張艷秋，王 成，麥筱莉

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 江蘇 南京 210008）

膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率高、惡性程度高、預(yù)后差，因此若能夠早期明確診斷對膽囊癌患者的預(yù)后具有重要意義[1-2]。本研究回顧性分析了膽囊病變的臨床特點及CT 影像學(xué)特征，旨在為臨床醫(yī)生早期鑒別診斷膽囊病變提供一定的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2010 年1 月—2018 年1 月收治的共220 例因臨床表現(xiàn)和（或）超聲、CT 檢查發(fā)現(xiàn)膽囊病變而行腹部三期動態(tài)增強CT掃描的患者，其中女性125名，男性95 名，年齡22～90 歲，平均59 歲。所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實，根據(jù)其病理結(jié)果分為良性組與惡性組兩組，其中良性組117 例，惡性組103 例。

1.2 CT 檢查

所有患者采用仰臥位Philip Brilliance 螺旋CT 掃描。掃描范圍從隔頂?shù)綈u骨聯(lián)合水平。掃描參數(shù)層厚及層間隔為5 mm，重建層厚1.25 mm，管電壓120 kVp，管電流240 mA，螺距1.375。平掃后進行動態(tài)增強掃描，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注非離子型對比劑，注射速率為3.0 mL/s，注射劑量為80 mL（濃度為350 mg/mL），隨后以相同的速率團注20 mL 0.9%氯化鈉溶液。注射35 s、70 s、180 s 后進行三期掃描。

1.3 圖像分析

由未知病理結(jié)果的2 名CT 診斷醫(yī)師讀片。讀片結(jié)果不一致時和第三名主任醫(yī)師商榷后確定。首先測量病灶最大徑，然后選擇病灶內(nèi)感興趣區(qū)（增強最明顯處并避開壞死及囊變），測量平掃及增強各期CT 值、并計算ΔCT 值（靜脈期CT 值-延遲期CT 值），每個觀察者取3 個ROI 取平均值。兩位醫(yī)生計算的平均值作為最終結(jié)果。然后觀察膽囊內(nèi)有無結(jié)石、膽囊黏膜線是否連續(xù)、膽囊周圍脂肪間隙是否清晰、膽囊周圍有無腫大淋巴結(jié)、膽囊窩周圍有無血管增粗、膽囊周圍肝臟有無一過性強化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗，以率（%）表示。計量資料采用（）表示，符合正態(tài)分布的采用t檢驗，不符合正態(tài)分布時，則用Mann-Whitney 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

納入研究的220 例患者中良性117 例，惡性103 例；良性組男性54 例、女性63 例，惡性組男性41 例、女性62 例，兩組性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），良性組平均年齡為（55.7±13.4）歲，惡性組平均年齡為（62.5±11.0）歲，惡性組患者年齡顯著大于良性組患者（P＜0.05）。見表1。

表1 患者的基本臨床特征

2.2 圖像分析

CT 圖像示惡性組病灶最大徑顯著大于良性組（P＜0.05），兩組間平掃期CT 值、動脈期CT 值、延遲期CT值和ΔCT 值有顯著差異（P＜0.05），靜脈期CT 值無顯著差異（P＞0.05），另外6 種CT 征象中，膽囊內(nèi)黏膜線連續(xù)性、膽囊周圍脂肪間隙是否存在、膽囊周圍有無腫大淋巴結(jié)、膽囊窩周圍有無血管增粗、膽囊周圍肝臟有無一過性強化，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而膽囊內(nèi)有無結(jié)石檢出情況，兩組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見圖1和表2。

圖1 膽囊癌的影像學(xué)表現(xiàn)

表2 膽囊良惡性病灶的CT 影像參數(shù)比較

3 討論

CT 三期動態(tài)增強掃描能清晰顯示出膽囊病灶的大小形態(tài)及浸潤范圍，另外三維重建能顯示腫瘤周圍血管情況、周圍淋巴結(jié)以及病變與膽囊壁關(guān)系等；因此，CT 動態(tài)增強掃描對膽囊病變的定性診斷是一種有價值的方法[3-4]。

本研究惡性組平掃及增強各期CT 值均高于良性組，且兩組間的平掃CT 值、動脈期CT 值、延遲期CT 值之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這與王忠富等人的研究基本一致[5-6]。另外，兩組病灶CT 值從平掃至延遲期逐漸升高，惡性組升高數(shù)值大于良性組，這與膽囊癌延遲增強效應(yīng)相一致，因為膽囊癌含有豐富的間質(zhì)纖維成分，造影劑從血管向纖維間質(zhì)擴散緩慢，且從纖維間質(zhì)中清除速度慢，所以延遲期衰減慢[7]。因此，可以通過測量病灶各期CT 值，用于膽囊良惡性病灶的鑒別。先前研究中[8]提出ΔCT（靜脈期CT 值-延遲期CT 值），可以作為膽囊病灶鑒別診斷的指標，但只針對腫塊型膽囊占位，本研究中納入各種類型的膽囊占位，包括腫塊型及厚壁型，得出ΔCT 值對膽囊良惡性病變的鑒別具有一定的診斷價值。

兩組病灶的其他CT 征象中，膽囊內(nèi)黏膜線完整情況以及膽囊周圍脂肪間隙是否清晰、膽囊周圍淋巴結(jié)腫大檢出情況等差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因為膽囊癌起源于膽囊上皮，惡性腫瘤細胞過度增生而破壞膽囊黏膜層，因此黏膜線的連續(xù)與否這一征象有助于膽囊病灶的鑒別診斷。膽囊癌屬于惡性腫瘤，容易浸潤膽囊周圍脂肪間隙及肝臟，或出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，與文獻[9]報道相符。文獻[10]認為，膽囊良惡性病變的發(fā)病機制之一是膽囊結(jié)石和反復(fù)發(fā)生的炎癥刺激，本研究中惡性組23 例有膽囊結(jié)石，良性組30 例有膽囊結(jié)石，均說明膽囊病變的發(fā)生與膽囊結(jié)石有一定關(guān)系。

總之，患者年齡、病灶最大徑、平掃期CT 值、動脈期CT 值、延遲期CT 值、ΔCT 值以及膽囊內(nèi)黏膜線完整情況、膽囊周圍脂肪間隙是否清晰等對膽囊良惡性病變具有一定的鑒別診斷價值，有助于臨床醫(yī)生對膽囊病變性質(zhì)的判斷，對后續(xù)手術(shù)治療提供幫助[10]。