王 蔚 杜 淵 沈宏萍 李海峰 王 偉 葉麗莎 楊思進(jìn)△

缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見的一類急性腦血管疾病，占急性腦卒中的60%～80%，該病具有發(fā)病率、致殘率、病死率、復(fù)發(fā)率高，以及并發(fā)癥多的特點(diǎn)[1]?；颊咂鸩r(shí)常常以一側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙為首發(fā)癥狀表現(xiàn)，并在急性期之后仍遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷，肢體功能障礙的情況，嚴(yán)重影響患者生產(chǎn)、生活質(zhì)量，并且給社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。我國每年新發(fā)的卒中人口約為200萬人次，其中70%～80%的患者因遺留肢體殘疾，而缺乏獨(dú)立生活的能力[3]。研究報(bào)道[4]，因卒中后導(dǎo)致手功能障礙的患者約占肢體功能障礙的80%以上。如果能在卒中早期得到有效治療，能夠加速疾病康復(fù)，減輕患者功能殘疾，節(jié)約社會(huì)資源。傳統(tǒng)中醫(yī)療法在卒中后手功能障礙的治療方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，課題組在對(duì)缺血性腦卒中的常規(guī)治療和西醫(yī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)針刺聯(lián)合電刺激療法，并給予具有活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)功效的?？浦谐伤幵簝?nèi)制劑蛭龍活血通瘀膠囊口服，經(jīng)臨床研究證實(shí)，該中醫(yī)綜合治療方案具有良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料共納入60例患者，均為西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院心腦病科及針灸康復(fù)科2019年5月—2020年5月收治的腦梗死手功能障礙患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組中男性19例，女性11例；平均年齡(57.87±7.71)歲。對(duì)照組男性17例，女性13例；平均年齡(58.77±7.89)歲。2組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)此研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中腦梗死章節(jié)制定。①多為中老年人發(fā)??；②多有動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)病變史；③多為靜態(tài)下，如安靜休息時(shí)發(fā)?。虎芘R床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小及部位，主要表現(xiàn)為局灶性的神經(jīng)功能損害的癥狀及體征，如肢體偏癱、失語等；⑤癥狀多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)逐漸加重并達(dá)到高峰；⑥頭顱CT在24 h后可逐漸顯示梗死灶，或頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)早期梗死灶可以確診。(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組1996年發(fā)布的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》制定[6]。①發(fā)病年齡多在40歲以上；②起病方式為急性起病，在發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀；③以半身不遂、神識(shí)昏蒙、言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜為主癥；④可伴有頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水發(fā)嗆、目偏不瞬、共濟(jì)失調(diào)等次癥。若同時(shí)具備1個(gè)主癥2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；或結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果以確診。(3)手功能障礙分期：①弛緩期(Brunnstrom Ⅰ-Ⅱ階段)；②痙攣期(Brunnstrom Ⅲ-Ⅳ階段)；③恢復(fù)期(Brunnstrom Ⅴ-Ⅵ階段)[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合上述缺血性腦卒中西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)存在手功能障礙者；(3)年齡40～75歲；(4)首次發(fā)病后14 d；(5)患者及家屬知情同意，自愿成為受試者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)除動(dòng)脈粥樣硬化以外其他原因的缺血性卒中；(2)發(fā)病時(shí)有嚴(yán)重的心臟病、心功能不全、肝功能障礙、腎功能不全、呼吸衰竭、惡性腫瘤,消化道出血等；(3)妊娠或哺乳期婦女；(4)皮膚過敏或耳部有創(chuàng)傷、感染、出血等；(5)存在精神相關(guān)疾病，如焦慮、抑郁等；(6)作為受試者同時(shí)參與其他臨床觀察項(xiàng)目。

