張歡,李俊

【提要】 賁門失弛緩癥是一種特發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)障礙，其主要的特征是食管體部正常蠕動(dòng)消失和食管下端括約肌松弛不完全。目前的治療方法只能緩解癥狀，但不能治愈疾病。POEM自問世以來，憑借其創(chuàng)新性、有效性、微創(chuàng)性已經(jīng)成為治療賁門失弛緩的一線治療方式，POEM最大的優(yōu)點(diǎn)在于肌切開長(zhǎng)度是自由而可控的，可以根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整切開的長(zhǎng)度，因此，肌切開的長(zhǎng)度自POEM用于臨床開始一直是有爭(zhēng)議的話題。

賁門失弛緩癥(achalasia)是一種特發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)障礙，其主要的特征是食管體部正常蠕動(dòng)消失和食管下端括約肌(lower esophageal sphincter, LES)松弛不完全，臨床表現(xiàn)包括吞咽困難、反流、胸痛和體重減輕等[1-2]。主要治療方式有肉毒桿菌的注射、內(nèi)鏡氣動(dòng)擴(kuò)張(pneumatic expansion of endoscope, PD)、腹腔鏡Heller肌切開術(shù)(laparoscopic heller myotomy, LHM)和經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy, POEM)。目前所有的治療方法只能緩解癥狀，仍不能達(dá)到治愈。且各種治療方式都有相應(yīng)的不足之處，肉毒桿菌毒素可重復(fù)注射，但療效低于初次注射。氣動(dòng)擴(kuò)張通常需要反復(fù)治療，并且復(fù)發(fā)率、食管穿孔率高。LHM雖有效的緩解了阻塞，但是同時(shí)也增加了胃食管反流的風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。POEM作為一種比較新穎的治療方式，首次報(bào)道在1980年，Ortega等[5]直接通過黏膜層用針刀切開環(huán)形肌，但是由于當(dāng)時(shí)內(nèi)鏡下操作的可控性差，容易損傷周圍組織并造成穿孔，所以未得到推廣和應(yīng)用。直到2007年，Pasricha等[6]應(yīng)用豬模型進(jìn)行內(nèi)鏡下肌切開術(shù)獲得成功。2010年，Inoue等[1]首先報(bào)道應(yīng)用POEM治療賁門失弛緩癥標(biāo)準(zhǔn)POEM[1,7]的基本步驟：①黏膜下隧道的建立；②內(nèi)鏡下肌切開術(shù)：③關(guān)閉隧道。

POEM加入了自然孔腔內(nèi)鏡手術(shù)的概念，并擴(kuò)展了用于內(nèi)鏡黏膜下剝離(endoscopic submucosal dissection, ESD)的技術(shù)，將兩者相結(jié)合，以實(shí)現(xiàn)食管及賁門肌切開術(shù)。與治療賁門失弛緩傳統(tǒng)方式LHM相比，該方法的侵入性較小，但可產(chǎn)生等效的臨床結(jié)果，并且可以自由的從食道到胃?jìng)?cè)的肌切開長(zhǎng)度以適應(yīng)個(gè)體情況[2-3]。肌切開長(zhǎng)度一直是一個(gè)比較有爭(zhēng)議的話題，肌切開長(zhǎng)度也是治療成功的關(guān)鍵之一，切開長(zhǎng)度過短可能會(huì)導(dǎo)致治療的失敗，而切開長(zhǎng)度過長(zhǎng)，則可能導(dǎo)致穿孔或出血等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。在POEM最初用于治療賁門失弛緩時(shí)，Inoue等[1]便建議POEM進(jìn)行肌切開術(shù)的最小距離為7 cm，而后的研究推薦標(biāo)準(zhǔn)POEM中肌切開術(shù)的總長(zhǎng)度為10～12 cm[7]，其中包括2～3 cm的胃肌切開術(shù)。實(shí)際上，據(jù)食管測(cè)壓所示的正常人的LES長(zhǎng)度僅為3.2 cm,范圍在2.4～4.0 cm[9]，而賁門失弛緩患者的平均LES為3.6 cm[10]。而包括POEM在內(nèi)的治療方式，目的都在于降低LES壓力或者破壞LES來緩解食管流出阻塞，以促進(jìn)食物能夠順利通過LES[3]。肌切開長(zhǎng)度與臨床效果密切相關(guān)，多數(shù)的賁門失弛緩患者進(jìn)行POEM手術(shù)時(shí)，破壞LES即能夠達(dá)到治療的效果，較長(zhǎng)的肌切開術(shù)可能沒有必要。近年來，有很多的學(xué)者就肌切開長(zhǎng)度的問題做了相關(guān)的研究。本綜述從POEM的遠(yuǎn)端胃肌切開長(zhǎng)度和總肌切開長(zhǎng)度的研究進(jìn)一步概述。

