魏德芝，唐 軍，王中華

腦卒中后認(rèn)知功能障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)被認(rèn)為是腦卒中后最普遍的綜合征[1]，認(rèn)知功能下降會伴隨著整體注意力、集中力、記憶力、空間處理能力、語言能力、解決問題能力和計(jì)劃能力的損害，不僅嚴(yán)重影響了病人參與康復(fù)訓(xùn)練、日常活動的積極性和有效性，導(dǎo)致抑郁、焦慮，降低生活質(zhì)量，而且增加了家庭及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。認(rèn)知功能下降在腦卒中后3～6個(gè)月變得明顯，約38%的病人腦卒中后不久即出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，幾個(gè)月后出現(xiàn)認(rèn)知功能下降，并在幾年內(nèi)加重[2]。腦卒中后認(rèn)知功能的延遲和加速下降表明存在介入和預(yù)防腦卒中后認(rèn)知功能障礙的治療窗口[3]，因此，需要對腦卒中后認(rèn)知功能進(jìn)行準(zhǔn)確評估并及早開展認(rèn)知功能治療[4]。本研究通過中西醫(yī)結(jié)合方法治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙，觀察中西醫(yī)結(jié)合治療對病人認(rèn)知功能、日常生活活動能力的影響，以期為制訂和優(yōu)化傳統(tǒng)中醫(yī)藥結(jié)合防治腦卒中后認(rèn)知功能障礙的臨床診療方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院中醫(yī)康復(fù)科2018年1月—2020年5月收治住院的181例腦卒中后認(rèn)知功能障礙病人。納入病例均符合全國第4屆腦血管病會議《腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2011年《血管性認(rèn)知障礙診治指南》[6]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[7]中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及“中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZY/T001.1-94)”，病人有明確腦卒中病史，伴隨3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知功能減退，影響日常生活能力但未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)。將病人隨機(jī)分為4組：常規(guī)治療組(44例)、針?biāo)幗Y(jié)合組(46例)、中藥組(45例)、頭針組(46例)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，全部病人自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中及認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②認(rèn)知障礙發(fā)生在腦卒中后；③病程≤6個(gè)月；④年齡40～80歲；⑤既往無精神病史；⑥病人知情同意，并能接受治療，配合完成各項(xiàng)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并失語或嚴(yán)重視力障礙、聽力障礙者；②合并肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)病者；③有癡呆等明確認(rèn)知功能障礙者，伴抑郁、精神分裂癥等精神系統(tǒng)疾病者；④近1個(gè)月內(nèi)使用可能影響認(rèn)知功能的藥物者。

1.3 治療方法 常規(guī)治療組給予常規(guī)治療。依據(jù)《2005年中國腦血管病指南》進(jìn)行降壓、降糖、調(diào)脂，缺血性腦卒中者給予抗血小板治療、飲食干預(yù)等常規(guī)治療，并根據(jù)認(rèn)知功能評定結(jié)果進(jìn)行一對一認(rèn)知功能訓(xùn)練，包括記憶力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、計(jì)算力訓(xùn)練、執(zhí)行及解決問題的能力訓(xùn)練、失用癥及失認(rèn)癥訓(xùn)練。采用好博醫(yī)療器械有限公司的認(rèn)知障礙治療儀(編號3-49-1)對病人進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，每日1次，每周5次，療程8周。

針?biāo)幗Y(jié)合組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予針灸、中藥聯(lián)合治療。中藥給予中風(fēng)復(fù)元方：黃芪20 g，水蛭3 g，三七9 g，當(dāng)歸12 g，地龍5 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，狗脊12 g，杜仲10 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，膽南星6 g。由我院中藥房統(tǒng)一煎制，每日1劑，每次150 mL，早晚服，療程8周。針刺取穴百會、神庭、四神聰、風(fēng)池、頭維，針刺方法為病人取半臥位，各腧穴局部常規(guī)消毒后，選用蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)的華佗牌無菌針灸針進(jìn)行針刺。四神聰刺向百會穴，余諸穴均常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉，得氣后留針30 min，每周5次，療程8周。

