蘇 健 陳熙洋 陳世忠 韋以宗

隨著社會(huì)老齡化的加劇，由于骨質(zhì)疏松引起的老年人骨折越來越多，而骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是上述骨折中比較常見的骨折。臨床上，PVP、PKP被廣泛應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松并胸腰椎壓縮骨折[1]。PKP可進(jìn)行椎體復(fù)張，因此，在矯正Cobb角及遠(yuǎn)期椎體高度維持方面，PKP優(yōu)于PVP[2]。但PKP價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)仍有許多醫(yī)院采用手法復(fù)位結(jié)合PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折。由于OVCF多為脆性骨折，一般壓縮以椎體前緣為主，因此，國(guó)內(nèi)學(xué)者一般采用體位復(fù)位、手法復(fù)位和功能鍛煉復(fù)位3種方式進(jìn)行椎體高度的恢復(fù)[3]。采用四維牽引復(fù)位結(jié)合椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松并胸腰椎壓縮骨折取得較優(yōu)療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年7月—2019年12月在中山市中醫(yī)院診斷為骨質(zhì)疏松并胸腰椎骨折患者的臨床資料，根據(jù)治療方式的不同分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組20例?；颊哒齻?cè)位X線提示椎體壓縮骨折；MRI提示為單一椎體新鮮壓縮骨折且為T11～L3(包括T11及L3)；骨密度測(cè)定：T≤-2.5 SD；年齡55～75歲。根據(jù)Genant等X線分型標(biāo)準(zhǔn)，屬于中重度壓縮骨折(椎體前緣高度丟失>25%)。其中包括男性4例，女性36例；年齡55～73歲，平均年齡(60.67±7.86)歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法對(duì)照組：入院后行圍手術(shù)期準(zhǔn)備，擇期行經(jīng)皮椎體成形術(shù)。治療組：入院后行圍手術(shù)期準(zhǔn)備，并于入院第2天起即予四維牽引復(fù)位治療，每天1次，連續(xù)治療3 d，并結(jié)合腰背肌功能鍛煉，完成牽引后接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)(單側(cè)穿刺)。2組患者術(shù)后常規(guī)給予非甾體類藥物以消炎止痛，肌注鮭魚降鈣素針及口服鈣劑以抗骨質(zhì)疏松治療。

2 結(jié)果

2.1 傷椎前緣高度及Cobb角對(duì)照組治療前后傷椎前緣高度及Cobb角無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而治療組患者治療后傷椎前緣高度及Cobb角較前改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后傷椎前緣高度及Cobb角比較 (例，

2.2 VAS評(píng)分對(duì)照組與治療組治療后VAS評(píng)分均較治療前改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療前后VAS改善程度對(duì)比無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1個(gè)月，治療組VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較 (例，

2.3 典型醫(yī)案案1：患者女性，女性，73歲， 骨密度測(cè)定：T=-3.9 SD，完善檢查提示L1椎體新近壓縮骨折。治療前椎體高度為10 mm，Cobb角為21°；治療后椎體高度為13 mm，Cobb角為18°。見圖1。

圖1 73歲女性患者治療前后椎體高度與Cobb角

案2：患者女性，女性，63歲， 骨密度測(cè)定：T=-2.4 SD，完善檢查提示L1椎體新近壓縮骨折。治療前椎體高度為2 mm，Cobb角為37°；治療后椎體高度為9.6 mm，Cobb角為23°。見圖2。

圖2 63歲女性患者治療前后椎體高度與Cobb角

3 討論

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折治療方法可分為保守治療與手術(shù)治療。保守治療存在長(zhǎng)期臥床、并發(fā)癥多、進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松等不足，因此臨床上更多采取經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療。PVP、PKP在止痛方面具有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)具有手術(shù)侵入性小、創(chuàng)傷小、時(shí)間短、穩(wěn)定椎體等特點(diǎn)，能明顯提高患者的生活質(zhì)量。PKP可進(jìn)行椎體復(fù)張，在改善Cobb角及遠(yuǎn)期椎體高度維持方面優(yōu)于PVP。但PKP價(jià)格昂貴，因此，使用手法復(fù)位聯(lián)合PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的應(yīng)用更廣泛。

