蘇 健 陳熙洋 陳世忠 韋以宗

隨著社會老齡化的加劇，由于骨質疏松引起的老年人骨折越來越多，而骨質疏松性椎體壓縮性骨折(Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是上述骨折中比較常見的骨折。臨床上，PVP、PKP被廣泛應用于治療骨質疏松并胸腰椎壓縮骨折[1]。PKP可進行椎體復張，因此，在矯正Cobb角及遠期椎體高度維持方面，PKP優(yōu)于PVP[2]。但PKP價格昂貴，國內仍有許多醫(yī)院采用手法復位結合PVP治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折。由于OVCF多為脆性骨折，一般壓縮以椎體前緣為主，因此，國內學者一般采用體位復位、手法復位和功能鍛煉復位3種方式進行椎體高度的恢復[3]。采用四維牽引復位結合椎體成形術治療骨質疏松并胸腰椎壓縮骨折取得較優(yōu)療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年7月—2019年12月在中山市中醫(yī)院診斷為骨質疏松并胸腰椎骨折患者的臨床資料，根據治療方式的不同分為對照組和試驗組，每組20例。患者正側位X線提示椎體壓縮骨折；MRI提示為單一椎體新鮮壓縮骨折且為T11～L3(包括T11及L3)；骨密度測定：T≤-2.5 SD；年齡55～75歲。根據Genant等X線分型標準，屬于中重度壓縮骨折(椎體前緣高度丟失>25%)。其中包括男性4例，女性36例；年齡55～73歲，平均年齡(60.67±7.86)歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法對照組：入院后行圍手術期準備，擇期行經皮椎體成形術。治療組：入院后行圍手術期準備，并于入院第2天起即予四維牽引復位治療，每天1次，連續(xù)治療3 d，并結合腰背肌功能鍛煉，完成牽引后接受經皮椎體成形術(單側穿刺)。2組患者術后常規(guī)給予非甾體類藥物以消炎止痛，肌注鮭魚降鈣素針及口服鈣劑以抗骨質疏松治療。

2 結果

2.1 傷椎前緣高度及Cobb角對照組治療前后傷椎前緣高度及Cobb角無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而治療組患者治療后傷椎前緣高度及Cobb角較前改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后傷椎前緣高度及Cobb角比較 (例，

2.2 VAS評分對照組與治療組治療后VAS評分均較治療前改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組治療前后VAS改善程度對比無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后1個月，治療組VAS評分優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后VAS評分比較 (例，

2.3 典型醫(yī)案案1：患者女性，女性，73歲， 骨密度測定：T=-3.9 SD，完善檢查提示L1椎體新近壓縮骨折。治療前椎體高度為10 mm，Cobb角為21°；治療后椎體高度為13 mm，Cobb角為18°。見圖1。

圖1 73歲女性患者治療前后椎體高度與Cobb角

案2：患者女性，女性，63歲， 骨密度測定：T=-2.4 SD，完善檢查提示L1椎體新近壓縮骨折。治療前椎體高度為2 mm，Cobb角為37°；治療后椎體高度為9.6 mm，Cobb角為23°。見圖2。

圖2 63歲女性患者治療前后椎體高度與Cobb角

3 討論

骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折治療方法可分為保守治療與手術治療。保守治療存在長期臥床、并發(fā)癥多、進一步加重骨質疏松等不足，因此臨床上更多采取經皮椎體成形術治療。PVP、PKP在止痛方面具有優(yōu)勢，同時具有手術侵入性小、創(chuàng)傷小、時間短、穩(wěn)定椎體等特點，能明顯提高患者的生活質量。PKP可進行椎體復張，在改善Cobb角及遠期椎體高度維持方面優(yōu)于PVP。但PKP價格昂貴，因此，使用手法復位聯合PVP治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的應用更廣泛。

OVCF 發(fā)生后，病變椎體的后凸和變形會導致脊柱應力方向改變，加重鄰近椎體重力負荷。就PVP注射骨水泥后使其與椎體骨質界面充分接觸，并滲透填充骨折裂隙，優(yōu)點是可有效預防“蛋殼樣椎體”的形成，對微小骨折有明顯的固定作用，為患者早期活動提供較好的穩(wěn)定性，可預防遠期椎體再塌陷骨折。但是，這種固定屬于“畸形固定”，脊柱生理水平仍未恢復，壓縮形成的后凸畸形也未明顯改善，僅在一定程度上改變了病椎和鄰近椎體的受力分布，即病椎術后強度和剛度恢復后，造成鄰近椎體的承受負荷增加，脊柱的承重中心偏移，力學環(huán)境改變，因此鄰近椎體易再骨折。因此，恢復脊柱良好的生物力學平衡顯得尤為重要。

在椎體復位方面，臨床上使用較多的是體位復位、功能鍛煉復位和手法復位3種方式[4]。關于體位復位，一般采用仰臥位腰下墊枕復位的方法。但是這種方法未能達到立竿見影的效果，不能在早期減輕患者疼痛及改善脊柱功能狀態(tài)[5]。更重要的是椎體高度恢復并不理想，脊柱后凸畸形改變，從而導致持久的腰背部疼痛，甚至引起神經癥狀，嚴重影響患者的生活質量。

