王 君，閆穩(wěn)平，劉廣一，田 聰，李文英，徐繼方，王海峰

心腎綜合征(CRS)是心臟及腎臟在病理生理紊亂狀態(tài)下，由其中一個(gè)臟器的急性或慢性功能障礙導(dǎo)致另一個(gè)臟器發(fā)生急性或慢性功能障礙[1]。CRS分為5型，其中2型(慢性心功能不全致慢性腎病進(jìn)展)和4型(原發(fā)性腎臟病導(dǎo)致的心功能不全，可表現(xiàn)為冠心病、心力衰竭或心律失常)為慢性CRS，4型CRS是慢性腎臟病(CKD)導(dǎo)致的心血管系統(tǒng)損害、疾病和(或)功能異常[2]。流行病學(xué)研究顯示，CKD為各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，患病人數(shù)占世界人口的8%～16%，致死致殘現(xiàn)象嚴(yán)重，心血管疾病(CVD)是導(dǎo)致CKD病人死亡的重要因素[3]。有研究顯示，早期CKD時(shí)，CVD早發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加25%～30%，而終末期腎病階段，CVD風(fēng)險(xiǎn)增加30～50倍[4]。有研究顯示，結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)在心肌重塑及纖維化中發(fā)揮重要作用，和腦鈉肽一樣，CTGF分泌水平可能是心功能不全潛在的血漿標(biāo)志物[5]。既往研究證實(shí)，低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白(LRP)作為一種特異性廣泛的多配體受體，與血管損傷、泡沫細(xì)胞生成、血栓形成等病理進(jìn)程密切相關(guān)[6]。鑒于此，本研究觀察了4型CRS病人血漿CTGF和LRP的表達(dá)水平及其臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年8月—2018年6月在廊坊市中醫(yī)醫(yī)院與中日友好醫(yī)院就診的CKD病人作為研究對(duì)象，所有病人均符合CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡20～75歲，排除惡性腫瘤，血液系統(tǒng)疾病，明顯肝、腦等原發(fā)疾病，近期存在明顯重癥感染的病人，3個(gè)月內(nèi)曾行心肺復(fù)蘇病人。共納入97例病人，根據(jù)CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]及4型CRS定義[8]，將病人分為4組，即早期單純CKD組(26例)、早期CKD合并CRS組(早期CRS組，22例)、晚期單純CKD組(28例)和晚期CKD合并CRS組(晚期CRS組，21例)，同時(shí)選擇31名廊坊市中醫(yī)醫(yī)院與中日友好醫(yī)院健康體檢者作為對(duì)照組。早期單純CKD組，男15例，女11例，年齡26～73(58.03±9.87)歲；早期CRS組，男12例，女10例，年齡31～72(57.52±10.87)歲；單純晚期CKD組，男18例，女10例，年齡28～75(58.32±11.49)歲；晚期CRS組，男12例，女9例，年齡32～75(59.03±10.14)歲；對(duì)照組，男18名，女13名；年齡28～74(57.28±11.59)歲。5組性別、年齡等基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 CTGF和LRP檢測(cè) 受試者入組后，采集外周靜脈血，離心收集血漿，-70 ℃保存樣品，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血漿CTGF和可溶性LRP1(sLRP1)濃度，CTGF ELISA檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海谷研實(shí)業(yè)有限公司，sLRP1 ELISA試劑盒購(gòu)自上海臻科生物科技有限公司。

1.3 治療方法 ①飲食治療：低鹽、低脂、低蛋白飲食，蛋白質(zhì)入量0.6 g/(kg·d)，能量攝入量125.58～146.50 kJ/(kg·d)，控制入水量；②改善心功能：針對(duì)不同心臟病變，給予控制血糖，調(diào)節(jié)血脂，糾正水、鉀、鈣、磷代謝紊亂等；③控制血壓：根據(jù)病人情況選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、鈣通道阻滯劑(CCB)等藥物，病人對(duì)藥物耐受或治療無效時(shí)可聯(lián)合用藥，以血壓130/80mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為達(dá)標(biāo)；④糾正貧血：病人血紅蛋白(Hb)低于100～110 g/L或紅細(xì)胞比容低于30%～33%時(shí)，給予重組人促紅素，口服葉酸或靜脈輸注鐵劑；⑤糾正酸中毒：根據(jù)病人二氧化碳(CO2)結(jié)合率變化服用碳酸氫鈉片，必要時(shí)靜脈輸注碳酸氫鈉溶液，心力衰竭病人輸注碳酸氫鈉溶液時(shí)注意應(yīng)少量、緩慢，避免增加心臟負(fù)荷；⑥預(yù)防感染：如出現(xiàn)感染，選擇腎毒性較小的抗生素。