OVCF 發(fā)生后，病變椎體的后凸和變形會(huì)導(dǎo)致脊柱應(yīng)力方向改變，加重鄰近椎體重力負(fù)荷。就PVP注射骨水泥后使其與椎體骨質(zhì)界面充分接觸，并滲透填充骨折裂隙，優(yōu)點(diǎn)是可有效預(yù)防“蛋殼樣椎體”的形成，對(duì)微小骨折有明顯的固定作用，為患者早期活動(dòng)提供較好的穩(wěn)定性，可預(yù)防遠(yuǎn)期椎體再塌陷骨折。但是，這種固定屬于“畸形固定”，脊柱生理水平仍未恢復(fù)，壓縮形成的后凸畸形也未明顯改善，僅在一定程度上改變了病椎和鄰近椎體的受力分布，即病椎術(shù)后強(qiáng)度和剛度恢復(fù)后，造成鄰近椎體的承受負(fù)荷增加，脊柱的承重中心偏移，力學(xué)環(huán)境改變，因此鄰近椎體易再骨折。因此，恢復(fù)脊柱良好的生物力學(xué)平衡顯得尤為重要。

在椎體復(fù)位方面，臨床上使用較多的是體位復(fù)位、功能鍛煉復(fù)位和手法復(fù)位3種方式[4]。關(guān)于體位復(fù)位，一般采用仰臥位腰下墊枕復(fù)位的方法。但是這種方法未能達(dá)到立竿見影的效果，不能在早期減輕患者疼痛及改善脊柱功能狀態(tài)[5]。更重要的是椎體高度恢復(fù)并不理想，脊柱后凸畸形改變，從而導(dǎo)致持久的腰背部疼痛，甚至引起神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

功能鍛煉復(fù)位一般都廣泛用于臨床，以提高墊枕復(fù)位效果、鞏固手法復(fù)位效果或強(qiáng)化腰背肌，但由于該病多為老年人，肌肉力量較差，難以耐受疼痛，故常常未能配合進(jìn)行功能鍛煉。

手法復(fù)位一般是指使用手法沖壓骨折椎體進(jìn)行復(fù)位。通常需要借助胸部、骨盆的墊枕，或使用手術(shù)床形成過伸體位，在牽引力下進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位后行經(jīng)皮椎體成形術(shù)加固椎體。目前我國(guó)臨床上多選擇俯臥位過伸牽引加手法復(fù)位作為復(fù)位骨折的方式[6,7]，其主要依靠人力使患者處于過伸位，同時(shí)于骨折椎體施加壓力，利用韌帶和椎間盤的張力來恢復(fù)椎體高度，達(dá)到復(fù)張椎體的目的。亦有學(xué)者使用過伸牽引彈性按壓手法及墊枕復(fù)位聯(lián)合 PVP 治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折[8]取得良好療效。但考慮該病多為高齡患者，基礎(chǔ)病多，且伴有骨質(zhì)疏松，使用彈性按壓手法可能導(dǎo)致肋骨骨折，或手法治療時(shí)瞬間的疼痛對(duì)高齡患者產(chǎn)生刺激，存在導(dǎo)致心腦血管意外等一系列的風(fēng)險(xiǎn)。

元代危亦林《世醫(yī)得效方》中記載了應(yīng)用懸吊牽引復(fù)位法治療脊椎損傷?！痘鼗厮幏健穼?duì)脊椎骨折復(fù)位，主張杠抬按壓法，用夾板固定或腰背墊枕保持過伸位?！夺t(yī)宗金鑒》則介紹治療脊柱骨折用“攀索疊磚法”、腰椎固定法和腰背墊枕法。《傷科匯纂》中記錄使用“腹部枕缸法”屈曲復(fù)位方法。中醫(yī)學(xué)對(duì)脊柱的復(fù)位既有過伸法，又有屈曲法，形成了一套完整的整脊療法。

