王軍芳，白 慧，馬獻(xiàn)清

急性腦梗死是臨床常見的腦血管疾病之一，其中大腦中動脈閉塞是最常見的腦梗死類型。側(cè)支循環(huán)是顱內(nèi)動脈閉塞后重要的自身代償機(jī)制，大腦中動脈閉塞后主要依靠軟腦膜動脈吻合來進(jìn)行側(cè)支循環(huán)，及時評價側(cè)支循環(huán)的開放程度有利于準(zhǔn)確評估病情，也為治療方案的選擇提供依據(jù)[1-2]。CT血管成像(CT angiography，CTA)-最大密度投射重建成像技術(shù)(maximal intensity projection reconstructions，MIP)是一種能夠在數(shù)分鐘內(nèi)得到顱內(nèi)血管三維重建圖像的影像學(xué)檢查手段，能夠在腦梗死發(fā)生后及時評價側(cè)支循環(huán)情況[3-4]。本研究以急性大腦中動脈梗死病人為研究對象，分析側(cè)支循環(huán)評分、血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)水平與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月—2018年12月我院收治的急性腦梗死病人作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性大腦中動脈梗死；②CTA提示大腦中動脈M1段閉塞；③臨床資料及影像學(xué)資料完整；④發(fā)病后90 d按時隨訪。共納入125例病人，根據(jù)發(fā)病后90 d改良Rankin量表(ModifiedRankin Scale，mRS)評分判斷預(yù)后，mRS≤2分為預(yù)后良好組(72例)，mRS>2分為預(yù)后不良組(53例)。

1.2 方法

1.2.1 CTA-MIP評價側(cè)支循環(huán) 入院后首先進(jìn)行頭顱CT平掃，排除腦出血后進(jìn)行CTA-MIP檢查，經(jīng)肘靜脈以5 mL/s的速度團(tuán)注非離子型對比劑80 mL，120 kV、300 mA、1 mm層厚掃描，影像資料導(dǎo)入系統(tǒng)后進(jìn)行CTA-MIP成像。側(cè)支循環(huán)評分：動脈支配區(qū)域無血流灌注為0分，有少量血流灌注且側(cè)支循環(huán)<50%為1分，有一定血流灌注且側(cè)支循環(huán)>50%為2分，正常血流灌注且側(cè)支循環(huán)與正常側(cè)相同為3分。

1.2.2 血清VEGF、bFGF水平檢測 入院時經(jīng)肘靜脈采血，離心分離血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測VEGF、bFGF水平，操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.2.3 資料采集 收集病人臨床資料，包括：性別、年齡、飲酒史、吸煙史、糖尿病史、高血壓史及入院時同型半胱氨酸(Hcy)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、腦梗死體積。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。定量資料比較采用t檢驗；定性資料比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson檢驗，危險因素分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組側(cè)支循環(huán)評分及血清VEGF、bFGF比較 預(yù)后良好組側(cè)支循環(huán)評分及血清

VEGF、bFGF水平均明顯高于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。Pearson相關(guān)性分析顯示，側(cè)支循環(huán)評分與血清VEGF、bFGF水平呈正相關(guān)(P<0.05)。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組側(cè)支循環(huán)評分及血清VEGF、bFGF比較(±s)

2.2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組臨床資料比較 預(yù)后良好組性別、年齡、飲酒史、高血壓史、TC、TG、HDL-C與預(yù)后不良組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組吸煙史、糖尿病史、Hcy、LDL-C、入院時NIHSS評分、腦梗死體積比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組臨床資料比較

2.3 急性腦梗死病人預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析 以預(yù)后情況作為因變量，以差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，得出側(cè)支循環(huán)評分≤2分、吸煙史、糖尿病史、高Hcy、高LDL-C、入院時NIHSS評分>21分是急性腦梗死病人預(yù)后不良的危險因素。詳見表3。