1.4 隨訪方法 采用電話和門診隨訪，主要隨訪的心血管終點(diǎn)事件為心源性休克、心源性猝死等，共隨訪6個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 各組血漿CTGF和sLRP1水平比較 早期單純CKD組、早期CRS組、晚期單純CKD組、晚期CRS組血漿CTGF和sLRP1水平均高于對(duì)照組(P<0.05)；早期CRS組血漿CTGF和sLRP1水平均高于早期單純CKD組(P<0.05)；晚期CRS組血漿CTGF和sLRP1水平均高于晚期單純CKD組(P<0.05)；晚期單純CKD組血漿CTGF和sLRP1水平均高于早期單純CKD組，晚期CRS組血漿CTGF和sLRP1水平均高于早期CRS組(P均<0.05)。詳見表1。

表1 各組血漿CTGF和sLRP1水平比較(±s)

2.2 CTGF和sLRP1水平診斷CRS的臨床價(jià)值 以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，分別繪制早期和晚期CKD病人CRS的ROC，CTGF預(yù)測(cè)早期和晚期CKD病人CRS的靈敏度分別為72.7%和66.7%，特異性分別為88.5%和100.0%；sLRP1預(yù)測(cè)早期和晚期CKD病人CRS的靈敏度分別為68.2%和66.7%，特異性分別為84.6%和89.3%。詳見表2。

表2 CTGF和sLRP1水平診斷CRS的臨床價(jià)值

2.3 心血管事件對(duì)CRS病人CTGF和sLRP1水平的影響 43例CRS病人隨訪6個(gè)月期間發(fā)生心血管事件者12例(27.91%)；其中，22例早期CRS病人發(fā)生心血管事件4例；21例晚期CRS病人發(fā)生心血管事件8例。早期和晚期CRS病人發(fā)生心血管事件者CTGF和sLRP1水平均高于未發(fā)生心血管事件者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 有無心血管事件CRS病人CTGF和CRS水平比較(±s)

3 討 論

心臟和腎臟之間存在密切關(guān)系，當(dāng)一個(gè)器官功能損害時(shí)會(huì)影響另一個(gè)器官功能，被定義為CRS，其中，4型CRS指CKD導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈疾病和心力衰竭等心臟損害情況。流行病學(xué)研究顯示，CRS是CKD病人的重要死亡原因，CKD伴CRS病人的病死率是普通人群的10～20倍，而心血管疾病則占CKD病人總病死原因的44%～51%[9]。有Meta分析顯示，終末期腎病病人死因多數(shù)為心血管疾病而非腎臟疾病本身[10]。有研究認(rèn)為，CKD引起的水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂、交感神經(jīng)活性持續(xù)升高、貧血等是導(dǎo)致CRS的重要機(jī)制。臨床心血管疾病的診斷、危險(xiǎn)分層和治療等許多新進(jìn)展都要?dú)w功于生物標(biāo)志物，目前對(duì)CRS循環(huán)標(biāo)志物的研究越來越多。

心力衰竭時(shí)心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生變化即發(fā)生心肌重塑，包括心肌肥厚和心肌纖維化，其病理生理過程涉及心肌成纖維細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)沉積及細(xì)胞外基質(zhì)成分改變。CTGF是新發(fā)現(xiàn)的可刺激成纖維細(xì)胞增殖和膠原沉積的細(xì)胞因子，是高度保守的CCN多肽家族成員[11]。CTGF在血管內(nèi)皮表達(dá)，且在合成分泌細(xì)胞外基質(zhì)成分的心臟成纖維細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞中高表達(dá)。近年來，研究顯示心肌細(xì)胞和心肌成纖維細(xì)胞均可在轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1誘導(dǎo)下上調(diào)CTGF表達(dá)，CTGF表達(dá)介導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)成分的合成和分泌，表現(xiàn)出顯著的致纖維化作用，在心臟纖維化和心血管結(jié)構(gòu)重塑中發(fā)揮至關(guān)重要的作用[12]。研究顯示，慢性心力衰竭病人血漿CTGF水平明顯升高，心力衰竭程度越重、臨床癥狀越明顯的心力衰竭病人，血漿CTGF水平越高，其表達(dá)水平與腦鈉肽(BNP)、基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子2(TIMP-2)水平呈正相關(guān)[13]。另有研究表明，心力衰竭病人CTGF的升高獨(dú)立于病人的心力衰竭病因，是不同病因所致心力衰竭的共同病理生理特征[14]。Ahmed等[15]通過實(shí)驗(yàn)性豬心力衰竭模型研究顯示，模型動(dòng)物心臟組織中CTGF表達(dá)升高5倍以上，并伴有細(xì)胞外基質(zhì)成分的表達(dá)上調(diào)。CTGF是分泌性基質(zhì)蛋白，可通過自分泌和旁分泌的方式分泌到血漿、尿液和組織液中，因此，可根據(jù)血漿CTGF水平評(píng)估心肌重塑的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，早期CRS組和晚期CRS組CTGF水平均高于早期單純CKD組和晚期單純CKD組，提示CTGF水平升高與心臟損傷相關(guān)。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)早期單純CKD組和晚期單純CKD組血漿CTGF水平均高于對(duì)照組，結(jié)果提示，單純CKD病人可能存在潛在的心功能異常風(fēng)險(xiǎn)。

