任云霞，王 斌，呂淑萍，程晉芳，高宇平，3

在我國，冠心病的發(fā)病率和死亡率逐年上升。血脂異常是冠心病重要的危險因素，臨床上將脂質(zhì)干預(yù)的靶點主要集中在低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)上，但是，仍有一部分LDL-C達標的群體，冠心病的發(fā)病率也不低。因此，積極尋找新的致病因子對降低冠心病的殘余風(fēng)險尤為重要。近年來，有研究表明，脂蛋白a[Lp(a)]的升高與冠心病發(fā)生風(fēng)險相關(guān)，且Lp(a)水平升高是心血管病的獨立危險因素[1]。將Lp(a)作為冠心病治療新靶點或?qū)⒊蔀橐院笈R床工作的重點。目前，關(guān)于Lp(a)與冠狀動脈病變嚴重程度的研究較少。本研究通過分析Lp(a)與冠狀動脈病變的相關(guān)性，探討Lp(a)與冠狀動脈病變嚴重程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2019年7月—2020年9月在山西白求恩醫(yī)院住院行冠狀動脈造影術(shù)且明確診斷為冠心病的病人322例。納入標準：經(jīng)冠狀動脈造影檢查至少有1支主要血管內(nèi)徑狹窄≥50%。排除標準：住院前1個月內(nèi)曾服用過煙酸類、他汀類或其他調(diào)脂藥物，既往行冠狀動脈旁路移植術(shù)，伴惡性腫瘤、嚴重血液系統(tǒng)疾病、自身免疫及風(fēng)濕性疾病、嚴重肝腎功能衰竭以及病歷資料不全。

1.2 資料收集 本研究為回顧性研究，通過查看病人的電子病歷，記錄人口學(xué)資料、個人史、吸煙史、合并癥(高血壓、糖尿病、頸動脈斑塊、心肌梗死)、左心功能、尿酸、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白 A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)、Lp(a)、纖維蛋白原(FIB)、平均血小板體積(MPV)、血小板體積分布寬度(PDW)等。

1.3 冠狀動脈造影 由3位經(jīng)驗豐富的心血管介入科醫(yī)生分析冠狀動脈病變結(jié)果，以目測法判定冠狀動脈狹窄程度，并協(xié)助行SYNTAX評分。主要冠狀動脈血管包括左主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)。根據(jù)病變支數(shù)分為單支、雙支、3支病變，左主干病變歸為雙支。根據(jù)狹窄的嚴重程度分為輕中度(50%～<70%)、重度(70%～<95%)、閉塞(95%～100%)。根據(jù)美國心臟病學(xué)會冠狀動脈形態(tài)分類標準分為彌漫性和非彌漫性，其中，彌漫性冠狀動脈病變?yōu)橹饕芄芮华M窄≥50%，病變長度≥20 mm，或至少1/3血管長度存在3處或3處以上≥50%的狹窄病變。

1.4 SYNTAX評分 SYNTAX評分是一種用于完整的冠狀動脈樹的血管造影工具，用于反映冠狀動脈病變的復(fù)雜程度?；仡櫣谛牟〔∪斯跔顒用}造影結(jié)果，利用網(wǎng)站在線計算SYNTAX評分，根據(jù)SYNTAX評分對冠狀動脈病變嚴重程度進行分組：輕度組(0～22分)、中重度組(≥23分)。

2 結(jié) 果

2.1 不同脂蛋白水平組臨床特點比較 根據(jù)血漿Lp(a)水平分組，Lp(a)<116 mg/L為A組，Lp(a)116～<288 mg/L為B組，Lp(a)≥288 mg/L為C組。3組合并頸動脈斑塊、糖尿病、急性心肌梗死比例、左室射血分數(shù)、TG、LDL-C、ApoB、ApoB/ApoA1、FIB水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同脂蛋白水平組臨床資料比較

2.2 不同脂蛋白水平組冠狀動脈病變情況比較 B組、C組SYNTAX評分較A組明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組SYNTAX評分較B組升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組、C組冠狀動脈閉塞比例較A組明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。C組3支病變比例較A組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組、C組LCX病變比例較A組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 不同脂蛋白水平組冠狀動脈病變情況比較