中藥組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予中風(fēng)復(fù)元方，療程8周。

頭針組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予頭針治療，每周5次，療程8周。

1.4 觀察指標(biāo) ①簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)，包括方向、記憶、注意力、計(jì)算、語言和構(gòu)造功能6個(gè)方面，共30項(xiàng)題目，每項(xiàng)回答正確得1分，總分30分。②蒙特利爾認(rèn)知評估表(北京版)(MoCA)：包括記憶力、視覺空間能力、執(zhí)行功能、語言、抽象性、注意力、減法、方向感等多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，共30項(xiàng)題目，滿分30分。③日常生活活動能力：采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評定日常生活活動能力，包括喂養(yǎng)、轉(zhuǎn)移、梳理、如廁、洗澡、移動、爬樓梯、穿衣、腸和膀胱控制能力10個(gè)領(lǐng)域，總分0～100分，得分越高，日常生活活動能力越好。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 181例病人中，男117例，女64例。4組年齡、性別、吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 4組一般資料比較

2.2 4組MMSE評分比較 治療前，4組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，4組MMSE評分均較治療前升高(P<0.05)；針?biāo)幗Y(jié)合組MMSE評分明顯高于其他3組，中藥組與頭針組MMSE評分高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 4組治療前后MMSE評分比較(±s) 單位：分

2.3 4組MoCA評分比較 治療前，4組MoCA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，4組MoCA評分均較治療前明顯升高(P<0.05)；針?biāo)幗Y(jié)合組MoCA評分明顯高于其他3組，中藥組MoCA評分高于頭針組與常規(guī)治療組，頭針組MoCA評分高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 4組治療前后MoCA評分比較(±s) 單位：分

2.4 4組MBI評分比較 治療前，4組MBI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，4組MBI評分均較治療前升高(P<0.05)；針?biāo)幗Y(jié)合組MBI評分明顯優(yōu)于其他3組，頭針組與中藥組MBI評分均高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 4組治療前后MBI評分比較(±s) 單位：分

3 討 論

目前，對于腦卒中后認(rèn)知功能障礙的有效干預(yù)非常有限，其主要治療方法是藥物治療和認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。藥物治療方面主要是依靠膽堿酯酶抑制劑(例如多奈哌齊)、腦循環(huán)改善劑、抗抑郁藥和其他研究藥物，但效果欠佳，而且存在不可避免的副作用，如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、疲勞和眩暈等[8]，因此，很難作為治療認(rèn)知障礙的指南用藥。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是針對某一種特定的受損認(rèn)知方面進(jìn)行訓(xùn)練[9]，在世界范圍內(nèi)通用，大量研究將認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練用于認(rèn)知功能障礙，但系統(tǒng)評價(jià)表明，腦卒中后認(rèn)知障礙目前的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練效果欠佳，病人無法快速改善認(rèn)知功能和恢復(fù)日常生活[10]。新的療法(如音樂療法)需要更多的研究來確定其安全性和療效[11]。因此，目前尚無治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙明確有效的方法，尋求新的治療方法，實(shí)施綜合治療策略在未來的研究中至關(guān)重要。本研究表明，康復(fù)訓(xùn)練與針灸、中藥等其他干預(yù)措施相結(jié)合可提高治療效果，能有效改善腦卒中后病人的認(rèn)知功能。