LRP1是低密度脂蛋白受體家族中廣泛表達(dá)的細(xì)胞結(jié)合受體，參與脂蛋白代謝和血管完整性調(diào)節(jié)等多種生物學(xué)過程，LRP1介導(dǎo)基質(zhì)聚集低密度脂蛋白的內(nèi)化，從而導(dǎo)致中性脂質(zhì)在人冠狀動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)積聚，低密度脂蛋白積聚是人類動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)[16]。既往研究顯示，LRP1在富含脂質(zhì)的晚期冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中過度表達(dá)，低密度脂蛋白顆粒聚積的易感性是獨(dú)立于傳統(tǒng)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的心血管相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素[17]。有研究顯示，心肌肥厚伴心肌纖維化的過程中LRP1水平升高，心肌LRP1可通過上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶調(diào)節(jié)心肌纖維化重塑[18]。也有研究顯示，細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶(ERK)和活化T細(xì)胞核因子(NFAT)活性增加可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞肥大的發(fā)展，而ERK磷酸化水平與不同類型LRP1表達(dá)呈正相關(guān)，LRP1受體配體α2-巨球蛋白通過ERK1和2及磷脂酰肌醇-3-激酶/絲蘇氨酸蛋白激酶(PI3K/AKT)途徑誘導(dǎo)心肌細(xì)胞肥大[19]。另有研究顯示，LRP1沉默可阻止去甲腎上腺素(NE)、和去氧腎上腺素(PE)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)誘導(dǎo)的肌漿網(wǎng)上的鈣離子ATP酶(SERCA2a)表達(dá)，減少細(xì)胞內(nèi)鈣積聚，而SERCA2a下調(diào)是心力衰竭時(shí)鈣信號(hào)失調(diào)和心肌收縮力增強(qiáng)受損的主要原因[20]。因此，LRP1可通過多種途徑促進(jìn)心肌肥厚和心力衰竭進(jìn)程。LRP1具有循環(huán)中檢測(cè)到的可溶性形式(即sLRP1)，由細(xì)胞受體的α鏈(515 kDa)和β鏈(55 kDa)片段組成，檢測(cè)血漿sLRP1是了解體內(nèi)LRP1表達(dá)和心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的重要途徑。有研究顯示，在沒有已知心血管疾病的個(gè)體中，即使廣泛調(diào)整潛在的混雜因素后，血漿sLRP1的基線濃度也與病人心血管事件的發(fā)生率相關(guān)[21]。本研究結(jié)果顯示，早期CRS和晚期CRS病人sLRP1水平均明顯高于未發(fā)生CRS的CKD病人，提示LRP1升高與4型CRS相關(guān)。

本研究以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制了CTGF和sLRP1預(yù)測(cè)CRS的ROC，結(jié)果顯示，早期和晚期CKD病人中，CTGF和sLRP1預(yù)測(cè)CRS均有中等價(jià)值，結(jié)果提示，CKD病人CTGF和sLRP1水平升高應(yīng)考慮有發(fā)生CRS的風(fēng)險(xiǎn)。4型CRS的防治即治療CKD和CRS的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括飲食控制，限制鈉、鉀、蛋白攝入，控制血糖、血壓，糾正代謝性酸中毒，治療貧血等，以減少心血管事件發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，無論是早期CRS還是晚期CRS病人，發(fā)生心血管事件者CTGF和sLRP1水平均高于未發(fā)生心血管事件者，提示基線CTGF和sLRP1水平可用于預(yù)測(cè)4型CRS病人的預(yù)后。

綜上所述，血漿CTGF、sLRP1表達(dá)水平對(duì)4型CRS診斷和預(yù)后判定均有一定臨床價(jià)值，但本研究納入病例數(shù)較少，研究結(jié)論尚需要納入更多病例進(jìn)一步研究探討。