趙玥

（天津師范大學(xué)心理學(xué)部，天津 300387）

0 引言

1 遠程醫(yī)療在國內(nèi)的發(fā)展

習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生健康大會中強調(diào)，自改革開放以來，衛(wèi)生與健康事業(yè)在我國得到快速的成長與發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)逐步完善，公共醫(yī)療服務(wù)水平顯著提高。隨著信息技術(shù)的持續(xù)發(fā)展、人民生活水平的不斷提升，“互聯(lián)網(wǎng)”成為人們生活中必不可少的一部分。為適應(yīng)民眾對醫(yī)療資源的需求，緩解“看病難”、“看病貴”的現(xiàn)實問題，遠程醫(yī)療作為一種新興的診療模式，獲得快速的成長與發(fā)展。國家衛(wèi)健委于2019 年提出“十項重點工作”，其中“發(fā)展遠程醫(yī)療”為十項重點工作之一。

“遠程醫(yī)療”從字面意思上，可以解釋為“遠距離看病”，即通過網(wǎng)絡(luò)通信等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，面向諸如山區(qū)、海島、艦船等醫(yī)療資源匱乏的邊遠地區(qū)，從而實現(xiàn)對遠端患者的遠距離診治，提高診療水平，降低就醫(yī)費用，滿足民眾的基本需求[1]。我國的遠程醫(yī)療開始于1986 年，海上船員急癥緊需救援，廣州遠洋航海公司醫(yī)院為其開展遠程會診，截至目前，遠程醫(yī)療已經(jīng)發(fā)展了30 余年[2]。隨著2020 年新冠病毒（COVID-19）大流行的到來，遠程醫(yī)療的實用性、便捷性和提供安全、快速和高質(zhì)量護理的能力變得更加明顯，新冠疫情的出現(xiàn)為遠程醫(yī)療在國內(nèi)的發(fā)展提供時機[3]。

遠程醫(yī)療系統(tǒng)開展范圍廣泛，包括遠程會診、遠程手術(shù)、遠程監(jiān)護等，在發(fā)展較好的東部地區(qū)，利用現(xiàn)有資金，已搭建區(qū)域遠程醫(yī)療診療系統(tǒng)；在發(fā)展稍落后的中西部省區(qū)，也已建立遠程醫(yī)療平臺[4]。毋庸置疑，遠程醫(yī)療系統(tǒng)為邊遠地區(qū)居民就醫(yī)提供極大便利。

目前，我國通信基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)基本全國覆蓋，4G 網(wǎng)絡(luò)覆蓋率達到了95%以上，5G 網(wǎng)絡(luò)也正式開始商用，軟件服務(wù)、云計算和大數(shù)據(jù)等產(chǎn)業(yè)均在快速發(fā)展之中，種種良好因素有助于遠程醫(yī)療在國內(nèi)的發(fā)展?；颊咄ㄟ^多種渠道了解到遠程醫(yī)療，對遠程醫(yī)療持認可態(tài)度，選擇遠程醫(yī)療診治，遠程醫(yī)療在國內(nèi)的發(fā)展前景良好。

2 遠程醫(yī)療使用意愿研究現(xiàn)狀

2.1 理論基礎(chǔ)

20 世紀80 年代，各行業(yè)對各種信息系統(tǒng)更為重視，投入更多資金。然而，實踐中大多數(shù)系統(tǒng)使用者的主觀感受是未知的，與系統(tǒng)的關(guān)系也未知，因此出現(xiàn)了系統(tǒng)使用率低的問題。在這種背景下，Davis 教授提出了技術(shù)接受模型(TAM)[5]。新技術(shù)的研究被各個領(lǐng)域的研究者關(guān)注，處于至關(guān)重要的位置，醫(yī)療健康領(lǐng)域內(nèi)的遠程醫(yī)療也不例外。

