伍 靜，李 彬（通訊作者），黃媛媛，韋獻(xiàn)彬，陳超容，劉卓華

（柳州市人民醫(yī)院超聲科 廣西 柳州 545006）

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是一種急性主動(dòng)脈綜合征，死亡率極高，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，早期診斷及治療是挽救患者生命的關(guān)鍵[1]。由于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）的無(wú)創(chuàng)性及便攜性，臨床常應(yīng)用其進(jìn)行快速診斷及鑒別診斷[2]。但多項(xiàng)研究表明，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷的準(zhǔn)確性、靈敏性及特異性均不如CT 血管造影（CT angiography，CTA），存在一定的誤診率和漏診率[3]。本研究通過(guò)回顧性我院123 例疑是主動(dòng)脈夾層患者的聲像圖特點(diǎn)，分析超聲診斷主動(dòng)脈夾層漏診誤診的因素，并應(yīng)用聯(lián)合診斷試驗(yàn)探討超聲診斷主動(dòng)脈夾層的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年12 月—2021 年2 月在我院就診疑是主動(dòng)脈夾層患者123 例，其中男性91 例，女性32 例，年齡21～97 歲，平均（53.5±14.6）歲。123 例疑似夾層患者中，96 例最終經(jīng)CTA 確診為主動(dòng)脈夾層，8 例為穿透性潰瘍，4 例為壁間血腫，3 例為主動(dòng)脈瘤，2 例主動(dòng)脈硬化，10 例為陰性患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者臨床資料完整，術(shù)前均行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和CTA檢出，檢查報(bào)告完整。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

1.2 方法

應(yīng)用Philips IE33 彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1心臟探頭，頻率選擇為1 MHz～5 M H z?；颊呷∑脚P位或左側(cè)臥位，連續(xù)掃查經(jīng)胸長(zhǎng)軸切面、五腔心切面、胸骨上窩切面及劍下切面等等，觀察主動(dòng)脈內(nèi)異常撕裂內(nèi)膜回聲，測(cè)量主動(dòng)脈內(nèi)徑，以及夾層破口、瓣膜反流或心包積液等情況[4]。詳細(xì)記錄超聲表現(xiàn)，與CTA 結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 主動(dòng)脈夾層在超聲心動(dòng)圖上的表現(xiàn)

超聲心動(dòng)圖所能觀察到的主動(dòng)脈夾層典型表現(xiàn)有：撕裂內(nèi)膜片、病變內(nèi)徑增寬、心包積液、主動(dòng)脈夾層破口以及主動(dòng)脈瓣反流等等，其中尤以撕裂內(nèi)膜片與病變內(nèi)徑增寬表現(xiàn)最為明顯，見(jiàn)圖1、圖2和表1。

圖1 一80 歲主動(dòng)脈夾層患者

圖2 一42 歲最終被診斷為壁間血腫患者

表1 主動(dòng)脈夾層超聲表現(xiàn)特征

2.2 不同超聲診斷指標(biāo)與CTA 結(jié)果比較

123 例疑似病例中，以撕裂內(nèi)膜片為診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷主動(dòng)脈夾層82 例，漏診14 例，誤診8 例；以主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬為診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷主動(dòng)脈夾層88 例，漏診8 例，誤診12 例；兩者進(jìn)行串聯(lián)試驗(yàn)診斷主動(dòng)脈夾層79 例，漏診17 例，誤診6 例；兩者進(jìn)行并聯(lián)試驗(yàn)診斷主動(dòng)脈夾層91 例，漏診5 例，誤診14 例。見(jiàn)表2。

表2 不同超聲診斷指標(biāo)與CTA 結(jié)果比較 單位：例

2.3 不同診斷指標(biāo)評(píng)估主動(dòng)脈夾層的診斷效能

不同診斷指標(biāo)對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷的陰性預(yù)測(cè)值存在差異性（P＜0.05），串聯(lián)試驗(yàn)?zāi)芴岣叱曉\斷主動(dòng)脈夾層的陰性預(yù)測(cè)值，降低誤診率，見(jiàn)表3。