中醫(yī)學(xué)中無“認(rèn)知功能障礙”的病名，其描述散見于“呆病”“健忘”“善忘”等。如《靈樞·調(diào)經(jīng)論》：“血并于上，氣并于下，亂而善忘”?！队髯C指南醫(yī)案》亦云：“中風(fēng)初起神呆”。可見，中醫(yī)不乏腦卒中后認(rèn)知損害的記載。鄧振明等[12]首次提出“中風(fēng)癡呆”病名，提出其病因病機(jī)“終至風(fēng)、火、痰、瘀相互為患，上擾而瘀塞腦絡(luò)血脈……使腦之清竅不清，元神失聰，出現(xiàn)神思遲鈍、遇事善忘等癥?！睆垖W(xué)文[13]亦主張將腦卒中后引起的癡呆命名為中風(fēng)癡呆，認(rèn)為其不是一種獨(dú)立的疾病，而是中風(fēng)病的繼發(fā)證。病位在腦，基本病機(jī)是髓海空虛、清竅阻閉。本虛標(biāo)實(shí)是眾多醫(yī)家對本病基本病機(jī)的共同認(rèn)識，虛以腎精虧虛為主，兼以心、肝、脾失調(diào)；實(shí)指瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物，腎精虧虛是腦卒中后認(rèn)知障礙的病理基礎(chǔ)，瘀血、痰濁是發(fā)病的關(guān)鍵[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，復(fù)方中藥制劑、中藥和活性成分對腦卒中后再灌注誘導(dǎo)的腦微循環(huán)障礙、腦損傷和神經(jīng)元損害有改善作用，具有抗炎、抗氧化、抑制細(xì)胞凋亡、抗興奮性毒性和刺激前神經(jīng)生成的作用[15]。

針對腦卒中后認(rèn)知功能障礙的病因病機(jī)特點(diǎn)，本研究以益氣活血、補(bǔ)腎祛痰為治則，采用針?biāo)幗Y(jié)合治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙。首先，中風(fēng)復(fù)元方為我科治療中風(fēng)后遺癥的有效方劑，其中黃芪入脾肺心經(jīng)，補(bǔ)中益氣為君藥，白術(shù)、茯苓、石菖蒲、郁金、膽南星燥濕健脾、祛痰通絡(luò)，三七、當(dāng)歸補(bǔ)血活血，共為臣藥，狗脊、杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，遠(yuǎn)志寧心安神共為佐藥，地龍、水蛭通經(jīng)活絡(luò)、破血逐瘀、通上達(dá)下為使藥。全方共奏益氣活血、補(bǔ)腎祛痰的功效。既往研究表明，中風(fēng)復(fù)元方治療腦卒中病人的總有效率達(dá)96.67%[16]，能明顯改善病人的臨床癥狀和體征，其作用機(jī)制之一是通過影響病人纖溶系統(tǒng)和血液流變學(xué)而改善病情[17-18]。其次，針灸作為中醫(yī)的重要治療手段，臨床應(yīng)用廣泛。現(xiàn)代研究表明，針灸能促進(jìn)膽堿能神經(jīng)傳遞，促進(jìn)多巴胺能突觸傳遞，增強(qiáng)神經(jīng)營養(yǎng)因子信號傳導(dǎo)，抑制氧化應(yīng)激和減弱細(xì)胞凋亡[19]，很多研究都證實(shí)了針灸對腦卒中后認(rèn)知障礙病人有著潛在的積極治療作用[20]?！夺樉拇蟪伞酚涊d：“百會主頭風(fēng)中風(fēng)”，《靈樞·海論》記載：“腦為髓之海”，張介賓注：“五臟六腑之精氣，皆上升于頭”?；谙惹瓣P(guān)于腦卒中后認(rèn)知障礙的治療有效穴位，本研究選取了頭部的重要腧穴百會、神庭、四神聰、風(fēng)池、頭維。頭針療法是在傳統(tǒng)的針灸理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，頭部是經(jīng)絡(luò)的中樞，頭針既能刺激頭部經(jīng)絡(luò)，又能刺激大腦皮質(zhì)功能在頭皮的投射區(qū)，頭針治療可以有效改善腦部血液循環(huán)，增加腦血流量，使腦損傷病灶周邊不完全缺血狀態(tài)的細(xì)胞在有效時(shí)間內(nèi)恢復(fù)活性，最大化保存腦的殘存功能[21]。因此，中醫(yī)綜合治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)所重視。