1 胃肌切開長(zhǎng)度

1.1 遠(yuǎn)端胃肌切開長(zhǎng)度

根據(jù)LHM[11]的數(shù)據(jù)，理想的胃肌切開術(shù)長(zhǎng)度至少為3 cm，而Inoue等[1]建議2～3 cm的胃肌切開。后續(xù)研究中，Teitelbaum等[12]人使用功能管腔成像探頭(functional luminal imaging probe, FLIP)技術(shù)在術(shù)中對(duì)食管胃交界處(esophagogastric junction, EGJ)可擴(kuò)張性進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)EGJ高壓區(qū)至胃遠(yuǎn)端1 cm處進(jìn)行黏膜下隧道穿刺即可以使壓力下降，而當(dāng)肌肉切開延伸至胃?jìng)?cè)2 cm時(shí)可導(dǎo)致EGJ擴(kuò)張性恢復(fù)正常，再延長(zhǎng)至3 cm時(shí)順應(yīng)性并沒有進(jìn)一步的增加。Ramirez等[13]對(duì)比了POEM與LHM胃肌長(zhǎng)度，進(jìn)一步證實(shí)了POEM在胃?jìng)?cè)進(jìn)行2 cm的肌切開術(shù)與LHM對(duì)胃?jìng)?cè)進(jìn)行3 cm的肌切開其安全性和有效性相當(dāng)，且具有住院時(shí)間更短的優(yōu)勢(shì)。Baldaque-Silva等[8]在2014年引入了POEM雙鏡技術(shù)，即形成黏膜下隧道創(chuàng)建完成后，再使用一只超薄的胃鏡通過鼻子插入胃腔，進(jìn)入胃以后，超薄胃鏡定位在后向反射位置，可以顯示賁門。然后，通過調(diào)整胃鏡的光強(qiáng)度，透射照明正確識(shí)別隧道內(nèi)的胃鏡，以用來評(píng)估黏膜下隧道和肌切開術(shù)的長(zhǎng)度。Grimes等[[14]運(yùn)用雙鏡技術(shù)發(fā)現(xiàn)平均胃肌切開術(shù)長(zhǎng)度為3.2 cm時(shí)，手術(shù)時(shí)間增加少，臨床成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率沒有增加。而后在對(duì)雙鏡技術(shù)的安全性和有效性的研究中指出當(dāng)胃肌肌切開>2.5 cm時(shí)的臨床效果、返流率等與胃肌切開<2.5 cm時(shí)無明顯的差異，而中度食管炎的發(fā)生率卻增加，并提出保留胃懸韌帶可能有助于降低反流率[15]。據(jù)此，有學(xué)者推測(cè)在保障達(dá)到臨床治療效果，同時(shí)又兼顧減少術(shù)后反流、食管炎等發(fā)生，遠(yuǎn)端最適胃肌切開長(zhǎng)度可能處于2～2.5 cm之間[12,15]。一項(xiàng)在日本多家醫(yī)院進(jìn)行的數(shù)據(jù)分析顯示，遠(yuǎn)端胃肌切開長(zhǎng)度平均為2.8 cm[16]。在2020年國(guó)際多中心POEM術(shù)后胃食管反流病的聲明中建議在胃?jìng)?cè)進(jìn)行肌切開術(shù)的長(zhǎng)度為2～3 cm[17]。

