崔艷霞 董加利 楊文超 趙文倩 孫通華

小兒濕疹是臨床常見的小兒皮膚病，西醫(yī)認(rèn)為小兒濕疹是一種由多種內(nèi)外因素所引起的具有滲出傾向的炎癥性疾病，具有皮損常對稱分布、劇烈瘙癢、有滲出傾向、易反復(fù)發(fā)作形成慢性等特點(diǎn)[1]。中醫(yī)認(rèn)為小兒濕疹的病因是多種并存的，有內(nèi)因、外因和虛、實(shí)之分，病機(jī)多為稟賦不足、脾失健運(yùn)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或感受風(fēng)、熱、濕、毒等外邪，內(nèi)外兩邪相搏，郁于肌腠而發(fā)病。因此小兒濕疹可從脾論治，健脾祛濕是辨證施治的根本。以中醫(yī)辨證施治為依據(jù)，與西醫(yī)診斷相結(jié)合，本課題采用了自擬方劑參柏雙術(shù)健脾祛濕散外洗治療脾虛濕蘊(yùn)型小兒濕疹，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年5月—2020年10月就診的、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組患者40例，觀察組在治療過程中有2例失訪，2組患者在性別、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床皮膚病學(xué)》[2]亞急性濕疹的典型臨床表現(xiàn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)脾虛濕蘊(yùn)型小兒濕疹臨床癥見: 發(fā)病較緩慢，皮損潮紅，搔抓后易糜爛，可見滲出和結(jié)痂，部分皮損上覆鱗屑，伴有納少，神疲，口渴不思飲，腹脹，大便不干或溏瀉等，舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦細(xì)或弦緩[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為2～12歲；③近2周內(nèi)未接受其他治療； ④患兒監(jiān)護(hù)人知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并心、肝、腎等重要臟器疾病或其他精神性、代謝性疾病、免疫性疾病者；②對本中藥組方中的任一成分已知過敏者；③患兒及家屬醫(yī)從性差者。

1.5 治療方法觀察組口服西替利嗪糖漿，每天1次；參柏雙術(shù)健脾祛濕散外洗，具體組方如下(以下藥物按質(zhì)量配比)：苦參5份，黃柏5份，炒白術(shù)5份，炒蒼術(shù)5份，桂枝5份，荊芥3份，防風(fēng)3份，菊花2份，薄荷2份，白鮮皮5份，地膚子3份，土茯苓5份，百部3份，白芷3份，土荊皮5份，蟬蛻2份等。所有中藥進(jìn)行粉碎，200目篩過濾，用無紡布袋進(jìn)行分裝，密封備用。1包加入沸水1000 ml，充分浸泡，涼至37 ℃左右，即可根據(jù)皮損部位進(jìn)行擦洗、浸泡，若皮損面積大，則可加入洗澡水中，直接泡浴，時(shí)間15～20 min，每天2次，中藥外洗后涂維生素E乳，療程為2周。對照組口服西替利嗪糖漿(山東魯南貝特制藥有限公司)，每天1次；外用糠酸莫米松軟膏(湖北恒安藥業(yè))，每天1次，維生素E乳每天2次，療程為2周。治療過程中患兒忌食辛辣刺激性食物，避免熱水、肥皂等刺激，衣物宜寬松，勤剪指甲，避免搔抓等不良刺激。

1.6 觀察指標(biāo)觀察2組患者治療前、治療后的瘙癢程度和濕疹面積及嚴(yán)重程度，治療后評價(jià)臨床療效，停止治療后4周觀察復(fù)發(fā)率。

1.6.1 瘙癢程度評分標(biāo)準(zhǔn)具體如下: 無瘙癢記 0 分；輕度瘙癢，不影響正常生活，不需要處理，記 1 分；中度瘙癢，難免搔抓，需要用藥控制，記2 分；嚴(yán)重瘙癢，不能忍受，顯著影響正常生活、學(xué)習(xí)或睡眠，記3分。

1.6.2 濕疹面積及嚴(yán)重程度采用濕疹面積及嚴(yán)重度指數(shù)(Eczema area and severity index，EASI)評分法進(jìn)行評估，該評分法目前被廣泛應(yīng)用于濕疹類疾病的病情評估[4,5]。

1.6.3 臨床療效根據(jù)EASI評分判斷：痊愈: 臨床療效指數(shù)≥90%；顯效: 70%≤臨床療效指數(shù)<90%；有效: 40%≤臨床療效指數(shù)<70%；無效: 臨床療效指數(shù)<40%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.4 復(fù)發(fā)率停藥4周后，對痊愈患兒進(jìn)行復(fù)診，觀察復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/痊愈例數(shù)×100%。

