李 花，許 濟(jì)

腦卒中為我國(guó)常見(jiàn)病、多發(fā)病，并發(fā)癥多，影響病人生活質(zhì)量并增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而腦卒中后癲癇(post-stroke epilepsy，PSE)較為常見(jiàn)。研究表明，腦卒中后癲癇發(fā)作會(huì)顯著增加病人致殘率及病死率[1]。腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)(post-stroke status epilepticus，PSSE)指病人腦卒中前沒(méi)有癲癇病史，在腦卒中后癲癇連續(xù)發(fā)作或發(fā)作持續(xù)30 min以上不停止，為PSE中的嚴(yán)重類型，有研究證實(shí)腦卒中合并PSSE對(duì)腦組織損害明顯，后遺癥發(fā)生率明顯升高[2]。國(guó)外有研究表明，PSSE與PSE的發(fā)生及腦卒中后死亡率、致殘率相關(guān)[3-4]。但我國(guó)目前關(guān)于PSSE的研究多集中于藥物對(duì)癥治療、預(yù)防癲癇發(fā)作等，針對(duì)抗癲癇藥物治療后PSSE病人預(yù)后情況的報(bào)道較少。因此，本研究對(duì)PSSE病人進(jìn)行隨訪，觀察病人1年內(nèi)復(fù)發(fā)癲癇的情況，旨在探討癲癇復(fù)發(fā)的可能因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院神經(jīng)內(nèi)科2013年5月—2018年5月收治的PSSE病人90例，男59例，女31例；年齡50～80(63.3±12.1)歲；病程0～12(9.2±1.6)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1996年全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)；②符合PSSE診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③年齡≤80歲；④病人或家屬簽署知情同意書并能配合治療及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有外科手術(shù)適應(yīng)證，需手術(shù)治療的出血性腦卒中；②有癲癇病史或家族史；③由其他病因?qū)е碌陌d癇，包括腦出血、顱內(nèi)腫瘤、顱腦創(chuàng)傷、感染等；④住院隨訪期間死亡的病人；⑤不能配合隨訪觀察的病人；⑥由于其他原因不適合納入本研究者。本試驗(yàn)設(shè)計(jì)已由醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審核批準(zhǔn)，病人或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 病人均給予腦卒中及抗癲癇常規(guī)藥物治療，包括脫水、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等，抗癲癇藥物包括丙戊酸鈉、左乙拉西坦、奧卡西平，采用單藥或聯(lián)合治療。病人入院時(shí)均采用德國(guó)西門子公司64排CT掃描儀進(jìn)行影像學(xué)檢查。將病灶大于20 mL定義為大面積腦卒中。使用Cadwell EasyII腦電檢測(cè)儀進(jìn)行腦電圖檢查，按照國(guó)際10-20系統(tǒng)安裝電極，記錄出現(xiàn)周期性癲癇樣放電情況。

記錄病人臨床資料，包括性別、年齡、既往史、個(gè)人史；頭顱CT檢查結(jié)果及腦電圖結(jié)果；根據(jù)病人體重及身高計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。記錄入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、改良Rankin量表(mRS)評(píng)分及癲癇持續(xù)狀態(tài)的改良癲癇嚴(yán)重程度評(píng)分(modified status epilepticus severity score，mSTESS)[6]。

1.3 隨訪 采用門診、電話、微信隨訪等方式結(jié)合；每周隨訪1次，急性期過(guò)后每月隨訪1次，預(yù)期隨訪時(shí)間為1年。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪1年預(yù)后情況 隨訪1年后，90例病人中，11例失訪，復(fù)發(fā)癲癇22例納入復(fù)發(fā)組，未復(fù)發(fā)癲癇57例納入對(duì)照組。

2.2 復(fù)發(fā)組與對(duì)照組臨床資料比較 兩組性別、年齡、BMI、冠心病史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、腦卒中史、發(fā)病時(shí)間、吸煙史、癲癇家族史、基線mRS評(píng)分、mSTESS評(píng)分、腦卒中部位、病灶數(shù)量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，復(fù)發(fā)組飲酒史、基線NIHSS評(píng)分、PSSE開(kāi)始時(shí)間、大面積腦卒中、腦卒中類型、累及部位及周期性癲癇樣放電與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 復(fù)發(fā)組與對(duì)照組臨床資料比較

2.3 癲癇復(fù)發(fā)因素的Logistic回歸分析 將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行Logistics回歸分析，結(jié)果顯示，基線NIHSS評(píng)分(OR=1.945，P=0.001)、周期性癲癇樣放電(OR=12.567，P=0.011)、出血性腦卒中(OR=6.032，P=0.027)為癲癇復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，PSSE開(kāi)始時(shí)間(OR=0.930，P=0.048)為癲癇復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。詳見(jiàn)表2、表3。

表2 影響癲癇復(fù)發(fā)相關(guān)因素賦值情況

表3 影響癲癇復(fù)發(fā)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟將PSE定義為腦卒中后出現(xiàn)兩次以上的非誘發(fā)性癲癇發(fā)作，且通常在腦卒中前無(wú)癲癇病史，排除腦部及其他代謝性病變，在腦卒中后一定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，腦電圖監(jiān)測(cè)到的癇性放電與腦卒中部位具有一致性。研究報(bào)道PSE占所有癲癇病人的1/10，在60歲以上癲癇病人中比例更高[7]。癲癇持續(xù)狀態(tài)是癲癇發(fā)作中的危重類型，PSSE在PSE中占一定比例，PSSE發(fā)生機(jī)制與局部代謝紊亂有關(guān)，這種代謝紊亂具有致癇性，當(dāng)發(fā)生腦卒中時(shí)，缺氧、低灌注、血腦屏障破壞均有可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷，使病人出現(xiàn)PSSE。