1.2 肌切開術(shù)的終點(diǎn)的確定

除了上文提到的FLIP技術(shù)在術(shù)中對(duì)EGJ可擴(kuò)張性進(jìn)行實(shí)時(shí)測(cè)量以及雙鏡技術(shù)的運(yùn)用[18]，Tanaka等[19]人發(fā)現(xiàn)的兩個(gè)穿透血管(two penetrating vessels, TPV)可以作為遠(yuǎn)端標(biāo)志來保護(hù)胃懸韌帶，認(rèn)為所有可以識(shí)別出TPV的患者都能夠通過良好的治療達(dá)到適當(dāng)?shù)酿つは滤淼篱L(zhǎng)度和胃肌切開術(shù)。在后續(xù)對(duì)于術(shù)后反流的研究中，發(fā)現(xiàn)使用TPV作為解剖學(xué)界標(biāo)進(jìn)行賁門肌切開術(shù)，對(duì)于減少術(shù)后食管反流的發(fā)生頻率可能很重要[20]，原因可能是在保護(hù)了斜肌，機(jī)體原本的抗反流屏障未遭到完全的破壞。這種方法可以使POEM變得更簡(jiǎn)單、更安全。2020年Uchima等[21]，在西方人群中對(duì)Tanaka[20]的結(jié)論進(jìn)行了驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)TPV在西方人群中較為容易識(shí)別，并進(jìn)一步說明兩個(gè)TPV可能是最佳的POEM遠(yuǎn)端最適的新指標(biāo)，同時(shí)還可以作為保護(hù)胃懸韌帶以減少術(shù)后反流的發(fā)生。遠(yuǎn)端的兩個(gè)TPV很大可能成為POEM手術(shù)終點(diǎn)的標(biāo)志，所有可以識(shí)別出TPV的患者都能夠通過良好的治療達(dá)到適當(dāng)?shù)酿つは滤淼篱L(zhǎng)度和胃肌切開術(shù)[19]。除此之外，Barret等[22]研究顯示在POEM術(shù)后運(yùn)用食管高分辨測(cè)壓是安全而可行的，有指導(dǎo)胃?jìng)?cè)肌切開術(shù)的潛能，并且很有希望幫助患者量身定制肌切開術(shù)。

國(guó)際多中心的聲明中指出在未來的研究中討論胃肌切開長(zhǎng)度的重要性，肯定了雙鏡檢查技術(shù)在確定胃肌切開長(zhǎng)度的可靠性[17]。胃肌切開長(zhǎng)度是影響POEM治療成功的關(guān)鍵之一[1,21]，所以確定合適胃肌切開長(zhǎng)度至關(guān)重要，目前國(guó)際上胃肌切開長(zhǎng)度的推薦范圍為2～3 cm[17]，而更為具體的數(shù)據(jù)還需要大量的臨床研究。

綜合上述，遠(yuǎn)端胃肌切開長(zhǎng)度約在2～3 cm得到國(guó)際上的認(rèn)可。遠(yuǎn)端兩個(gè)穿透血管可作為胃遠(yuǎn)端切開長(zhǎng)度終點(diǎn)的標(biāo)志。

2 總肌切開長(zhǎng)度

2.1 總肌切開長(zhǎng)度與療效

肌切開長(zhǎng)度與療效之間的關(guān)系一直是多數(shù)學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)POEM[[7]中肌切開術(shù)的總長(zhǎng)度為10～12 cm。SAGES賁門失弛緩癥的外科手術(shù)治療指南建議，手術(shù)肌切開術(shù)應(yīng)在食管上至少4 cm，在胃上至少1～2 cm[23]。Wang等[10]人通過進(jìn)行較短的肌切開術(shù)的改良POEM的試驗(yàn)，證實(shí)肌切開長(zhǎng)度約5.4 cm的改良POEM兼顧了安全性和短期的有效性，認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)肌切開術(shù)可能并不是POEM的必須所在。同樣的，Huang等[24]也認(rèn)為較短的肌切開就足以改善食道生理，而擴(kuò)大近端食管切開術(shù)不是必要的，同時(shí)提出對(duì)于乙狀結(jié)腸型的賁門失弛緩，食管黏膜下隧道的迷失方向可能會(huì)傷害相鄰的黏膜，甚至穿孔，采用較短的黏膜下隧道法進(jìn)行更短的肌切開術(shù)可能具有降低這種風(fēng)險(xiǎn)的潛力，并且療效相似。另外Min等[25]也同樣認(rèn)為短肌切開術(shù)，能提高手術(shù)效率，但是對(duì)患者預(yù)后沒有明顯的臨床影響。近期的一項(xiàng)薈萃分析指出從解剖學(xué)的角度出發(fā)，對(duì)肌切開術(shù)的長(zhǎng)度沒有限制，也就是說肌切開的長(zhǎng)度是可調(diào)節(jié)的?？偧∏虚_長(zhǎng)度>10 cm與總肌切開長(zhǎng)度<10 cm的臨床成功率相近，而更長(zhǎng)的肌切開術(shù)長(zhǎng)度進(jìn)行POEM會(huì)導(dǎo)致更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，從而增加與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[26]。