2.3 SYNTAX評分與各變量的相關(guān)性分析 SYNTAX 評分與Lp(a)、吸煙、糖尿病、LDL-C、FIB、尿酸水平有相關(guān)性(P<0.05)。詳見表3。

表3 SYNTAX評分與各變量的相關(guān)性

2.4 SYNTAX 評分的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：糖尿病、尿酸、Lp(a)是SYNTAX 評分的影響因素(P<0.05)。詳見表4。

表4 SYNTAX評分的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

Lp(a)是一種由肝細胞合成的低密度脂蛋白樣顆粒，由脂質(zhì)核心、ApoA和 ApoB100構(gòu)成，循環(huán)Lp(a)水平主要由編碼ApoA的LPA基因決定，并且不受年齡、運動、性別、飲食和營養(yǎng)的影響。Lp(a)水平很大程度上是由遺傳因素決定的，研究Lp(a)與冠狀動脈病變的關(guān)系，有助于進一步確定Lp(a)對心血管病的潛在影響，并可以追溯家族或遺傳風(fēng)險，特別是年輕的心血管疾病病人。新型降Lp(a)療法的出現(xiàn)及Lp(a)的規(guī)范診療，對病人的預(yù)后和潛在治療的選擇尤為重要。

有研究表明，Lp(a)血漿濃度的增高是心血管病的獨立危險因素[1]。Dai等[2]研究證實，血漿 Lp(a)水平與冠狀動脈病變嚴重程度呈正相關(guān)。本研究中，隨著Lp(a)水平升高，SYNTAX評分逐漸升高，且高Lp(a)病人冠狀動脈3支病變及閉塞比例明顯高于低Lp(a)病人，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究還發(fā)現(xiàn)，Lp(a)與SYNTAX評分呈正相關(guān)，表明Lp(a)是冠心病的危險因素。Lp(a)水平升高，使冠狀動脈的復(fù)雜程度和嚴重程度增加，考慮與其具有較強的致動脈粥樣硬化和促進血栓形成的作用有關(guān)。Tsimikas[3]研究顯示，Lp(a)可通過沉積于動脈內(nèi)膜而加快粥樣硬化、血栓形成和泡沫細胞形成，且較其他脂質(zhì)具有更長的血漿停留時間。另外，ApoA在結(jié)構(gòu)上與纖溶酶原有高度同源性，可造成纖維蛋白溶解障礙，進而促進血栓形成。血漿 Lp(a)通過促使斑塊形成、誘導(dǎo)血小板活化聚集、抑制纖溶酶活性、增強凝血等多種途徑共同參與動脈粥樣硬化斑塊的形成進程。本研究中，高Lp(a)病人FIB水平明顯高于低Lp(a)病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

有研究顯示，血漿Lp(a)水平升高能明顯增加心肌梗死和心力衰竭等多種疾病的發(fā)生[4]。也有研究發(fā)現(xiàn)，高水平 Lp(a)組心肌梗死事件發(fā)生率為4.0%，而低水平Lp(a)組心肌梗死事件發(fā)生率為2.8%[5]。本研究結(jié)果顯示，隨著Lp(a)水平升高，急性心肌梗死的發(fā)生率明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；此外，隨著Lp(a)水平升高，左室射血分數(shù)降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明脂蛋白水平越高，心力衰竭發(fā)生率越高，預(yù)后越差。

現(xiàn)有研究普遍認為Lp(a)主要受遺傳因素影響，低脂飲食、體育鍛煉、減重等高脂血癥的自然療法，對改變Lp(a)的代謝無效[6]。也有研究表明，他汀類藥物可增加Lp(a)水平[7]。目前，降低Lp(a)的新方向有前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑(PCSK9抑制劑)、血漿置換、ApoB靶向藥物治療、ApoA靶向藥物治療等。臨床中，很多病人雖然LDL-C達標但冠狀動脈病變重、預(yù)后差，所以不應(yīng)該把關(guān)注點都致力于降低LDL-C，而應(yīng)該去尋找其他導(dǎo)致冠心病殘余風(fēng)險的因素。研究顯示，Lp(a)是冠心病的獨立危險因素，故臨床應(yīng)該重視脂蛋白，特別是對有冠心病家族史的人群，對這類高危人群提前篩查，盡早干預(yù)，可大大減少冠心病的死亡率，并減少不良心血管事件的發(fā)生。另外，Lp(a)可預(yù)測冠狀動脈病變復(fù)雜程度及病變的嚴重程度，對臨床診治有重要的意義。

綜上所述，Lp(a)是冠心病的危險因素，可增加心肌梗死及心力衰竭的風(fēng)險，且對冠狀動脈病變嚴重程度有一定的評估作用。本研究為回顧性研究，納入樣本量有限，且為單中心數(shù)據(jù)，還需要進一步開展多中心、大樣本的研究。