四維牽引療法是中國(guó)骨傷名家、中國(guó)整脊之父韋以宗教授從元代危亦林的脊柱懸吊復(fù)位法和《醫(yī)宗金鑒》的“攀索疊磚法”得到啟示，依據(jù)脊柱“兩圓一說”規(guī)律所發(fā)明的治療方法[9]，分別為4種不同的牽引方式，其中四維牽引即俯臥過伸懸吊牽引法。針對(duì)骨質(zhì)疏松并脊柱椎體壓縮骨折的患者，采取在佩戴腰圍、腹部墊枕的保護(hù)下行俯臥位過伸懸吊牽引，調(diào)整懸吊牽引高度，使?fàn)恳ψ饔糜诠钦圩刁w。同時(shí)通過過伸懸吊，使前縱韌帶拉伸，同時(shí)調(diào)動(dòng)腰大肌對(duì)腰曲的內(nèi)在作用力，使椎體復(fù)張。

與人力牽引相比，四維牽引復(fù)位法使用四維牽引床進(jìn)行過伸牽引，牽引時(shí)間較人工復(fù)位更長(zhǎng)，力量穩(wěn)定且持續(xù)?？筛鶕?jù)復(fù)位目標(biāo)椎體節(jié)段，通過調(diào)整雙下肢牽引高度，來調(diào)整過伸牽引的角度，使作用力更準(zhǔn)確、集中、穩(wěn)定。采取俯臥過伸牽引時(shí)，力作用于骨折椎體及鄰近的椎間盤，產(chǎn)生上下牽開的拉力，前縱韌帶被牽拉，張力升高，作用于椎體前方的力變大，骨折椎體在3個(gè)方向的合力作用下復(fù)位。

通過四維牽引調(diào)曲治療，可調(diào)整患者脊柱曲度。①通過復(fù)位椎體改善單個(gè)椎體的楔形改變，改善其導(dǎo)致的脊柱后凸畸形；②避免因椎曲改變(矢狀位失衡)而使脊柱生物力學(xué)狀態(tài)改變，應(yīng)力集中于某一椎體，而使椎體進(jìn)一步壓縮或?qū)е锣徑刁w的骨折。李劍鋒[10]研究表明，四維牽引可顯著改善骨盆-脊柱矢狀位參數(shù)。林遠(yuǎn)方等[11]研究表明，正骨療法配合四維牽引調(diào)曲治療可有效改善腰椎管狹窄癥患者的臨床癥狀及腰曲(以腰椎弓形面積測(cè)量)，且腰曲與脊柱功能、椎管容積等存在正相關(guān)。曾浩彬[12]研究亦表明四維牽引對(duì)腰椎曲度弓形面積、弓頂距離有改善作用，相關(guān)指標(biāo)與癥狀改善程度呈正相關(guān)。20世紀(jì)70年代，韋以宗曾應(yīng)用過伸練功法治療胸腰椎壓縮性骨折，21世紀(jì)初又應(yīng)用四維過伸牽引法治療腰椎曲變直的椎管狹窄或腰椎間盤突出癥[13]。將四維牽引調(diào)曲法用于治療骨質(zhì)疏松性脊柱椎體壓縮性骨折，具有一定的理論基礎(chǔ)及開創(chuàng)性。通過調(diào)整椎曲，能否改善脊柱壓縮骨折患者脊柱功能、降低再骨折發(fā)生率尚待進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組與對(duì)照組均能有效減輕骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折患者的臨床癥狀。隨訪發(fā)現(xiàn)，治療后1個(gè)月時(shí)，治療組患者癥狀改善更明顯。考慮與經(jīng)過四維牽引調(diào)曲復(fù)位后的病例傷椎高度丟失更少，糾正了后凸畸形，改善了腰曲，恢復(fù)脊柱生物力線相關(guān)。更多的關(guān)于四維牽引調(diào)曲治療與腰曲、再骨折發(fā)生率的相關(guān)性，仍需進(jìn)一步研究。

另外，在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)部分受傷時(shí)間較長(zhǎng)的患者其牽引復(fù)位效果尚不明顯。而受傷早期即接受四維牽引復(fù)位治療的患者往往取得更好的療效。此發(fā)現(xiàn)有待下一步研究證實(shí)及探究其機(jī)制。綜上，四維牽引復(fù)位結(jié)合椎體成形術(shù)，可有效改善患者臨床癥狀，恢復(fù)椎體高度，改善后凸畸形，值得進(jìn)一步深入研究。