總的來說，較短的肌切開長(zhǎng)度的療效目前得到了大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，且其具有手術(shù)時(shí)間縮短、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)。但臨床數(shù)據(jù)較少，仍需大量研究進(jìn)一步證實(shí)。

2.2 肌切開長(zhǎng)度與亞型

根據(jù)芝加哥分型[27]可將賁門失弛緩癥分為3種亞型，其中包括Ⅰ型：食管蠕動(dòng)顯著減弱而食管內(nèi)壓不高；Ⅱ型食管蠕動(dòng)消失及全食管壓力明顯升高；Ⅲ型：痙攣性收縮可累及整個(gè)食道。因不同亞型之間，存在食管壓力、痙攣等不同，導(dǎo)致肌切開長(zhǎng)度可能與亞型有關(guān)，從而直接影響到臨床的效果。

在Li等人[28]Ⅱc和Ⅲ型賁門失弛緩癥的研究中，指出POEM短隧道(隧道6～8 cm，肌切開3～6 cm)與標(biāo)準(zhǔn)隧道的臨床效果、壓力變化等無差異，而手術(shù)時(shí)間縮短且不良事件更少。Gu等[29]在Ⅱ型賁門失弛緩人群中研究，也進(jìn)一步證實(shí)了短肌切開(約6 cm)與標(biāo)準(zhǔn)的POEM在治療效果和改善1年生存質(zhì)量上相當(dāng)，并且短肌POEM較易操作執(zhí)行，手術(shù)時(shí)間也較短。約6 cm長(zhǎng)的短肌切開術(shù)將足以維持降低LES壓力的基本目標(biāo)。也因短肌切開術(shù)更易操作，并推測(cè)短肌切開術(shù)可能較復(fù)雜賁門失弛緩患者的選擇。其中包括乙狀結(jié)腸食道，先前的治療以及黏膜下纖維化的存在等情況。Nabi等[30]比較Ⅰ型和Ⅱ型賁門失弛緩患者的短食管肌切開術(shù)和長(zhǎng)食管肌切開術(shù)的臨床結(jié)果，其中兩組的胃肌切開長(zhǎng)度沒有差異，就Ⅰ型和Ⅱ型門失弛緩患者的臨床成功率，不良事件和術(shù)后食管反流疾病而言，短食管肌切開術(shù)與長(zhǎng)肌切開術(shù)沒有明顯差異，且手術(shù)時(shí)間縮短。在Kumbhari等[31]人的一項(xiàng)多中心研究中，指出對(duì)于Ⅲ型門失弛緩患者來說，POEM允許的肌切開術(shù)比LHM更長(zhǎng)，這可能會(huì)改善臨床結(jié)果。Kane等[32]利用高分辨食管測(cè)壓(high-resolution esophageal manometry, HRM)的數(shù)據(jù)來定制Ⅲ型肌切開術(shù)的起點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)與使用LHM相比，POEM對(duì)Ⅲ型患者具有良好的療效，因POEM較LHM相比，能達(dá)到更長(zhǎng)的切開，并得出結(jié)論，將肌切開術(shù)調(diào)整為高壓區(qū)長(zhǎng)度，而不是標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度的肌切開術(shù)，效果更好。Serrano等[33]認(rèn)為評(píng)估HRM，食管造影術(shù)可以可靠地估計(jì)POEM期間食管肌切開術(shù)的足夠長(zhǎng)度，對(duì)于Ⅲ型，通過評(píng)估在HRM上發(fā)現(xiàn)的高壓區(qū)的長(zhǎng)度和食管的痙攣區(qū)域來確定肌切開術(shù)的長(zhǎng)度。需要注意的是，雖然HRM在確定肌切開長(zhǎng)度存在重要的意義，但HRM、內(nèi)鏡檢查和食道造影可能在測(cè)量標(biāo)志物的位置和痙攣性食管的長(zhǎng)度方面存在重大不一致性，在采用這些輔助技術(shù)確定肌切開術(shù)長(zhǎng)度時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎[33]。一項(xiàng)關(guān)于賁門失弛緩癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[34]中指出，肌切開長(zhǎng)度在一定程度上取決于HRM，對(duì)于Ⅰ型或Ⅱ型門失弛緩癥，一般建議采用6～8 cm長(zhǎng)的肌切開術(shù)，而對(duì)于Ⅲ型門失弛緩癥則建議采用更長(zhǎng)的肌切開術(shù)[35]。然而，近期的一項(xiàng)薈萃分析[36]表明，肌切開術(shù)的長(zhǎng)度，門失弛緩癥亞型，既往治療史和以前的LHM均不影響POEM術(shù)后GERD的發(fā)展，也證實(shí)了POEM術(shù)后GERD并不是臨床問題[37]。