1.4 治療方法參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》制定[8]。2組患者均給予一般治療(生活方式干預(yù))，包括低鹽低脂飲食，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免情緒激動(dòng)緊張等，監(jiān)測(cè)并控制血壓、血糖，調(diào)節(jié)血脂，抗血小板聚集，營養(yǎng)神經(jīng)等。對(duì)照組采用西醫(yī)基礎(chǔ)康復(fù)療法，由專業(yè)治療師進(jìn)行“一對(duì)一”的治療。包括良肢位擺放，手部基本動(dòng)作和日常生活活動(dòng)訓(xùn)練(Activities of daily living，ADL)，40～50 min/d。(1)弛緩期：以輕揉手法觸摸和叩打刺激感覺及反射動(dòng)作，被動(dòng)行屈伸、內(nèi)收、外展和腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈等手指關(guān)節(jié)活動(dòng)；(2)痙攣期：通過旋轉(zhuǎn)患者軀干以減輕痙攣，促使肩胛骨能自由運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)被動(dòng)活動(dòng)手臂、肩胛骨及肘關(guān)節(jié)；(3)恢復(fù)期：著重訓(xùn)練患者日常生活活動(dòng)能力，包括穿衣、進(jìn)食、雙手配合(切水果、倒水等)，以及簡單家務(wù)活動(dòng)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予針刺聯(lián)合電刺激治療，選用上海華誼G6805-2A低頻電子脈沖治療儀。同時(shí)給予?？浦谐伤幵簝?nèi)制劑“蛭龍活血通瘀膠囊”口服，每次1.2 g，每日3次，由院內(nèi)制劑室提供(批號(hào)：20180216)。(1)弛緩期：頭針取運(yùn)動(dòng)區(qū)、百會(huì)、四神聰?shù)妊?，采用長時(shí)間留針間斷行針法，留針6～8 h，體針取尺澤、合谷、內(nèi)關(guān)、八邪等穴，局部刺激為主，行針以局部酸、麻、脹、重為度，配合低頻電刺激治療20 min；(2)痙攣期：頭針同上，體針以曲池、手三里、外關(guān)、后溪等穴為主，采用拮抗針法以拮抗痙攣肌肉為主，得氣后給予低頻電刺激配合疏密波治療20 min；(3)恢復(fù)期：頭針同上，體針選尺澤、孔最等穴，行針得氣后給予低頻電刺激及疏密波治療20 min。2組總療程均為1個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 卒中相關(guān)量表評(píng)分參考《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[9]，采用Rankin量表(評(píng)分共6項(xiàng)，將日常生活能力由強(qiáng)到弱依次評(píng)為0～5分)分值越低，則生活能力越強(qiáng)；Barthel指數(shù)(包括吃飯、洗澡、修飾、穿衣、大小便、身體轉(zhuǎn)移、上樓)分值越高，自理能力越強(qiáng)。分別于治療開始時(shí)和治療結(jié)束后由經(jīng)過培訓(xùn)的?？漆t(yī)師進(jìn)行評(píng)分。

1.5.2 手功能障礙Fugl-Meyer量表評(píng)分2組患者均于治療開始時(shí)和治療結(jié)束后，由經(jīng)過培訓(xùn)的?？漆t(yī)師進(jìn)行Fugl-Meyer(Fugl-Meyer assessment scale, FMA)量表上肢部分的功能評(píng)分，以評(píng)估患者手功能障礙情況，分值越高則手功能運(yùn)動(dòng)情況越好[10]。

1.5.3 安全性評(píng)估整個(gè)試驗(yàn)期間，分別于試驗(yàn)開始時(shí)、試驗(yàn)結(jié)束時(shí)對(duì)患者的生命體征進(jìn)行檢測(cè)評(píng)估，并進(jìn)行血常規(guī)、小便常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查，以評(píng)判患者的整體狀況，同時(shí)，在整個(gè)試驗(yàn)期間注意觀察患者是否存在不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件做整理分析，選擇成組t檢驗(yàn)的方法，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Rankin量表評(píng)分情況2組患者治療前Rankin量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明2組間具有可比性；治療后，觀察組和對(duì)照組患者Rankin量表評(píng)分組內(nèi)比較均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組Rankin量表評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明2組治療1個(gè)月后Rankin量表評(píng)分情況均得到明顯改善，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 2組患者Rankin量表評(píng)分比較 (例，

2.2 Barthel指數(shù)評(píng)分情況2組患者治療前Barthel指數(shù)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明2組間具有可比性；治療后，觀察組和對(duì)照組患者Barthel指數(shù)評(píng)分組內(nèi)比較均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組Barthel指數(shù)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明2組治療1個(gè)月后Barthel指數(shù)評(píng)分情況均得到明顯改善，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 2組患者Barthel指數(shù)評(píng)分情況比較 (例，

2.3 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分情況2組患者治療前Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明2組間具有可比性；治療后，觀察組和對(duì)照組患者Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分組內(nèi)比較均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明2組治療1個(gè)月后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分情況均得到明顯改善，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 2組患者Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較 (例，