功能鍛煉復位一般都廣泛用于臨床，以提高墊枕復位效果、鞏固手法復位效果或強化腰背肌，但由于該病多為老年人，肌肉力量較差，難以耐受疼痛，故常常未能配合進行功能鍛煉。

手法復位一般是指使用手法沖壓骨折椎體進行復位。通常需要借助胸部、骨盆的墊枕，或使用手術床形成過伸體位，在牽引力下進行復位，復位后行經皮椎體成形術加固椎體。目前我國臨床上多選擇俯臥位過伸牽引加手法復位作為復位骨折的方式[6,7]，其主要依靠人力使患者處于過伸位，同時于骨折椎體施加壓力，利用韌帶和椎間盤的張力來恢復椎體高度，達到復張椎體的目的。亦有學者使用過伸牽引彈性按壓手法及墊枕復位聯合 PVP 治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折[8]取得良好療效。但考慮該病多為高齡患者，基礎病多，且伴有骨質疏松，使用彈性按壓手法可能導致肋骨骨折，或手法治療時瞬間的疼痛對高齡患者產生刺激，存在導致心腦血管意外等一系列的風險。

元代危亦林《世醫(yī)得效方》中記載了應用懸吊牽引復位法治療脊椎損傷。《回回藥方》對脊椎骨折復位，主張杠抬按壓法，用夾板固定或腰背墊枕保持過伸位?！夺t(yī)宗金鑒》則介紹治療脊柱骨折用“攀索疊磚法”、腰椎固定法和腰背墊枕法。《傷科匯纂》中記錄使用“腹部枕缸法”屈曲復位方法。中醫(yī)學對脊柱的復位既有過伸法，又有屈曲法，形成了一套完整的整脊療法。

四維牽引療法是中國骨傷名家、中國整脊之父韋以宗教授從元代危亦林的脊柱懸吊復位法和《醫(yī)宗金鑒》的“攀索疊磚法”得到啟示，依據脊柱“兩圓一說”規(guī)律所發(fā)明的治療方法[9]，分別為4種不同的牽引方式，其中四維牽引即俯臥過伸懸吊牽引法。針對骨質疏松并脊柱椎體壓縮骨折的患者，采取在佩戴腰圍、腹部墊枕的保護下行俯臥位過伸懸吊牽引，調整懸吊牽引高度，使牽引力作用于骨折椎體。同時通過過伸懸吊，使前縱韌帶拉伸，同時調動腰大肌對腰曲的內在作用力，使椎體復張。

與人力牽引相比，四維牽引復位法使用四維牽引床進行過伸牽引，牽引時間較人工復位更長，力量穩(wěn)定且持續(xù)。可根據復位目標椎體節(jié)段，通過調整雙下肢牽引高度，來調整過伸牽引的角度，使作用力更準確、集中、穩(wěn)定。采取俯臥過伸牽引時，力作用于骨折椎體及鄰近的椎間盤，產生上下牽開的拉力，前縱韌帶被牽拉，張力升高，作用于椎體前方的力變大，骨折椎體在3個方向的合力作用下復位。

通過四維牽引調曲治療，可調整患者脊柱曲度。①通過復位椎體改善單個椎體的楔形改變，改善其導致的脊柱后凸畸形；②避免因椎曲改變(矢狀位失衡)而使脊柱生物力學狀態(tài)改變，應力集中于某一椎體，而使椎體進一步壓縮或導致鄰近椎體的骨折。李劍鋒[10]研究表明，四維牽引可顯著改善骨盆-脊柱矢狀位參數。林遠方等[11]研究表明，正骨療法配合四維牽引調曲治療可有效改善腰椎管狹窄癥患者的臨床癥狀及腰曲(以腰椎弓形面積測量)，且腰曲與脊柱功能、椎管容積等存在正相關。曾浩彬[12]研究亦表明四維牽引對腰椎曲度弓形面積、弓頂距離有改善作用，相關指標與癥狀改善程度呈正相關。20世紀70年代，韋以宗曾應用過伸練功法治療胸腰椎壓縮性骨折，21世紀初又應用四維過伸牽引法治療腰椎曲變直的椎管狹窄或腰椎間盤突出癥[13]。將四維牽引調曲法用于治療骨質疏松性脊柱椎體壓縮性骨折，具有一定的理論基礎及開創(chuàng)性。通過調整椎曲，能否改善脊柱壓縮骨折患者脊柱功能、降低再骨折發(fā)生率尚待進一步研究。

本研究發(fā)現，治療組與對照組均能有效減輕骨質疏松脊柱壓縮性骨折患者的臨床癥狀。隨訪發(fā)現，治療后1個月時，治療組患者癥狀改善更明顯。考慮與經過四維牽引調曲復位后的病例傷椎高度丟失更少，糾正了后凸畸形，改善了腰曲，恢復脊柱生物力線相關。更多的關于四維牽引調曲治療與腰曲、再骨折發(fā)生率的相關性，仍需進一步研究。

另外，在本研究中，我們發(fā)現部分受傷時間較長的患者其牽引復位效果尚不明顯。而受傷早期即接受四維牽引復位治療的患者往往取得更好的療效。此發(fā)現有待下一步研究證實及探究其機制。綜上，四維牽引復位結合椎體成形術，可有效改善患者臨床癥狀，恢復椎體高度，改善后凸畸形，值得進一步深入研究。