從上述學(xué)者做的研究中可以得出，對(duì)于Ⅰ型和Ⅱ型的賁門失弛緩癥，較短的肌切開術(shù)既可以達(dá)到較好的臨床效果，Ⅲ型賁門失弛緩癥要達(dá)到較好的臨床效果，可能需要更長(zhǎng)的肌切開。而對(duì)于Ⅲ型賁門失弛緩癥，HRM的用于測(cè)量食管的痙攣段來選擇肌切開的長(zhǎng)度也體現(xiàn)了較好的有效性。

綜上所述，在近年來的研究中，雖然研究的長(zhǎng)度分組細(xì)節(jié)不一樣，但較短的肌切開術(shù)足以獲得和標(biāo)準(zhǔn)POEM相似的臨床效果，且手術(shù)時(shí)間縮短，便于操作，都被多數(shù)人認(rèn)可。將HRM運(yùn)用于確定肌切開術(shù)的長(zhǎng)度，包括遠(yuǎn)端胃肌切開終點(diǎn)與食管的痙攣區(qū)域的確定，都具有顯著的輔助效果，但其仍缺少進(jìn)一步的臨床數(shù)據(jù)和研究來證實(shí)，尤其對(duì)于Ⅲ型而言。對(duì)肌切開長(zhǎng)度與門失弛緩癥亞型的相關(guān)性的臨床研究較少，不同亞型的壓力特點(diǎn)和痙攣長(zhǎng)度存在著明顯的差異，這與肌切開術(shù)長(zhǎng)度之間的關(guān)系也需要進(jìn)一步的研究和分析。正如Bechara等[7]認(rèn)為肌切開術(shù)可能需要針對(duì)每個(gè)患者量身定制，要達(dá)到最佳的治療效果，需要將患者的食道造影、食管測(cè)壓及內(nèi)鏡檢查等與臨床癥狀的嚴(yán)重程度相結(jié)合并具體分析，最大程度地減少不必要肌切開。蘇義等[38]人也提到，針對(duì)不同分期的賁門失弛緩患者POEM均具有較好療效，因其具有高度針對(duì)性及靈活性等特點(diǎn)，可根據(jù)食管高分辨率測(cè)壓、超聲內(nèi)鏡及常規(guī)內(nèi)鏡檢查結(jié)果選擇切開范圍及部位。這也進(jìn)一步證實(shí)了肌切開術(shù)并不是單獨(dú)的一個(gè)范圍或數(shù)值，目前較多數(shù)學(xué)者接受的可取得較好臨床效果的短肌切開術(shù)可能并不是適合所有的亞型，這也需要大量的數(shù)據(jù)以及臨床研究的進(jìn)一步分析。而近期的薈萃分析指出總肌切開術(shù)長(zhǎng)度的變化對(duì)于POEM治療賁門失弛緩的臨床成功率沒有影響，具體的食管肌和胃肌切開的長(zhǎng)度因數(shù)據(jù)的缺乏無法確切指出[26]，因此未來需要更多的研究以及臨床數(shù)據(jù)來明確。