢查模式，SPECT為功能成像，CT為解剖成像，兩者優(yōu)勢互補，成為檢測股骨頭血供的有效方法。檢查時首先使用CT對待檢部位進行斷層掃描，然后進行SPECT發(fā)射斷層采集，最后利用計算機融合軟件進行圖像的重建融合，獲得SPECT/CT融合圖像。

SPECT/CT檢查能顯示股骨頭壞死區(qū)域的血流及骨代謝情況，清晰顯示病灶解剖位置，為早期診斷股骨頭缺血性壞死提供豐富的功能代謝和解剖結構信息[27]。同時，SPECT/CT檢查可對某些特定區(qū)域進行精準定位，并計算該特定區(qū)域的放射性參數(shù)，通過放射性參數(shù)評估該區(qū)域的血流情況。

Park等[28]研究認為，SPECT/CT檢查對預測股骨頸骨折患者發(fā)生股骨頭壞死具有診斷價值，可作為判斷手術方法的有用指標。Fontecha等[29]應用SPECT/CT檢查評價帶血管蒂腓骨移植手術治療骨壞死后股骨頭的生存能力。他們認為，SPECT/CT檢查可用于評價骨瓣移植的效果及進行術后隨訪。高桂珠等[30]對53例臨床懷疑成人股骨頭缺血性壞死患者行X線、CT及SPECT/CT檢查，以檢查結果將股骨頭分為正常及早、中、晚期股骨頭壞死。他們發(fā)現(xiàn)，SPECT/CT檢查對早期股骨頭壞死的診斷較為敏感，陽性率明顯高于使用CT及X線檢查。Luk等[31]對22例患者的24個疼痛髖關節(jié)行SPECT和SPECT/CT檢查。他們認為，SPECT/CT檢查較單一SPECT檢查能更加準確、敏感地診斷股骨頭缺血性壞死。

SPECT/CT檢查將解剖成像與功能成像結合，具有可避免解剖結構重疊、圖像立體感強、能精準觀測某部位功能狀態(tài)等優(yōu)點[32]。臨床上可以利用SPECT/CT檢查評估股骨頭的血流情況、代謝狀態(tài)及解剖結構，有利于股骨頭壞死早發(fā)現(xiàn)、早治療。在股骨頭缺血早期病變診斷中，SPECT/CT檢查的靈敏度高于MRI檢查[33]，較MRI檢查可提前2～3周發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死的細微變化。SPECT/CT檢查作為核醫(yī)學中較新的輔助檢查方法，具有靈敏度高、安全可靠的特點，并具有較好的研究前景，值得進一步推廣。

3 MRI檢查

MRI檢查為目前使用最廣泛的早期診斷股骨頭缺血壞死的方法[34-35]，可以早期發(fā)現(xiàn)患者股骨頭壞死前的細微變化，并能清晰顯示病變范圍、微骨折、關節(jié)軟骨及骨的血供情況[36]。

MRI檢查的敏感度和特異性均較高，并可對骨質的血流狀態(tài)進行量化分析[37]。股骨頸骨折發(fā)生時，雖然股骨頭血供急劇下降或消失，但MRI檢查的檢測對象是對缺氧缺血耐受性較強的脂肪細胞所釋放的水分子，在股骨頸骨折早期，MRI檢查無法檢測到股骨頭內的細微變化。進行增強MRI檢查時，診斷股骨頸骨折后早期股骨頭血流量變化的效果可明顯改善。Lang等[38]對13例股骨頸骨折患者行MRI檢查的對比研究發(fā)現(xiàn)，增強MRI檢查對評估股骨頭血流灌注改變是有用的。與DSA檢查不同，MRI檢查是非侵入性的，不受動脈夾層、血栓形成或動靜脈瘺等潛在并發(fā)癥的影響，是一種無創(chuàng)且具有更高的空間分辨率和對比度分辨率的成像技術。

多位學者使用MRI檢查對股骨頸骨折后股骨頭血供進行評估研究[39]。Morimoto等[40]對68例無移位的股骨頸骨折患者行動態(tài)增強MRI檢查發(fā)現(xiàn)，患者的股骨頭灌注區(qū)可分為3種類型：A型，顏色與健側相同，表示灌注正常；B型，顏色較深，表示灌注減少；C型，顯示黑色，表示完全無灌注。他們進行術后隨訪發(fā)現(xiàn)，C型患者股骨頭壞死塌陷發(fā)生最多，B型次之，A型最少。因此，增強MRI檢查能精確發(fā)現(xiàn)股骨頭灌注改變，并能對股骨頸骨折患者的預后進行判斷。

MRI檢查因具有分辨率高、無輻射、安全性高等優(yōu)點，成為診斷股骨頭缺血壞死的最常用方法，但在敏感性方面稍遜于SPECT/CT檢查。股骨頸骨折患者術后長期隨訪中懷疑股骨頭壞死且MRI檢查為陰性時，可進一步行SPECT/CT檢查作對比分析。

4 其他方法

評估股骨頭血供的方法還包括激光多普勒血流監(jiān)測技術，因其有創(chuàng)、效果低、敏感性差而較少被應用。此外，處于實驗室研究階段的氫廓清技術、放射性核素微球體技術等已廣泛應用于動物模型實驗研究，但考慮其安全性、推廣性及實用性，并未在臨床研究中進一步應用。

5 結語

引起創(chuàng)傷性股骨頭壞死的主要原因為股骨頭血供下降或消失，及時明確股骨頭血供變化并采取相應治療是目前臨床研究的方向和熱點。術前進行DSA檢查可觀察股骨頭血供，根據(jù)支持帶動脈的存留制定下一步治療方案。在重建股骨頭血供方面，術中進行DSA檢查可以驗證吻合血管的通暢性及血供效果。術后進行高度敏感的SPECT/CT檢查可以早期發(fā)現(xiàn)骨折后股骨頭、骨折端或骨瓣的代謝情況，及時給予相應治療。術后取出內固定物后可以使用敏感、安全且無輻射的MRI檢查進行長期隨訪。建立一種無創(chuàng)、方便、敏感、高效的股骨頭血供檢查方法是未來研究的方向。