耿 沖，安冬青，洪 軍

流行病學調查研究顯示，我國2型糖尿病(T2DM)的患病率為10.4%，男性和女性患病率分別為11.1%、9.6%[1]，目前我國已經成為全球糖尿病病人最多的國家，T2DM是慢性終身性疾病[2]，是一種機體胰島素相對或絕對不足引起的糖、蛋白質、脂肪等代謝紊亂的內分泌代謝性疾病[3]，可在糖、蛋白質、脂肪等物質代謝紊亂的基礎上引起大血管病變、微血管病變、心肌病變、心臟自主神經病變。據統計，糖尿病病人心律失常的發(fā)生率為40%～75%[4]，目前糖尿病病人發(fā)生心律失常的機制仍尚未完全明確，多數學者認為T2DM病人發(fā)生心律失常，考慮與血糖代謝障礙、心臟神經病變相關[5]。同時臨床上尚缺乏完備的治療手段，雖然有抗心律失常藥物及起搏器、導管消融等積極的治療措施，但仍存在很大的局限性，而且西醫(yī)抗心律失常藥物長期治療的療效較差，多有致心律失常的副作用，且復發(fā)率高。本研究旨在系統評價益氣養(yǎng)陰、活血通絡法治療糖尿病合并心律失常的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源 計算機檢索MedLine、中國知網、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數據庫等近10年公開發(fā)表的益氣養(yǎng)陰、活血通絡法治療糖尿病合并心律失常的隨機對照試驗或半隨機對照試驗，中文檢索詞為“益氣養(yǎng)陰、活血通絡”“糖尿病”“心律失?！?，英文檢索詞為“tonifying Qi and nourishing Yin”“promoting blood circulation and removing obstruction in channels”“diabetes”“arrhythmology”。檢索時限為2010年1月1日—2020年4月30日。

1.2 納入標準 ①隨機對照試驗或半隨機對照組試驗；②研究對象為糖尿病合并心律失常的病人；③治療組干預措施為益氣養(yǎng)陰、活血通絡的方藥，包括經方、驗方；以西藥常規(guī)治療為陽性對照。

1.3 排除標準 ①未設陽性對照組的文獻；②試驗設計不嚴謹的文獻(如治療組除服用益氣養(yǎng)陰、活血通絡的經方、驗方外還施行了對照組未使用的療法、樣本的一般資料交代不明確等)；③重復發(fā)表或數據有重復的文獻；④動物實驗[6]。

1.4 結局指標 癥狀、體征改善療效及心電圖療效。

1.5 療效判定標準 ①臨床療效評價以心電圖和癥狀的改善為評價指標。癥狀療效標準，顯效：主癥(心慌、胸悶等)及兼癥全部消失，恢復正常工作及生活；有效：主癥及兼癥明顯減輕或好轉，能勝任一般工作，生活基本恢復正常；無效：治療結束后，主癥無改善或加重。②心電圖療效評定標準，顯效：心律失常出現頻率比用藥前減少90%以上或消失或心房顫動轉復為竇性心律，傳導阻滯轉為正常；有效：心律失常發(fā)生頻率比用藥前減少50%～90%或心房顫動呈陣發(fā)性，傳導阻滯減輕；無效：上述減少未達到50%或較前加重[7]。

1.6 文獻質量評價 按照改良的Jadad評分量表[8]評價研究的內在真實性，改良后的Jadad評分量表包括隨機序列的產生(按不恰當、不清楚、恰當依次計為0分、1分、2分)，隨機化隱藏(按不恰當、不清楚、恰當依次計為0分、1分、2分)，盲法(按不恰當、不清楚、恰當依次計為0分、1分、2分)，撤出與退出(按描述與未描述計為0分、1分)?？偡?～3分為低質量研究；4～7分為高質量研究。

1.7 統計學處理 采用Cochrane協作網專用軟件RevMan 5.3進行統計分析，潛在的偏倚采用倒漏斗圖分析。定量資料采用加權均方差(WMD)，定性資料采用相對危險度(RR)，兩者均以95%置信區(qū)間(CI)表示[6]。

2 結 果

2.1 納入文獻一般特征及質量評價 通過計算機檢索、人工粗篩、閱讀全文，最終納入8篇文獻[9-16]，涉及816例病人，其中，治療組422例，對照組394例。療程為4周至6個月。8篇文獻中，2篇為高質量研究，6篇為低質量研究。詳見表1。

表1 納入文獻一般特征及質量評價

2.2 癥狀、體征改善療效

2.2.1 顯效率 8篇文獻均報道了顯效率，各研究間異質性較小(I2=0%，P=0.77)，故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，治療組顯效率高于對照組[RR=1.36，95%CI(1.15，1.61)]。詳見圖1。

圖1 兩組癥狀、體征改善顯效率比較的Meta分析森林圖

2.2.2 有效率 8篇文獻均報道了有效率，各研究間異質性較小(I2=10%，P=0.35)，故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，治療組與對照組有效率比較差異無統計學意義[RR=1.19，95%CI(0.99，1.43)]。詳見圖2。