調(diào)查數(shù)據(jù)表明，我國(guó)腦卒中病人的發(fā)病率可達(dá)15%～20%[8]，這是由于腦卒中后出現(xiàn)大腦功能損傷，導(dǎo)致神經(jīng)異常放電誘發(fā)癲癇。本研究對(duì)90例PSSE病人隨訪1年后，失訪11例，共22例病人再次發(fā)作癲癇，比較復(fù)發(fā)癲癇病人與未復(fù)發(fā)癲癇病人的臨床資料、PSSE發(fā)作特點(diǎn)、CT結(jié)果和腦電圖發(fā)現(xiàn)，兩組飲酒史、基線NIHSS評(píng)分、大面積腦卒中、腦卒中類型、腦卒中累及部位等比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；貧w分析顯示，基線NIHSS評(píng)分為PSSE病人1年內(nèi)復(fù)發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素?；€NIHSS評(píng)分可反映腦卒中臨床癥狀的嚴(yán)重程度，腦卒中面積大、皮層受累嚴(yán)重均可加重臨床癥狀。有研究表明，乙醇可上調(diào)谷氨酸神經(jīng)能活性，增加神經(jīng)元興奮性，導(dǎo)致癲癇的發(fā)生[9]；皮層受累已被公認(rèn)為PSE的危險(xiǎn)因素[10]；已有研究證實(shí)腦卒中受累皮質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能均可能發(fā)生改變，導(dǎo)致大腦皮層興奮性改變，對(duì)于神經(jīng)元的抑制作用降低，導(dǎo)致癲癇的發(fā)生[11]；此外，腦卒中后膠質(zhì)細(xì)胞增生，替代軟化壞死的腦組織，但增生的膠質(zhì)細(xì)胞并不能代謝谷氨酸，導(dǎo)致谷氨酸在細(xì)胞外蓄積[12]，易發(fā)生放電效應(yīng)，形成致癇灶。

國(guó)外研究證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血的腦卒中病人癲癇發(fā)作率最高，其次為腦梗死、腦出血。本研究中出血性腦卒中為癲癇復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，既往有學(xué)者證實(shí)急性缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)化也可作為預(yù)測(cè)癲癇發(fā)作的危險(xiǎn)因素[13]，與本研究的結(jié)論一致。其發(fā)生機(jī)制與血腦屏障破壞、滲透壓改變有關(guān)[14]；同時(shí)出血性腦卒中可對(duì)腦組織產(chǎn)生占位效應(yīng)，改變顱內(nèi)壓力，影響腦組織灌注及物質(zhì)交換；出血后腦組織內(nèi)含鐵血黃素沉積也會(huì)導(dǎo)致癲癇的發(fā)生[15]，且大面積腦卒中病情更加兇險(xiǎn)，增加了腦卒中嚴(yán)重程度及對(duì)腦組織的損傷。腦卒中后由于出血或血管閉塞，引發(fā)彌漫性、局限性腦血管痙攣，影響腦循環(huán)及神經(jīng)細(xì)胞穩(wěn)定性[16]，神經(jīng)元異常放電、誘發(fā)癲癇。本研究中兩組大面積腦卒中發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但并非為復(fù)發(fā)癲癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)學(xué)者相關(guān)研究的結(jié)果類似[17]。

腦電圖是臨床常用的癲癇檢查手段，用于癲癇診斷、分型，并可指導(dǎo)癲癇治療方案[18]。若常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)腦卒中患側(cè)癇樣放電，則應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視，密切觀察病人病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。本研究中腦電圖周期性癲癇樣放電為PSSE病人1年內(nèi)復(fù)發(fā)癲癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這是由于隨著腦卒中后腦神經(jīng)重塑，新生神經(jīng)細(xì)胞突觸鏈接，新生的神經(jīng)元和增生的膠質(zhì)細(xì)胞形成新的異常網(wǎng)絡(luò)鏈接，產(chǎn)生神經(jīng)元異常同步化放電[19]，并進(jìn)行傳導(dǎo)和擴(kuò)散，引起腦電圖上的特異性改變，最終可導(dǎo)致PSSE病人復(fù)發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)升高。

本研究中兩組PSSE均于腦卒中后早期發(fā)生早發(fā)性PSSE，回歸分析結(jié)果顯示，PSSE開(kāi)始時(shí)間為復(fù)發(fā)癲癇的保護(hù)因素。由于急性腦卒中發(fā)生后腦組織出現(xiàn)急性代謝紊亂[20]，腦組織缺血缺氧，谷氨酸釋放增加，神經(jīng)元興奮性提高，γ-氨基丁酸系統(tǒng)受累及神經(jīng)系統(tǒng)抑制功能不足，更易發(fā)生神經(jīng)元的異常放電，誘發(fā)癲癇。早期發(fā)生的代謝紊亂及灌注不足可隨腦組織水腫消退、病灶吸收而有所改善。國(guó)外學(xué)者對(duì)圍生期癲癇進(jìn)行觀察研究，發(fā)現(xiàn)其易出現(xiàn)單純或復(fù)雜部分性發(fā)作，主要與代謝功能障礙和神經(jīng)遞質(zhì)釋放有關(guān)[21]，與本研究結(jié)論一致。本研究未進(jìn)行長(zhǎng)期的觀察研究，有待于進(jìn)一步隨訪觀察，具有一定局限性。

綜上所述，腦卒中嚴(yán)重程度、出血性腦卒中及腦電圖特異性周期性癲癇樣放電為PSSE病人復(fù)發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素，PSSE開(kāi)始時(shí)間為復(fù)發(fā)癲癇的保護(hù)因素，對(duì)臨床判斷預(yù)后具有指導(dǎo)意義。