感知有用性和感知易用性是技術(shù)接受模型(TAM)中的兩個關(guān)鍵因素，對于遠程醫(yī)療系統(tǒng)而言，感知有用性代表患者認為遠程醫(yī)療有助于疾病診治，感知易用性代表患者認為使用遠程醫(yī)療就診易于學(xué)習(xí)。一些其他變量，如年齡、文化程度等，在模型中作為系統(tǒng)外部變量直接影響感知有用性和感知易用性。國內(nèi)大部分學(xué)者基于技術(shù)接受模型(TAM)，從技術(shù)、個體、社會三個層面進行了關(guān)于遠程醫(yī)療、遠程監(jiān)護、電子健康產(chǎn)品等新技術(shù)接受度的研究，探討不同因素對患者使用意愿的影響。

2.2 影響因素

2.2.1技術(shù)層面

醫(yī)療水平是阻礙民眾使用遠程醫(yī)療的根基，嚴重影響民眾對遠程醫(yī)療的使用意愿[6]。醫(yī)療作為當(dāng)代社會的稀缺資源，通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實現(xiàn)醫(yī)療資源分配，使人們能通過互聯(lián)網(wǎng)獲得及時、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，提升遠程診療中的醫(yī)療水平，從而加倍滿足不同患者的不同需求，更加便利、快捷、及時地為患者提供醫(yī)療服務(wù)。良好的遠程醫(yī)療資源分配，使患者對遠程醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢更抱有信心（如降低醫(yī)療費用），使醫(yī)生提升提供醫(yī)療效率和診療水平，那么醫(yī)患雙方都非常愿意使用遠程醫(yī)療。

遠程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是促使民眾使用遠程醫(yī)療的催化劑。一部分研究者認為顧客參與作為衡量顧客參與某項服務(wù)程度的指標(biāo)，可以顯著預(yù)測顧客滿意度，其中有研究者認為顧客參與程度越高，越利于改善顧客對某項服務(wù)的感知服務(wù)質(zhì)量[7]。對于上述變量間的關(guān)系，面向遠程醫(yī)療系統(tǒng)而言，即患者參與可以顯著預(yù)測患者滿意度，促使患者感知到更好的遠程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)艷利通過實證研究，探討了患者參與、患者滿意度、遠程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量三者的關(guān)系[8]。在研究中，作者充分考慮到遠程醫(yī)療的特殊性以及患者在使用過程中的憂慮，患者擔(dān)心醫(yī)生的診療水平等涉及風(fēng)險的問題，因此借鑒SERUQUAL 模型進行研究[9]。結(jié)果表明，遠程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量顯著預(yù)測患者滿意度，患者更有意愿接受遠程醫(yī)療，表現(xiàn)為遠程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越高，患者滿意度越高，但患者參與未顯著調(diào)節(jié)二者的關(guān)系，這可能與遠程醫(yī)療在國內(nèi)的發(fā)展屬于起步階段，在受測民眾中遠程醫(yī)療未得到充分普及，對遠程醫(yī)療認可度有限，導(dǎo)致患者參與未發(fā)揮作用。

多媒體教學(xué)方法對理論性很強的建筑力學(xué)課程來說，是非常好的輔助教學(xué)方法。這種方法將傳統(tǒng)的理論教學(xué)，與生動的實踐教學(xué)結(jié)合了起來，能夠充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，尤其針對高職院校學(xué)生，更需要學(xué)工并舉，讓學(xué)生在課堂上也能形象的了解所學(xué)理論知識如何應(yīng)用到了實踐當(dāng)中，讓學(xué)生能夠從課程入門之初就有明確的目的，為后續(xù)實習(xí)打下堅實的基礎(chǔ)。

部分醫(yī)院管理部門對遠程醫(yī)療認可度不足，導(dǎo)致其對遠程醫(yī)療的建設(shè)不予重視[10]。醫(yī)院對遠程會診系統(tǒng)進行選擇、采購時，可能忽視遠程會診設(shè)備的性能，并且醫(yī)院內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)覆蓋狀況不佳，導(dǎo)致醫(yī)生和患者互動時，即會診過程中可能出現(xiàn)CT 等影像資料畫面不清、網(wǎng)絡(luò)傳輸速度過慢等問題，進而導(dǎo)致醫(yī)生診斷過程中出現(xiàn)錯誤，出現(xiàn)“誤診”事故，當(dāng)涉及醫(yī)療事故責(zé)任劃分問題時，也給微妙的醫(yī)患關(guān)系帶來不利影響，導(dǎo)致患者不愿意使用遠程醫(yī)療。

