杜立強(qiáng)， 趙媛媛， 尹長(zhǎng)恒， 亢宏山， 王金榮， 崔朝勃

衡水市人民醫(yī)院1.胃腸外科；2.重癥醫(yī)學(xué)科，河北 衡水 053000

膿毒癥是由感染誘發(fā)宿主反應(yīng)失調(diào)而引起的一系列生理改變。膿毒癥患者即使在最初損傷后存活下來(lái)，但仍有相當(dāng)數(shù)量患者會(huì)在重癥監(jiān)護(hù)室治療較長(zhǎng)時(shí)間。在此期間，患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)的蛋白質(zhì)分解代謝伴隨肌肉質(zhì)量喪失、持續(xù)的器官功能衰竭、神經(jīng)肌肉衰弱、反復(fù)感染伴認(rèn)知能力下降，從而導(dǎo)致患者預(yù)后較差[1]。膿毒癥會(huì)導(dǎo)致線粒體功能受損從而限制代謝能力，同時(shí)，膿毒癥誘發(fā)的組織低灌注會(huì)導(dǎo)致急性胃腸功能障礙，極易出現(xiàn)胃腸道不適和損傷，因此為膿毒癥患者提供早期營(yíng)養(yǎng)治療是一項(xiàng)重要挑戰(zhàn)。目前，臨床較常使用的評(píng)估胃殘余量方法為用注射器間斷回抽胃內(nèi)容物，但其存在諸多弊端[2]。床旁超聲因具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)的特點(diǎn)，在保證準(zhǔn)確性的同時(shí)，可維護(hù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的連續(xù)性[3]，為膿毒癥患者的營(yíng)養(yǎng)實(shí)施開辟了新的方向。本研究旨在探討超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量在膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取衡水市人民醫(yī)院2020年6—12月收治的60例膿毒癥患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組與B組，每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；膿毒癥診斷符合《2016年國(guó)際膿毒癥與膿毒癥休克指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分≥3分；可于48 h內(nèi)開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療；住院時(shí)間<48 h。A組：男性19例，女性11例；平均年齡(45.35±12.11)歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(22.38±7.01)分；體質(zhì)量指數(shù)(21.05±3.23)kg/m2。B組：男性13例，女性17例；平均年齡(46.13±11.21)歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(23.12±6.15)分；體質(zhì)量指數(shù)(20.18±2.12)kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 兩組患者均留置相同的經(jīng)鼻喂養(yǎng)管，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)勻速泵入營(yíng)養(yǎng)制劑。A組患者采用50 ml注射器每6 h回抽胃內(nèi)容物1次；B組患者采用床旁超聲每 6 h監(jiān)測(cè)胃殘余量1次。營(yíng)養(yǎng)實(shí)施前行首次胃殘余量評(píng)估。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液初始泵速20 ml/h。胃殘余量≤200 ml，維持泵速不變；胃殘余量<100 ml，每6 h將泵速上調(diào)20 ml直至目標(biāo)喂養(yǎng)泵速；胃殘余量>200 ml，暫停營(yíng)養(yǎng)泵，查找原因并處理，每4 h監(jiān)測(cè)1次胃殘余量，當(dāng)胃殘余量≤200 ml時(shí)，重新開始。B組患者應(yīng)用床旁彩色超聲診斷儀，探頭頻率2～5 MHz，患者取右側(cè)臥位，床頭抬高30°，選取胃竇單切面，探頭垂直腹部置于劍突下，依據(jù)肝左葉定位胃竇，顯影胃竇大小，測(cè)量胃竇面積，再按胃竇面積與年齡的胃殘余量對(duì)比表計(jì)算出胃殘余量[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、臨床指標(biāo)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受指標(biāo)：嘔吐、腹脹、腹瀉發(fā)生率。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：前白蛋白(prealbumin，PA)、白蛋白(albumin，Alb)。臨床指標(biāo)：機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩種患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受指標(biāo)比較 B組患者腹脹、腹瀉、嘔吐發(fā)生率均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受指標(biāo)比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與臨床指標(biāo)比較 B組患者的PA、Alb均高于A組，機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與臨床指標(biāo)比較

3 討論

膿毒癥是由宿主對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙。雖然，拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)頒布了一系列指南來(lái)指導(dǎo)臨床治療，但病死率仍然較高[6-7]。膿毒癥患者常合并胃腸功能障礙，導(dǎo)致胃腸動(dòng)力下降、腹腔壓力增加，使黏膜上皮細(xì)胞通透性增加，腸道損傷加重[8]，造成營(yíng)養(yǎng)耐受性差，不利于早期營(yíng)養(yǎng)開展。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善局部血流，保護(hù)腸道黏膜結(jié)構(gòu)，刺激酶促過(guò)程，增強(qiáng)全身免疫反應(yīng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)膿毒癥患者的直接臨床益處可能為預(yù)防細(xì)菌移位與應(yīng)激性潰瘍。ESPEN指南指出[9]，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者確診膿毒癥后24～48 h啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。臨床上普遍使用注射器回抽胃內(nèi)容物監(jiān)測(cè)胃殘余量評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)耐受性，但其受患者體位、胃管位置、護(hù)理手法等諸多因素干擾而準(zhǔn)確性差。床旁超聲檢查因具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、簡(jiǎn)便、不中斷喂養(yǎng)等優(yōu)點(diǎn)，可客觀、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)患者的胃殘余量，正逐步應(yīng)用于臨床重癥患者[10]。有研究顯示，應(yīng)用超聲動(dòng)態(tài)評(píng)估胃殘余量來(lái)調(diào)整腸內(nèi)制劑泵入速度可降低重癥監(jiān)護(hù)室患者腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率[11-12]。床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量不中斷喂養(yǎng)，可根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確、快速調(diào)整治療方案，因此可更早到達(dá)喂養(yǎng)目標(biāo)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[13]。有研究顯示，重癥患者及早達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，可減少重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間，并降低病死率[14-16]。

本研究結(jié)果顯示，B組患者腹脹、腹瀉、嘔吐發(fā)生率均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，應(yīng)用床旁超聲評(píng)估胃殘余量可動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確地反映患者的胃腸道功能，可早期發(fā)現(xiàn)胃腸功能障礙并及時(shí)干預(yù)，從而有效降低患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，B組患者的PA、Alb均高于A組，機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，通過(guò)床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量，因其提高了患者營(yíng)養(yǎng)的耐受性，使喂養(yǎng)目標(biāo)更早實(shí)現(xiàn)，從而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善可減少住院時(shí)間及感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究存在一定不足，樣本量過(guò)少，部分患者胃腸積氣嚴(yán)重?zé)o法獲得準(zhǔn)確的檢測(cè)數(shù)據(jù)，后期仍需完善相關(guān)研究，充分評(píng)估床旁超聲在膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的價(jià)值。

綜上所述，應(yīng)用床旁超聲指導(dǎo)膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，可減輕喂養(yǎng)不耐受，改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，減少并發(fā)癥，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間，為患者的營(yíng)養(yǎng)治療提供保障。