表3 各診斷指標(biāo)對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷效能

3 討論

主動(dòng)脈夾層是一種死亡率極高的心血管危重癥，以胸痛為主要表現(xiàn)，亦常表現(xiàn)為各種腹痛、腰痛、頭暈頭痛等不典型表現(xiàn)，臨床診斷困難[4]。2017 年發(fā)表的《主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范專家共識(shí)》一文中提到，CTA 是診斷主動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其不可避免的放射性及存在的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，臨床常采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖進(jìn)行快速診斷與鑒別診斷[5]。多項(xiàng)研究表明，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷主動(dòng)脈夾層的準(zhǔn)確性不如C T A，存在不少的誤診和漏診，分析其原因?yàn)椋孩傩厍袄吖钦趽跫胺螝庥绊憣?dǎo)致混響偽象的形成；②心臟外側(cè)血管壁在主動(dòng)脈切面上形成重疊影像，類似撕裂內(nèi)膜回聲[6]；③壁間血腫導(dǎo)致血管壁分離，但未形成破口，在影像上易誤診為主動(dòng)脈夾層；④主動(dòng)脈弓部的異常突出的左頭臂靜脈被誤診為主動(dòng)脈夾層也較為常見(jiàn)[7]；⑤除去客觀因素外，超聲醫(yī)師的操作手法與診斷經(jīng)驗(yàn)也有一定的影響[8]。而對(duì)于真正主動(dòng)脈夾層的患者而言，由于內(nèi)膜撕裂多為螺旋式撕裂，撕裂范圍不一，也就成為了超聲漏診主動(dòng)脈夾層的主要原因。本研究中就有8 例超聲診斷疑似撕裂內(nèi)膜片的患者最終經(jīng)C T A 確診為主動(dòng)脈潰瘍或陰性診斷；2 例患者為術(shù)后夾層患者，其中一例被誤診為主動(dòng)脈瓣裂隙；4 例壁間血腫的患者被誤診為主動(dòng)脈夾層。

主動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，大部分研究認(rèn)為是自身或外界因素導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜急性損傷，血液經(jīng)撕裂口進(jìn)入內(nèi)中膜，從而形成假腔，假腔沿著主動(dòng)脈縱軸延伸至遠(yuǎn)方[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，大部分主動(dòng)脈夾層患者合并主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，發(fā)生率為91.6%，其中原因分析為是由于主動(dòng)脈血管壁撕裂變薄，血液持續(xù)進(jìn)入假腔，導(dǎo)致假腔內(nèi)壓力增高，血管壁受假腔內(nèi)壓力局部向外側(cè)擴(kuò)張導(dǎo)致[11]。另外，由于大部分的夾層患者既往存在高血壓、冠心病及主動(dòng)脈脈狹窄等基礎(chǔ)疾病，本身即存在主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬的表現(xiàn)，又因?yàn)殚L(zhǎng)期血流動(dòng)力學(xué)異常沖擊，亦可導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層的發(fā)生[12]。

本研究通過(guò)診斷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，單以撕裂內(nèi)膜片或主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬為主要診斷指標(biāo)對(duì)主動(dòng)脈夾層進(jìn)行診斷，存在較高的假陽(yáng)性率（假陽(yáng)性率分別為29.6%和45.4%），但經(jīng)過(guò)聯(lián)合試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，串聯(lián)撕裂內(nèi)膜片與主動(dòng)脈增寬這兩個(gè)診斷指標(biāo)對(duì)主動(dòng)脈夾層進(jìn)行診斷，可以顯著的降低假陽(yáng)性率（P＜0.05）。但本次研究樣本量較少，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步深化總結(jié)研究的結(jié)果。

綜上所述，撕裂內(nèi)膜片與主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬是主動(dòng)脈夾層的特征性表現(xiàn)，超聲診斷主動(dòng)脈夾層時(shí)需注意關(guān)注這兩項(xiàng)超聲表現(xiàn)。當(dāng)超聲觀察到主動(dòng)脈內(nèi)異常回聲，卻未發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈增寬或形態(tài)改變時(shí)，對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷需慎重，避免不必要的過(guò)度診斷；而當(dāng)超聲觀察到主動(dòng)脈擴(kuò)張明顯，患者伴有胸痛癥狀時(shí)，需注意尋找有無(wú)細(xì)小的撕裂內(nèi)膜片，避免漏診延誤治療。