孫莉紅，葛新然，馬智慧，閆世新，王惠苑

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院<大慶市人民醫(yī)院>CT 室 黑龍江 大慶 163316）

磨玻璃密度結節(jié)（ground-glass nodule，GGN）與肺腺癌直接存在著非常緊密的聯(lián)系，因此關于如何正確對待GGN 并及時地提出科學合理的診治方案，已成為醫(yī)患共同關心的焦點問題[1]。不同病理類型GGN 的術式及預后存在較大的差異[2]，如何通過分析CT 征象預判GGN 的病例類型，指導臨床制定合理隨訪與治療方案，具有重要的臨床意義。因此，本研究回顧性分析192 枚GGN與血管及胸膜位置的位置關系，旨在探討該CT 征象對預判GGN 病理類型的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年1 月—2020 年12 月大慶市人民醫(yī)院收治且行手術治療的肺GGN 患者192 例，均為單發(fā)GGN。192 例患者中男87 例，女105 例，年齡41～69 歲，平均年齡（51.08±10.72）歲；GGN 最大徑為0.5～1.0 cm，平均（0.8±0.2）cm。根據(jù)2015 年第4 版《WHO 肺、胸膜、胸腺及心臟腫瘤分類》[3]中關于肺腺癌的病理診斷標準分為不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）和浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）。

納入標準：①GGN 最大徑＜1 cm；②GGN 外緣距離胸膜≤1 cm；③病理為腺癌；④術前未采用抗腫瘤藥物治療[2]。

排除標準：①有惡性腫瘤病史者；②術前接受過抗腫瘤治療者；③CT 薄層圖像質量影響CT 征象評估者[2]。

1.2 方法

采用德國SIEMENS 公司生產的defination AS 64排螺旋CT 進行檢查，患者取仰臥位，頭先進，檢查前訓練患者深吸氣并屏住呼吸。掃描范圍為從肺尖至肺底。掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，管電流開啟CARE Dose 4D模式，F(xiàn)OV 為300 mm，重建矩陣512×512，掃描層厚5 mm，間隔5 mm，重建層厚1 mm，重建間隔1 mm；采用B 20f medium smooth和B 70f sharp 重建縱隔窗和肺窗圖像。圖像傳輸至Syngo MultiModality Workplace，采用多平面重組（multiple plana reconstruction，MPR）的后處理方法多角度觀察GGN與血管及胸膜的關系。

1.3 圖像分析

由2 名副主任醫(yī)師及以上職稱的放射科醫(yī)師采用雙盲法進行圖像分析，意見不一致時可協(xié)商達成一致。內容包括：GGN與血管的位置關系：①未見與血管相關；②血管走行在結節(jié)邊緣；③血管在結節(jié)中心穿行。GGN與胸膜的位置關系：①未見與胸膜相關；②GGN 位于胸膜邊緣但無胸膜牽拉；③GGN 有胸膜牽拉。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件處理分析數(shù)據(jù)，計量資料采用（）表示，采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料表示為率（%），行χ2檢驗。多組有序多分類資料比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗，兩兩比較采用Wilcoxon秩和檢驗，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計學意義；應用Kappa檢驗評價2 名醫(yī)師間的一致性，Kappa＞0.7 為一致性較好，0.4 ≤Kappa≤0.7 為一致性中等，Kappa＜0.40為一致性差，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 192 枚GGN 的位置分布

192 枚GGN 中右肺有117 枚，其中上、中、下葉分別為59 枚、17 枚、41 枚；左肺75 枚GGN，其中上下葉分別為41 枚和34 枚，見表1。

表1 AAH、AIS、MIA、IAC與GGN 位置分布統(tǒng)計表 單位：枚

2.2 AAH、AIS、MIA、IAC 中GGN與血管及胸膜位置關系

術后病理結果顯示，192枚GGN中AAH 36枚（18.75%）、AIS 61 枚（31.77%）、MIA 39 枚（20.21%）、IAC 56枚（29.17%）；2 名醫(yī)師的結論一致性較好（Kappa=0.782，P＜0.001），統(tǒng)計結果顯示，AAH、AIS、MIA、IAC 的GGN與血管及胸膜位置關系比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 磨玻璃密度結節(jié)與血管、胸膜關系[n（%）]

3 討論

肺癌是世界范圍內最為常見的惡性腫瘤之一，近年來，該疾病的總體發(fā)病率及病死率位居各類癌癥之首[1]。GGN 是CT 圖像上結節(jié)呈云霧狀磨玻璃密度影，病變內的支氣管、血管結構不被掩蓋，能清楚辨別，最大徑＜3 cm[4]。近些年，隨著多層螺旋CT（MSCT）設備的迅猛發(fā)展及臨床的廣泛應用，肺GGN 的發(fā)現(xiàn)率顯著升高；另外隨著人們健康意識及肺癌認識的增加，體檢人群不斷增多，體檢項目中肺CT 的比例逐年升高，已經(jīng)成為中老年人群題目的必建項目，眾多因素導致GGN 的檢出率明顯增高[1-2]。GGN 僅為一種CT 征象，并不能作為肺癌的特征性CT 征象，可以是炎性結節(jié)，局灶性纖維化、出血，也可能是癌前病變即AAH，以及肺腺癌等，GGN 長期存在，雖然生長比較緩慢，但有發(fā)展為周圍型肺癌的潛在風險，且以亞洲非吸煙女性的發(fā)病率較高，目前發(fā)病年齡呈現(xiàn)出年輕化趨勢[1，5]。因此，肺GGN 如何正確處理已成為醫(yī)患共同關心的焦點問題[1]。

國內有學者對肺GGN 的CT 特征與腫瘤良惡性相關性進行了研究[6]，但意見仍不一致，余文麗[1]對直徑＜1 cm GGN 的CT 征象和病理學特征的關聯(lián)性進行了研究，研究結果認為肺腺癌GGN 中不同病理類型（AAH、AIS、MIA、IAC）的血管集束征存在差異，但與胸膜的位置關系無顯著差異，為了進一步研究，本研究對192枚GGN（＜1 cm）的CT和病理資料進行了回顧性分析，并將GGN與血管的關系按與血管相關、血管走行在GGN邊緣及血管在GGN 中心穿行進行了深入分類，結果顯示不同病理類型GGN 之間與血管位置關系的差異具有統(tǒng)計學意義；另外本研究結果顯示，不同病理類型GGN 之間與胸膜位置關系亦存在統(tǒng)計學意義，與方瑞[7]的研究結果相符合。

綜上所述，不同病理類型GGN與血管及胸膜位置的關系存在統(tǒng)計學意義，可作為預判不同病理類型的CT征象。