1.6.5 安全性評價(jià)指標(biāo)觀察并記錄治療過程中可能產(chǎn)生的瘙癢加重、皮損加重、出現(xiàn)藥物導(dǎo)致的新皮損等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后EASI評分比較2組患者治療后的EASI評分均明顯下降，治療前后EASI評分比較均為P<0.01，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后2組患者EASI評分比較，P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者治療前后EASI評分比較 (例，

2.2 2組患者治療前后瘙癢程度評分比較2組患者治療后的瘙癢程度評分均明顯下降，治療前后瘙癢程度評分比較均為P<0.01，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后2組患者瘙癢程度比較，P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者治療前后瘙癢程度評分比較 (例，

2.3 2組患者臨床療效比較觀察組總有效率高于對照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.4 2組患者復(fù)發(fā)率比較觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 2組患者復(fù)發(fā)率比較 (例，%)

2.5 2組患者安全性評價(jià)比較2組患者均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)事件。

3 討論

近年來，小兒過敏性疾病的發(fā)病率逐年增加，小兒濕疹又可能是“過敏性進(jìn)程”中的首發(fā)表現(xiàn)，在發(fā)達(dá)國家中，小兒濕疹的發(fā)病率可達(dá)15%～30%[6]，已成為世界性公共衛(wèi)生問題[7]?；紳裾畹男涸诔赡旰蟾菀最净计渌^敏性疾病，因此，對小兒濕疹的早期診斷和積極治療就顯得非常重要。與成人濕疹相比，小兒濕疹如果治療不及時(shí)，更易導(dǎo)致繼發(fā)感染，或者病情反復(fù)發(fā)作，繼而遷延不愈，影響患兒的生活，進(jìn)而對小兒的生長發(fā)育產(chǎn)生不同程度的影響[8]。

小兒因其特殊的生理階段特點(diǎn)，內(nèi)服藥物困難，不易獲得良好療效；局部使用藥物因其皮膚薄嫩，很多刺激性強(qiáng)的藥物不能使用；外用糖皮質(zhì)激素類藥物，雖然容易取得較快的療效，但療效不持久，且易出現(xiàn)多種不良反應(yīng)[9]。而且小兒的飲食控制也很難做到，因此小兒濕疹的治療更是臨床中的一大難點(diǎn)，給醫(yī)生和家長都帶來了很大的挑戰(zhàn)。

中藥外洗屬于中醫(yī)外治法，中醫(yī)外治在濕疹治療中有著悠久的歷史和確切的效果，而且中醫(yī)外洗避開了小兒喂藥困難、外用西藥局部皮膚不良作用等弊端，更易于家長和患兒接受[10]。鑒于以上諸點(diǎn)，本課題采用中藥外洗配合西藥口服的中西醫(yī)結(jié)合方法，治療小兒脾虛濕蘊(yùn)型濕疹，取得了很好的臨床療效。

本研究以健脾祛濕、消風(fēng)止癢為法，方中苦參、黃柏、白術(shù)、蒼術(shù)為君藥，以健脾祛濕為主。《本草綱目》云：“苦參、黃柏之苦寒，皆能補(bǔ)腎，蓋取其苦燥濕，寒除熱也”。故可用于多種濕熱、濕瘡之病證；白術(shù)歸脾、胃經(jīng)，能健脾益氣，燥濕利水；蒼術(shù)味辛、苦，性溫，入脾、胃、肝經(jīng)，內(nèi)能化濕濁之郁，外可散風(fēng)濕之邪，故有燥濕健脾、祛風(fēng)濕及發(fā)表之效。荊芥、防風(fēng)、薄荷、地膚子、白鮮皮為臣藥，以祛風(fēng)止癢為主。荊芥具有祛風(fēng)除濕、殺蟲止癢之效；防風(fēng)主治脾虛濕盛、風(fēng)疹瘙癢；薄荷能疏散風(fēng)熱；地膚子具清熱利濕、止癢之效；白鮮皮有清熱燥濕、祛風(fēng)止癢之效。余藥為佐使之藥，土茯苓甘淡滲利，解毒利濕，《本草正義》：“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒”。百部潤而不燥，能開泄降氣，清肺熱而解表；白芷能祛病除濕、排膿生肌，《本草求真》：“白芷，氣溫力厚，通竅行表，為足陽明經(jīng)祛風(fēng)散濕主藥”。土荊皮具有祛風(fēng)除濕、殺蟲止癢之功效；桂枝能解肌開腠理，扶脾土；菊花具有清熱解毒之效；蟬蛻味甘、咸，性涼，歸肺、肝經(jīng)，能宣散透發(fā)、祛風(fēng)止癢，可引導(dǎo)藥物外達(dá)皮膚，充分發(fā)揮諸藥之功效。佐使之藥，輔君臣之藥，寒溫并用，健脾祛濕而不傷正。諸藥合用既解肌熱，又清濕毒、共奏祛風(fēng)消腫、散結(jié)止癢之效。本研究結(jié)果顯示，治療后的濕疹面積及嚴(yán)重度指數(shù)評分顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示參柏雙術(shù)健脾祛濕散外洗對濕疹具有很好的治療作用。