2.4 安全性情況2組患者均在治療開始時(shí)和治療結(jié)束后對(duì)生命體征、血常規(guī)、小便常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能，以及凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。從檢測(cè)結(jié)果上分析，治療前2組患者的血壓、血常規(guī)指標(biāo)均有輕度的異常，在治療結(jié)束后再次進(jìn)行復(fù)查，結(jié)果顯示2組患者上述指標(biāo)均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，在整個(gè)研究過程中，2組均未監(jiān)測(cè)及記錄到不良反應(yīng)狀況。說明2種治療方案均有利于患者的治療，并且2種方案均未對(duì)患者造成不良影響，在臨床中應(yīng)用都具有安全性。

3 討論

缺血性腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，唐代著名醫(yī)家孫思邈《備急千金要方》載有“中風(fēng)大法有四……偏枯者，半身不遂，肌肉偏不用而痛……”[11]。其描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不謀而合，指出該病具有肢體功能障礙的臨床表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的診治具有悠久的歷史，針刺療法的應(yīng)用獨(dú)具特色。針刺具有疏通機(jī)體經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，活血疏筋，調(diào)養(yǎng)氣血，達(dá)到通利關(guān)節(jié)、保健強(qiáng)身等作用，從而可促進(jìn)卒中后手功能障礙患者的康復(fù)。通過刺激頭部相關(guān)穴位，使神經(jīng)感受器產(chǎn)生興奮性神經(jīng)沖動(dòng)，經(jīng)三叉神經(jīng)、脊髓后角將之傳到三叉丘系、脊髓丘腦束，經(jīng)傳至丘腦最后傳入大腦皮層，從而調(diào)整身體各部分功能。將電極夾與針柄連接，通過電流刺激可在大腦皮層與對(duì)應(yīng)支配肢體間產(chǎn)生電流通路，刺激受損的神經(jīng)通路，起到解除大腦“抑制性泛化”的作用，改善肢體癱瘓[12]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)[13]，針刺能夠減輕腦組織炎性反應(yīng)，保護(hù)血腦屏障，抑制興奮性氨基酸毒性，改善神經(jīng)細(xì)胞凋亡，減輕腦水腫，阻滯鈣離子超載，抗氧化應(yīng)激，促進(jìn)神經(jīng)血管再生，對(duì)神經(jīng)功能具有良好保護(hù)作用。蛭龍活血通瘀膠囊是院內(nèi)專科研制的中成藥院內(nèi)制劑，臨床上普遍用于心腦血管疾病的防治，前期臨床研究證實(shí)，對(duì)缺血性腦卒中具有良好的臨床療效[14，15]。該藥由黃芪、桂枝、大血藤、水蛭、地龍等配伍而成。方中以黃芪為君，用量最大，起補(bǔ)氣行血之效；水蛭、地龍息風(fēng)止痙，水蛭亦可祛除頑痰，地龍兼具清熱平肝；大血藤祛風(fēng)通絡(luò)、養(yǎng)血活血；佐以少量桂枝，溫通經(jīng)脈、溫化寒痰、溫行氣血，另取其“宣導(dǎo)百藥”之效、故為使藥。全方具有益氣祛風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀除痰的作用[16]。

本研究采用中醫(yī)綜合治療方案對(duì)缺血性腦卒中患者手功能障礙進(jìn)行治療，觀察該方案對(duì)患者手功能障礙的改善情況。在對(duì)療效的評(píng)估方面，筆者選擇了FMA評(píng)分的上肢部分。該評(píng)分方法是目前在國際上公認(rèn)且被廣泛采用的腦損傷后的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，F(xiàn)MA評(píng)分的條目及分級(jí)易于操作和掌握，無需特殊的設(shè)備，患者也容易接受，整個(gè)評(píng)分過程大約20 min即可完成[17]。研究結(jié)果表明，在常規(guī)西醫(yī)規(guī)范化治療和基礎(chǔ)的康復(fù)治療過程中，配合使用中醫(yī)針刺+電刺激治療，并聯(lián)合使用蛭龍活血通瘀膠囊口服，能有效改善患者卒中相關(guān)量表評(píng)分(降低Rankin量表評(píng)分，升高Barthel指數(shù)評(píng)分)，并使患者手功能障礙評(píng)分(FMA)得到明顯提高，臨床也證實(shí)了其應(yīng)用的安全性。說明該中醫(yī)綜合治療方案能有效改善缺血性腦卒中患者手功能障礙，有助于提高患者的生存質(zhì)量和生活自理能力，臨床應(yīng)用安全，可推廣應(yīng)用。