2.2.2個體層面

覃英華等人對廣西偏遠山區(qū)患者對遠程醫(yī)療認知及使用意愿情況進行了調(diào)查研究，研究表明年齡段、文化程度對遠程醫(yī)療使用意愿有顯著影響，具體表現(xiàn)為年輕人比老年人、文化程度高的群體比文化程度低的群體更愿意使用遠程醫(yī)療[11]。這可能是由于年齡小及文化程度高的群體對新事物有更高的興趣，使用過程中焦慮感更低，同時這類群體可以運用多種渠道了解遠程醫(yī)療相關(guān)知識，對遠程醫(yī)療的陌生感更少。

感知風(fēng)險用于測定個體的恐慌程度，其概念由哈佛大學(xué)學(xué)者Bauer 提出，提出者認為個體開始從事任何事務(wù)之前，都無法預(yù)見各種潛在的風(fēng)險，而那些與個體期望不相符合的風(fēng)險也是個體無法控制的，另外這些風(fēng)險會給個體帶來不良影響，造成某些方面的損失[12]。感知風(fēng)險這一變量被研究者們分為若干維度，且維度會隨著不同的情境，發(fā)生相應(yīng)的轉(zhuǎn)變以適應(yīng)不同情境，其中最常見的維度包括財務(wù)風(fēng)險、功能風(fēng)險、社會風(fēng)險、身體風(fēng)險、隱私風(fēng)險、時間風(fēng)險等[13]，不同的研究者也會選擇不同的維度用于領(lǐng)域內(nèi)的研究。任聰將患者對遠程醫(yī)療的感知風(fēng)險劃分為隱私風(fēng)險、功能風(fēng)險、心理風(fēng)險、時間風(fēng)險、法律顧慮，其中心理風(fēng)險對患者使用態(tài)度有顯著影響[14]。

信任是社會系統(tǒng)和個人之間的紐帶，是決定醫(yī)患關(guān)系優(yōu)良的重要因素[15]。在遠程醫(yī)療就診過程中，醫(yī)生和患者無法面對面進行交流，面對網(wǎng)上看病存在的診療風(fēng)險，患者將癥狀信息傳遞給醫(yī)生，醫(yī)生將診斷信息傳遞給患者，而醫(yī)生是否可以通過診斷，從而緩解患者的焦慮，信任在其中起了關(guān)鍵作用。任聰對其移動醫(yī)療用戶采納模型進行研究，研究發(fā)現(xiàn)感知到的遠程醫(yī)療風(fēng)險對信任有顯著影響，進而信任會顯著影響遠程醫(yī)療使用意愿，即民眾感知到遠程醫(yī)療的風(fēng)險越高，越不信任遠程醫(yī)療，更不愿意使用遠程醫(yī)療就診[14]。

患有慢性病的群體，需要經(jīng)常前往醫(yī)院就診，而遠程醫(yī)療作為一種未接觸過的新型事物，患者需要學(xué)習(xí)使用。尤其是老年慢性病群體對電子產(chǎn)品敏感度低，使用技能差，獨自使用遠程醫(yī)療存在更多的困難。自我效能用于評估個體對自己是否有能力執(zhí)行某件事[16]，可用于評估患者是否有信心學(xué)習(xí)使用遠程醫(yī)療。竇凱麗采用問卷調(diào)查的方法，對遠程醫(yī)療服務(wù)接受者進行研究，發(fā)現(xiàn)自我效能對感知易用性有顯著影響，具體表現(xiàn)為自我效能越高的患者，感知易用性越強，更愿意使用遠程醫(yī)療[17]。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員也需要運用遠程醫(yī)療系統(tǒng)為居民們提供服務(wù)，他們不但需要掌握基本的電腦使用技能，還需要指導(dǎo)居民如何使用遠程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。衛(wèi)艷利對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進行研究，研究結(jié)果表明對電腦更喜愛的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員，更有意愿使用遠程醫(yī)療系統(tǒng)，符合研究預(yù)期[8]。

