程文潔 周傳德

【提要】 陰道年輕化手術(shù)的目的是改善陰道松弛及其繼發(fā)癥狀，提升外生殖器美觀度，增強患者自信心，提高患者生活質(zhì)量。本文結(jié)合國內(nèi)外研究，對陰道年輕化手術(shù)的研究進展作一綜述。

年齡增長和生育經(jīng)歷會導(dǎo)致約40%的女性出現(xiàn)不同程度的陰道松弛［1］。盆底組織退行性病變（發(fā)育障礙、衰老、雌激素水平下降等）和盆底支持結(jié)構(gòu)機械損傷（妊娠、分娩、腹內(nèi)壓高、肥胖等）共同作用導(dǎo)致陰道松弛癥（Vaginal laxity syndrome，VLS）［2］。陰道年輕化的目的是改善陰道松弛及其繼發(fā)癥狀（張力性尿失禁、寬陰道感、陰道性敏感度下降等），以及分娩時行會陰側(cè)切導(dǎo)致的會陰部瘢痕形成、外陰形態(tài)不對稱、性交困難等問題，提升外生殖器美觀度，增強患者自信心并改善患者生活質(zhì)量［3］。本文就陰道年輕化手術(shù)的主要術(shù)式及其進展進行綜述。

1 解剖

正常陰道前壁長7.0～9.0 cm，后壁長9.0～12.0 cm，陰道直徑2.0～3.5 cm，陰道壁有許多橫紋皺襞及彈力纖維，延展性較大［4］。會陰體，又稱會陰中心腱，位于肛門與陰道前庭后端之間，是由盆底肌纖維、筋膜、肌腱等組織交織而成的立體結(jié)構(gòu)［5］。在矢狀位上呈楔形，深約3～4 cm。會陰體具有加固盆底、承托盆內(nèi)臟器的作用，陰道外段與盆底肌尤其是會陰體結(jié)構(gòu)在解剖上具有十分密切的關(guān)系，盆底肌結(jié)構(gòu)和功能的損傷會直接導(dǎo)致陰道結(jié)構(gòu)和功能的改變［6］。陰道縮肌（也稱球海綿體肌或陰道括約?。┘疤岣丶榭s小陰道的主要肌肉，因此，相關(guān)的修復(fù)手術(shù)當(dāng)以改善這兩處肌肉的松弛為主要目的［7］。

2 術(shù)前評估

術(shù)前應(yīng)對陰道松弛情況進行評估，以明確手術(shù)指征。目前，臨床常用的評估方式有松弛程度分級、調(diào)查問卷及客觀指標(biāo)等。Ostrzenski［8］首次提出陰道松弛癥的臨床分度：①正常，陰道橫徑能并列容納2 橫指以下；②輕度松弛，陰道橫徑能并列容納2～3橫指；③中度松弛，陰道橫徑能并列容納3～4 橫指；④重度松弛，陰道橫徑能并列容納4 指以上，或合并有會陰Ⅱ度陳舊裂傷及陰道前后壁重度以上膨出者。

調(diào)查問卷包括陰道松弛問卷、性生活滿意度問卷、女性性功能指數(shù)量表、女性性不適量表修訂版等，上述量表同時應(yīng)用可一定程度上量化反映陰道年輕化手術(shù)的有效性及安全性［9］?？陀^指標(biāo)包括陰道觸覺成像及盆底電生理指標(biāo)［10］。

3 陰道成形術(shù)

在陰道成形術(shù)中，國外用于治療陰道松弛的典型手術(shù)方式類似于治療盆腔器官脫垂的陰道修補術(shù)（Colporrhaphy）［11］。陰道黏膜部分切除術(shù)、不損傷黏膜的陰道緊縮術(shù)、陰道內(nèi)埋線法為國內(nèi)常用的手術(shù)方式，合稱為陰道緊縮術(shù)。

3.1 黏膜部分切除術(shù)

陰道前壁黏膜切除術(shù)適用于伴有陰道前壁膨出的患者，缺點是緊縮效果有限，易造成尿道損傷［12］。陰道側(cè)壁黏膜切除術(shù)不易損傷尿道、直腸，安全性較高，但無陰道口緊縮作用，且對重度陰道松弛或伴有黏膜脫垂的患者效果不佳。Adamo 等［13］為40 位患者實施陰道側(cè)壁黏膜切除術(shù)，術(shù)后隨訪6 個月，結(jié)果顯示95%患者陰道敏感度改善明顯，寬陰道感緩解。

徐壽英［14］于1995 年提出切除陰道后壁黏膜的陰道緊縮術(shù)，其主要步驟是于后外側(cè)1／3～1／2 陰道黏膜處設(shè)計等腰三角形切口，去除三角形切口內(nèi)的黏膜及部分肌肉后對稱縫合緊縮。該術(shù)式可廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后陰道松弛癥，其治療目的在于加強陰道肌群的收縮，收緊陰道內(nèi)腔隙。段波［15］采用后壁黏膜切除術(shù)治療30 例陰道松弛癥患者，從陰道后壁底部向外梯形縫合3 層，縮緊陰道下1／3 段及陰道口肌肉，取得了良好的矯治效果。陰道后壁黏膜切除術(shù)適應(yīng)證范圍廣，術(shù)后效果可靠，但術(shù)后陰道內(nèi)遺留直線瘢痕，影響陰道的伸展性和黏膜感覺，可能引發(fā)性交痛［16］。Abedi 等［17］實施陰道后壁黏膜切除術(shù)79例，發(fā)現(xiàn)大部分患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的性交困難及陰道干燥，這可能與術(shù)中操作或術(shù)后瘢痕形成有關(guān)。實施該手術(shù)時須謹(jǐn)慎縮小陰道口徑，不可過度切除黏膜導(dǎo)致無法挽回的術(shù)后并發(fā)癥。