方中多味藥物如苦參、黃柏、白鮮皮、荊芥、薄荷、地膚子、土槿皮皆具有止癢之功效，可快速有效緩解小兒濕疹的瘙癢癥狀，減輕搔抓，阻斷“瘙癢-搔抓-瘙癢”的惡性循環(huán)，有利于皮損的消退。瘙癢是一種能引起人搔抓欲望的不適感覺，全球疾病負(fù)擔(dān)研究中心將瘙癢列為 50 種最常見的高負(fù)擔(dān)跨學(xué)科癥狀之一，而由皮膚疾病引起者高達(dá) 36.2%[11，12]。趙暕等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重瘙癢中最常見的疾病中泛發(fā)性濕疹列首位，有嬰兒濕疹史的濕疹皮炎患者瘙癢的可能性是無嬰兒濕疹史患者瘙癢可能性的1.49 倍。因此，消除患兒的瘙癢是治療濕疹的首要問題，能起到事半功倍的效果。本研究結(jié)果顯示，參柏雙術(shù)健脾祛濕散外洗組治療后的瘙癢程度評分明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，顯示了該組方的良好止癢效果。

已有研究顯示濕疹皮炎的發(fā)生與微生物感染密切相關(guān)，而本組方中諸多藥物具有良好的抗細(xì)菌、抗真菌作用?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)：苦參含有苦參堿、氧化苦參堿等多種生物堿和黃酮類化合物，其煎劑對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等多種細(xì)菌和皮膚真菌均有抑制作用，同時(shí)還有抗炎、抗過敏、鎮(zhèn)靜等作用[10]；地膚子中含有三萜皂苷、維生素A等成分，有抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬功能和抑制遲發(fā)型超敏反應(yīng)的作用，可明顯降低毛細(xì)血管通透性、抑制炎癥滲出[14]；土茯苓對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等多種細(xì)菌均有抑制作用；土槿皮有機(jī)酸、乙醇浸膏及苯浸膏，對我國常見的10種致病性皮膚真菌和白色念珠菌均有一定抗菌作用。

曾海生等[15]認(rèn)為中藥泡浴外洗比單純的中藥患處涂擦療效更佳，因?yàn)閶胗變浩つw嬌嫩，角質(zhì)層薄，且體表面積大，中藥泡浴外洗直接作用于患處，藥物吸收更加完全，故效果更佳。曾海生等[15]采用中藥泡浴法的治愈率高達(dá)89.17%，而黎娟等[16]采用中藥蘸洗治療濕疹，治愈率低于30%。本研究采用了中藥泡浴和外洗相結(jié)合的方法，根據(jù)皮損部位進(jìn)行外洗或浸泡，若皮損部位方便或皮損面積大，將藥物加入洗澡水中，直接泡浴，若皮損部位不方便泡洗或皮損面積較局限，則可直接外洗。結(jié)果顯示觀察組的臨床有效率為89.47%，而對照組僅為70%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這一結(jié)果與曾海生等研究結(jié)果接近。

本研究結(jié)果顯示，對照組和觀察組的2種方案均能改善小兒濕疹的臨床癥狀，發(fā)揮治療作用，但參柏雙術(shù)健脾祛濕散外洗組在緩解瘙癢、改善濕疹臨床癥狀方面具有更顯著的療效；治療總有效率也明顯高于對照組，且停藥后的復(fù)發(fā)率更低。患兒對該藥物配方的耐受性好，治療期間和停藥后均未觀察到明顯的不良反應(yīng)。因此，參柏雙術(shù)健脾祛濕散外洗是治療脾虛濕蘊(yùn)型小兒濕疹的有效純中藥外洗方法，且療效持久，復(fù)發(fā)率低，值得后期臨床推廣應(yīng)用。