本研究結(jié)果顯示，通過針灸、頭針、中藥、認(rèn)知功能訓(xùn)練等治療方法都能提高M(jìn)MSE、MoCA、BI評分，有效改善病人的認(rèn)知功能，提高日常生活活動能力；中藥組、頭針組、針?biāo)幗Y(jié)合組治療效果均優(yōu)于常規(guī)治療組，其中，針?biāo)幗Y(jié)合組治療效果優(yōu)于其他各治療組?？梢缘贸龆喾N治療方法相結(jié)合的康復(fù)效果能取得最大的獲益，與部分研究結(jié)果一致[8，22]。本研究納入病人中，男性病人明顯多于女性病人。流行病學(xué)研究表明，年齡相仿的男性和女性相比，絕經(jīng)前女性患腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低[23]。特定的雌激素受體(雌二醇受體)位于男性和女性額葉和海馬區(qū)的線粒體中，這些區(qū)域在大腦中是負(fù)責(zé)認(rèn)知功能的區(qū)域，雌二醇對神經(jīng)退行性疾病和認(rèn)知能力下降有保護(hù)作用[24-25]。動物實(shí)驗(yàn)表明，雌性激素調(diào)節(jié)和保護(hù)與腦卒中相關(guān)的各種病理過程[26]。在動物模型中，雌激素和黃體酮在腦卒中后能夠減少細(xì)胞內(nèi)的活性氧，并保護(hù)腦細(xì)胞免受損害[27]。有實(shí)驗(yàn)利用大豆異黃酮改善淀粉樣蛋白β誘導(dǎo)的大鼠腦細(xì)胞死亡以及減少神經(jīng)元的丟失[28]。然而，目前無植物雌激素用于治療神經(jīng)退化性相關(guān)認(rèn)知功能障礙的臨床研究。這個(gè)發(fā)現(xiàn)為將來采用植物雌激素治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙提供了新的研究靶點(diǎn)。

本研究的局限性，首先，本研究不是雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)。 從循證醫(yī)學(xué)的角度來看，隨機(jī)、雙盲，安慰劑對照試驗(yàn)是獲得最高證據(jù)質(zhì)量的最佳試驗(yàn)，但可行性是非藥物研究領(lǐng)域的一個(gè)主要困難[29]。在臨床研究中治療方法很難致盲，因此，隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)難以實(shí)施。本研究試圖通過對認(rèn)知訓(xùn)練醫(yī)師、評估醫(yī)師和數(shù)據(jù)分析師進(jìn)行分組致盲、數(shù)據(jù)致盲來減少可能出現(xiàn)的偏倚。本研究中，針?biāo)幗Y(jié)合組治療效果最好，可能是由于針灸、中藥在腦卒中后康復(fù)治療的普及度、接受度較高，針?biāo)幗Y(jié)合會對病人及其家屬造成潛在的積極影響。反之，僅認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可能會對病人及其家屬造成單一治療效果欠佳的消極心理暗示，進(jìn)而影響治療效果。其次，本研究只是比較了不同治療方法對腦卒中后認(rèn)知功能障礙病人MoCA、MMSE、MBI評分的影響，并未對量表中記憶力、交流、注意力、語言、理解力等方面進(jìn)行具體分析，因此，并不能知曉針灸、中藥、頭針治療在某些特定的受損認(rèn)知方面是否有良好的治療效果，需要在今后進(jìn)一步分析。再次，本研究樣本量小，隨訪時(shí)間短，且缺乏有力的作用機(jī)制支持，缺乏長期安全性及療效的觀察。此外，腦卒中早期的潛在自發(fā)恢復(fù)能力可能對研究結(jié)果有影響。因此，對于腦卒中后認(rèn)知功能康復(fù)效果的研究需要增加樣本量、延長隨訪期來提高說服力。

綜上所述，本研究盡管存在不足之處，但根據(jù)觀察結(jié)果，仍能得出中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后認(rèn)知障礙可取得較好的療效，能夠提高日常生活活動能力及生活質(zhì)量。