張亞忠

急性缺血性腦卒中是指多種原因?qū)е碌娘B內(nèi)血液供應(yīng)障礙，進而引起相應(yīng)腦組織缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能缺損的疾病[1]。急性缺血性腦卒中臨床癥狀復(fù)雜，發(fā)病突然，致殘率、致死率高，多發(fā)生于50～60歲人群，男性多于女性[2]，其預(yù)后與多種因素相關(guān)[3-4]。血壓變異性(BPV)是指病人血壓在某一時間段內(nèi)發(fā)生波動的情況。既往研究認為，大部分高血壓病人可出現(xiàn)靶器官受損，而這種情況的改變與BPV密切相關(guān)[5]，24 h內(nèi)病人BPV變化越大，病人靶器官受損程度越大。本研究通過觀察急性缺血性腦卒中病人24 h動態(tài)血壓，分析BPV的各項參數(shù)，探討B(tài)PV與急性缺血性腦卒中病人預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月—2019年12月于我院住院治療的急性缺血性腦卒中病人84例為研究對象。納入標準：①年齡18～80歲；②急性缺血性腦梗死發(fā)病時間窗為24 h內(nèi)，符合靜脈溶栓標準的病人經(jīng)知情同意后積極予以靜脈溶栓治療；③符合《中國急性缺血性卒中診治指南2018》[6]的診斷標準，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；④病人及家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重的意識障礙及惡性腫瘤、心肺功能衰竭等嚴重臟器病變；②合并腦出血；③不能配合完成檢查，生命體征不穩(wěn)定。其中，男45例，女39例；年齡28～79歲；既往史：高血壓58例，高脂血癥34例，2型糖尿病35例，吸煙21例，其他(心房顫動、飲酒史)20例；TOAST病因分型：大動脈粥樣硬化型(LAA)31例，小動脈閉塞型(SAO)27例，心源性栓塞型(SE)14例，其他原因及原因不明型(SUE)12例。

1.2 治療方法 根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》[5]給予急性缺血性腦卒中病人標準化治療，包括靜脈溶栓、監(jiān)測生命征、抗血小板聚集[阿司匹林腸溶片100 mg/d，對于不能耐受阿司匹林腸溶片者則選用氯吡格雷75 mg/d抗血小板治療，靜脈溶栓病人抗血小板聚集在溶栓后24 h進行，對于美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NHISS)評分≤3分的病人發(fā)病24 h內(nèi)盡早啟用雙抗治療]、穩(wěn)斑(阿托伐他汀鈣片40 mg/d)等。

1.3 觀察指標 入院時測量病人血壓，并于入院后3 d內(nèi)行動態(tài)血壓監(jiān)測，將袖帶固定于左上臂，每30 min測量并記錄1次血壓情況，有效測定值大于80%視為結(jié)果有效。測量指標：入院時收縮壓、舒張壓、脈壓、24 h血壓最大值、最小值以及BPV參數(shù)。

1.4 預(yù)后評估 以發(fā)病后3個月為研究終點，使用改良Rankin量表(mRS)評分評價預(yù)后。

2 結(jié) 果

2.1 病人預(yù)后情況 采用mRS評分評估病人發(fā)病3個月時預(yù)后情況，分為預(yù)后良好組(mRS評分0～2分，54例)與預(yù)后不良組(mRS評分3～6分，30例)。預(yù)后不良組中2例死亡，5例伴發(fā)不同程度出血(包括顱內(nèi)出血、消化道出血等)。

2.2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組臨床資料比較 兩組性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、心房顫動病史、靜脈溶栓率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組臨床資料比較

2.3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組血壓參數(shù)比較 預(yù)后良好組54例動態(tài)血壓有效測定值均大于80%，結(jié)果均有效，預(yù)后不良組30例病人中有2例死亡，視為無效監(jiān)測。預(yù)后良好組入院時收縮壓、舒張壓、脈壓、24 h血壓最大值和最小值均明顯低于預(yù)后不良組(P<0.05)。預(yù)后良好組24 h收縮壓變異系數(shù)(24 hSBPCV)及24 h舒張壓變異系數(shù)(24 hDBPCV)均明顯低于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組血壓參數(shù)比較(±s)

2.4 缺血性腦卒中預(yù)后的危險因素 經(jīng)Logistic回歸分析，收縮壓標準差(OR=1.09)、24 hSBPCV(OR=1.23)、舒張壓標準差(OR=1.43)、24 hDBPCV(OR=1.32)是缺血性腦卒中病人預(yù)后不良的獨立危險因素(P<0.05)。

3 討 論

既往研究表明血壓的平均水平與急性缺血性腦卒中病人的預(yù)后相關(guān)[7]，隨著 BPV概念的提出，相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)BPV與缺血性腦卒中預(yù)后可能相關(guān)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組入院時收縮壓、舒張壓、脈壓、24 h血壓最大值和最小值均明顯低于預(yù)后不良組，且預(yù)后良好組24 hSBPCV及24 hDBPCV明顯低于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明缺血性腦卒中的預(yù)后與BPV有關(guān)。

BPV的主要指標包括血壓的標準差(SD)與變異系數(shù)(CV)。多項研究表明，BPV與腦梗死病人的預(yù)后有關(guān)[9-11]，BPV短時程內(nèi)受壓力反射的調(diào)節(jié)，而長時程內(nèi)主要受自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)。當急性缺血性腦卒中發(fā)生后，大腦的自我調(diào)節(jié)功能受損，缺血半暗帶的血流灌注主要取決于動脈血壓的變化，過高的灌注壓會導(dǎo)致缺血組織水腫，甚至導(dǎo)致腦出血的發(fā)生，而當灌注壓過低時會造成灌注不足可造成梗死面積擴大[12]，從而導(dǎo)致腦梗死病人預(yù)后不良。研究表明，無心房顫動缺血性腦卒中病人預(yù)后的獨立危險因素可能是收縮壓變異性增大[13]。此外，有研究提示，收縮壓的變異性是預(yù)測心腦血管事件發(fā)生的重要因素[14-15]。本研究經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，收縮壓標準差、24 hSBPCV、舒張壓標準差、24 hDBPCV是缺血性腦卒中預(yù)后不良的危險因素，與其發(fā)生不良預(yù)后獨立相關(guān)，進一步驗證了BPV與缺血性腦卒中的預(yù)后密切相關(guān)。

綜上所述，缺血性腦卒中的不良預(yù)后與BPV有關(guān)，因此，應(yīng)重視缺血性腦卒中病人急性期的血壓監(jiān)測與管理，及時采取有效干預(yù)措施，穩(wěn)定病人急性期血壓，防止病情進一步發(fā)展。