2.2.3社會層面

政府是否給予足夠的資金支持遠程醫(yī)療的發(fā)展，是影響民眾使用意愿的重要因素。根據(jù)祝嫦娥等人的調(diào)研訪談可知，政府資金投入不足使醫(yī)院遠程醫(yī)療建設(shè)滯后[18]，多數(shù)地區(qū)政府并未向醫(yī)院遠程醫(yī)療建設(shè)提供專項資金，資金主要來源于醫(yī)院自籌，資金短缺使遠程醫(yī)療向前發(fā)展存在阻礙。媒體宣傳力度不足，社區(qū)未開設(shè)遠程醫(yī)療宣傳站點，民眾對遠程醫(yī)療認可度低，接受并愿意使用遠程醫(yī)療還需要一定的時間。

患者通過遠程醫(yī)療實現(xiàn)遠程預(yù)約、掛號等功能，為患者診療帶來便利的同時，與患者密切相關(guān)的診療信息被泄露，遠程醫(yī)療的弊端也日漸凸顯，這嚴重影響了患者的就醫(yī)利益，同時也使醫(yī)患關(guān)系惡化[19]。因此，完善法律法規(guī)，注重保護患者隱私尤為重要，政府及其相關(guān)部門應(yīng)加強相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)以規(guī)范遠程醫(yī)療系統(tǒng)的使用。

3 遠程醫(yī)療研究的展望與建議

綜合目前國內(nèi)對遠程醫(yī)療使用意愿的研究，發(fā)現(xiàn)目前已有的大部分研究以技術(shù)接受模型(TAM)為理論基礎(chǔ)，研究視角單一，忽略了可能影響民眾接受遠程醫(yī)療的其他影響因素。由于用戶是遠程醫(yī)療的技術(shù)使用者，也是服務(wù)接受者，建議未來研究者們以患者需求為導(dǎo)向，從“系統(tǒng)與用戶相匹配”的視角出發(fā)，進行遠程醫(yī)療使用意愿的研究，對個體社會心理層面的影響因素多加關(guān)注（如人際信任、感知風(fēng)險等）。

在研究方法的選擇上，大部分研究主要采用的研究方法為定量研究，后通過Amos 等軟件構(gòu)建模型，從而得出影響遠程醫(yī)療使用意愿的因素，使用混合方法（定量和定性相結(jié)合）探討遠程醫(yī)療使用意愿的研究較少。混合方法的使用對于揭示遠程醫(yī)療使用意愿情況更為深入，定量研究解決調(diào)查中的因果關(guān)系、普遍性或影響程度的問題，定性研究用于探索如何、為什么會出現(xiàn)這樣的狀況，可以用于評估定量結(jié)果的有效性[20]，混合方法的使用使研究更為深入。在群體的選擇上，不同的群體有不同需求，比如出行不便且患有基礎(chǔ)疾病的老年人，需定期前往醫(yī)院檢查，若使用遠程醫(yī)療可以減少患者路途的奔波，則這類群體對使用遠程醫(yī)療持有強烈的動機。筆者認為感知需求作為可能影響遠程醫(yī)療使用意愿個體層面的因素，還有待未來研究挖掘。

綜上所述，目前還缺少綜合遠程醫(yī)療使用意愿各方面影響因素的整合模型，在研究方法及研究群體的選擇上還有待創(chuàng)新。同時，建議遠程醫(yī)療相關(guān)的第三方系統(tǒng)，如遠程醫(yī)療APP 等，也要注重患者感知有用性、感知易用性等方面的建設(shè)，對于特殊群體，加強界面友好性，在遠程醫(yī)療服務(wù)種類及功能方面不斷取得進展。