表3 急性腦梗死病人預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)是腦梗死發(fā)生后重要的自身代償機(jī)制，是指大腦皮質(zhì)表面聯(lián)系兩個不同供血區(qū)域動脈的血管網(wǎng)，良好的側(cè)支循環(huán)能夠維持梗死部位腦組織的血流灌注，減輕缺血缺氧對腦組織的損害[5]。大腦中動脈梗死是臨床上最常見的腦梗死類型，大腦中動脈發(fā)生閉塞后，主要的側(cè)支循環(huán)是同側(cè)頸外動脈、大腦前動脈、大腦后動脈通過軟腦膜血管網(wǎng)進(jìn)行代償，準(zhǔn)確地對上述側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評價能夠及時判斷病情。數(shù)字減影血管造影(DSA)是評價顱內(nèi)動脈血流狀況、了解側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查；CTA-MIP是能夠快速評價側(cè)支循環(huán)的無創(chuàng)檢查手段[6-8]，本研究使用CTA-MIP評價大腦中動脈梗死病人的側(cè)支循環(huán)，并采用mRS評價腦梗死后90 d神經(jīng)功能，結(jié)果顯示，預(yù)后良好組側(cè)支循環(huán)評分明顯高于預(yù)后不良組，說明CTA-MIP評價側(cè)支循環(huán)能夠預(yù)測遠(yuǎn)期神經(jīng)功能的預(yù)后情況，有效評估側(cè)支循環(huán)的建立情況。

側(cè)支循環(huán)的建立過程與新生血管形成密切相關(guān)，VEGF、bFGF是在血管新生過程中起重要作用的細(xì)胞因子。VEGF能夠直接作用于內(nèi)皮細(xì)胞，刺激細(xì)胞增殖及形成血管結(jié)構(gòu)，進(jìn)而有利于新生血管的形成以及側(cè)支循環(huán)的建立[9]。bFGF是具有多效能的生長因子，能夠促進(jìn)內(nèi)皮祖細(xì)胞向血管內(nèi)皮細(xì)胞的分化，進(jìn)而使更多的內(nèi)皮細(xì)胞參與血管新生和側(cè)支循環(huán)建立的過程[10]。已有研究報道，急性腦梗死發(fā)生后，VEGF和bFGF水平均明顯升高，這可能是機(jī)體自我代償?shù)囊环N方式，異常升高的VEGF和bFGF可能在腦梗死發(fā)生后參與側(cè)支循環(huán)的建立[11]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組血清VEGF和bFGF水平明顯高于預(yù)后不良組，且VEGF和bFGF水平與側(cè)支循環(huán)評分呈正相關(guān)，說明VEGF、bFGF水平升高能夠改善急性腦梗死病人的預(yù)后，且VEGF、bFGF水平升高與側(cè)支循環(huán)的建立有關(guān)，通過參與側(cè)支循環(huán)的建立能夠改善神經(jīng)功能。

急性腦梗死的預(yù)后除與側(cè)支循環(huán)的建立有關(guān)外，還與自身并發(fā)癥、脂代謝、Hcy代謝、腦梗死病情等密切相關(guān)。本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組吸煙史、合并糖尿病比例、Hcy及LDL-C水平、入院時NIHSS評分、腦梗死體積均明顯低于預(yù)后不良組。吸煙、糖尿病及Hcy、LDL-C水平升高會直接損害內(nèi)皮功能，增加腦梗死發(fā)生風(fēng)險，也不利于側(cè)支循環(huán)的建立，進(jìn)而在腦梗死發(fā)生后加重神經(jīng)損害[12-14]；NIHSS評分、腦梗死體積直接反映了腦梗死病情的嚴(yán)重程度，病情越重，遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)越差。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)評分≤2分、吸煙史、糖尿病史、高Hcy、高LDL-C、入院時NIHSS評分>21分是急性腦梗死病人預(yù)后不良的危險因素。

綜上所述，CTA-MIP評價急性腦梗死病人側(cè)支循環(huán)對預(yù)后具有一定預(yù)測價值，且側(cè)支循環(huán)不良、吸煙史、糖尿病史、高Hcy、高LDL-C、入院時NIHSS評分增加是急性腦梗死病人預(yù)后不良的危險因素。