圖2 兩組癥狀、體征改善有效率比較的Meta分析森林圖

2.2.3 無效率 8篇文獻均報道了無效率，各項研究間異質性較小(I2=0%，P=0.74)，故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，治療組無效率低于對照組[RR=0.45，95%CI(0.34，0.58)]。詳見圖3。

圖3 兩組癥狀、體征改善無效率比較的Meta分析森林圖

2.2.4 總有效率 8篇文獻均報道了總有效率，各研究間異質性較小(I2=0%，P=0.82)，故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，治療組總有效率高于對照組[RR=1.28，95%CI(1.18，1.38)]。詳見圖4。

圖4 兩組癥狀、體征改善總有效率比較的Meta分析森林圖

2.3 心電圖療效

2.3.1 顯效率 4篇文獻[10-12，16]報道了心電圖療效顯效率，各研究間異質性較小(I2=0%，P=0.41)，故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，治療組顯效率高于對照組[RR=1.48，95%CI(1.17，1.87)]。詳見圖5。

圖5兩組心電圖療效顯效率比較的Meta分析森林圖

2.3.2 有效率 4篇文獻[10-12，16]報道了心電圖療效有效率，各研究間異質性較小(I2=20%，P=0.29)，故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，兩組有效率比較差異無統計學意義[RR=1.08，95%CI(0.83，1.40)]。詳見圖6。

圖6 兩組心電圖療效有效率比較的Meta分析森林圖

2.3.3 無效率 4篇文獻[10-12，16]報道了心電圖療效無效率，各研究間異質性較小(I2=0%，P=0.81)，故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，治療組無效率低于對照組[RR=0.48，95%CI(0.34，0.67)]。詳見圖7。

圖7 兩組心電圖療效無效率比較的Meta分析森林圖

2.3.4 總有效率 4篇文獻[10-12，16]報道了心電圖療效總有效率，各研究間異質性較小(I2=16%，P=0.31)，故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，治療組總有效率高于對照組[RR=1.28，95%CI(1.14，1.44)]。詳見圖8。

圖8 兩組心電圖療效總有效率比較的Meta分析森林圖

3 討 論

糖尿病病人可能合并多種類型的心律失常，包括心房顫動、室性心動過速、心室顫動等，有些會危及生命或引起心源性休克[17]。糖尿病合并心律失常的發(fā)病機制復雜，包括：廣泛的心肌纖維化和僵硬可導致舒張功能障礙，心室充盈異常，左房擴張，引發(fā)心律失常；心臟自主神經病變是已知的糖尿病并發(fā)癥，交感神經和副交感神經活動的不平衡可能有助于心律失常的發(fā)展；氧化應激和炎癥是糖尿病病人致心律失常性心房重構的關鍵介質?？剐穆墒СＫ幬?AADs)可能對糖尿病病人的效果較差。目前，評估AADs在糖尿病病人中療效的臨床研究較少。然而，由于該人群中無癥狀冠狀動脈疾病、心力衰竭和慢性腎臟病的患病率很高，病人出現AADs副作用的風險可能會增加。此外，糖尿病病人中QTc延長的高發(fā)病率可能進一步增加致心律失常風險。有研究指出，糖尿病病人的心臟復律收效欠佳，血糖控制是心臟復律失敗的獨立預測因子；糖尿病也與消融后早期(≤7 d)心臟復律失敗、心房顫動復發(fā)相關[18]。因此，目前的西醫(yī)相關治療方案是不足的。

中醫(yī)學將糖尿病合并心律失常歸納至 “消渴”“心悸”范疇，歷代中醫(yī)文獻有相關記載，張仲景《傷寒論》中指出“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱”，較早闡述了消渴病可引起胸悶、心悸等不適?！鹅`樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，指出先天稟賦不足，五臟柔弱，腎陰虛為腎水真陰之虛，腎水無以上濟于心，則出現胸悶、心悸、心煩熱等癥狀，消渴病遷延不愈，臟腑虛弱則更甚，則為氣陰兩虛?！督饏T要略》記載：“瘀血久積體內，化火傷陰，致津虧液損，使人煩渴多飲”。提出瘀血是消渴病的主要病機之一，心脈瘀阻，心失所養(yǎng)，則發(fā)為胸悶、心悸等癥[19]，故在治療中，應采用益氣養(yǎng)陰、活血通絡之法。研究證實，益氣養(yǎng)陰、活血通絡湯藥內麥冬總皂苷、人參總皂苷、甘草酸等成分，可顯著降低大鼠心房肌興奮性和自律性，延長其心房肌不應期，對腎上腺素有抑制作用，進而誘發(fā)離體乳頭肌心律失常和自律性，對心律失常有明顯抑制作用，心肌供血亦可得到明顯改善[20]。

本Meta分析結果顯示，治療組癥狀、體征改善療效和心電圖療效的顯效率、總有效率均明顯高于對照組，無效率均低于對照組。說明益氣養(yǎng)陰、活血通絡法可進一步改善糖尿病合并心律失常病人的癥狀、體征及心電圖變化等，可見中西醫(yī)結合治療是很有必要的。但是納入文獻質量不高，缺乏對病人長期的隨訪，結局指標較少，相關臨床研究設計應進一步規(guī)范，期待更多高質量的臨床研究進一步闡述其機制及有效性。