3.2 保留陰道黏膜的陰道緊縮術(shù)

切除陰道黏膜，將使陰道內(nèi)皺襞減少，降低陰道壁敏感性［16］。1997 年，戚可名等［18］提出不損傷黏膜的陰道緊縮術(shù)，將陰道后壁黏膜剝離后縫合收緊黏膜下肌肉，使多余黏膜自然翻入陰道內(nèi)形成黏膜脊，可減少陰道內(nèi)的黏膜切口及瘢痕并使陰道縮窄，增加性交時陰道對陰莖的壓迫。由于減少了陰道壁的損傷，術(shù)中損傷直腸導(dǎo)致陰道瘺的可能性較小，從而使直腸相關(guān)并發(fā)癥得到控制［19］。

鄧云等［20］于陰道后壁皮膚與黏膜交界處設(shè)計V－Y 形切口，逐層褥式縫合斷裂的球海綿體肌及剝離的陰道黏膜，術(shù)后陰道口呈花瓣形或花托形。該術(shù)式既可上提陰道口，也使會陰部更加美觀與性感。聶麗麗［21］治療76 例患者的陰道松弛，在患者陰道側(cè)壁實施脂肪顆粒填充，在后壁使用保留黏膜的緊縮術(shù)，應(yīng)用脂肪顆粒能進一步縮小陰道腔隙。李蕾等［22］為31 例患者實施保留黏膜的陰道緊縮術(shù)聯(lián)合CO2激光點陣治療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合激光治療組較單純手術(shù)組更能改善陰道干澀癥狀、維持陰道緊縮的效果，因此建議緊縮術(shù)后6～12 個月時行激光治療2～3次，此后可每年進行1～2 次激光治療以維持手術(shù)效果。

3.3 陰道內(nèi)埋線

1997 年，陸新等［23］提出陰道內(nèi)埋線法，沿陰道、直腸筋膜間隙潛行分離后，行間斷橫褥式埋線，由內(nèi)向外縫合陰道壁4～5 針，拉緊縫線打結(jié)后線結(jié)可自行縮入黏膜。

段秀芳等［4］將陰道后壁黏膜切除術(shù)與埋沒引線縫合法聯(lián)合治療100 例患者的產(chǎn)后陰道松弛，術(shù)后患者性生活滿意度、陰道松弛改善程度、陰道黏膜彈性均優(yōu)于單純后壁黏膜切除術(shù)。該方法既增強了埋線法的效果，又解決了保留黏膜的陰道緊縮術(shù)操作困難的問題，尤其適用于中、重度陰道松弛患者。

陰道后壁黏膜在應(yīng)用埋線法收緊后可形成許多皺襞，這些人為造成的皺襞在術(shù)后會逐漸愈合成條索狀瘢痕，可在性交過程中增加陰道對陰莖的摩擦力，使性交快感加強。該手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)程較短，術(shù)后出血量及并發(fā)癥較少，恢復(fù)期較短，無須留院觀察，陰道內(nèi)無瘢痕遺留。但該方法容易因摩擦導(dǎo)致線結(jié)露出，可在打結(jié)后將線結(jié)放入針孔處脂肪層深面加以預(yù)防［24］。

4 會陰成形術(shù)

會陰成形術(shù)也稱為會陰修復(fù)術(shù)，是一項涉及會陰體、外陰前庭、陰道開口的重建手術(shù)。主要方法為在會陰部設(shè)計菱形切口，兩尖端分別朝向陰道下后壁1／3 處及肛門會陰交接處，外側(cè)邊界延伸至處女膜環(huán)或比其高出數(shù)厘米，切除切口內(nèi)組織及側(cè)切瘢痕，對合各層肌肉組織，使盆底肌肉力量增強，會陰體寬度增加、陰道開口收緊［25］。

Ulubay 等［26］為38 例寬陰道感的患者實施會陰成形術(shù)，術(shù)后患者滿意度為87.9%，性伴侶滿意度為92.6%，生殖器裂孔縮小40%，陰道直徑無明顯變化。高俠等［27］以雙菱形縫線法行會陰成形術(shù)20例，采用打孔器在會陰處打6 個小孔，將2 根雙向倒齒線經(jīng)小孔行雙菱形縫合，收緊盆底肌肉，縮小陰道口。術(shù)后6 個月隨訪結(jié)果顯示患者性生活較術(shù)前明顯改善。Wu 等［28］為5 例陰道分娩患者于產(chǎn)后即刻行陰道會陰成形術(shù)，術(shù)后隨訪2 個月，會陰體豐滿且抬高明顯，陰道可容2 指，性生活滿意度提高，盆腔肌肉力量增加。

關(guān)于陰道年輕化手術(shù)，相關(guān)文獻一般均涉及陰道及盆底肌的修復(fù)，而在黏膜肌肉的縫合方式、切口的大小及位置上有所區(qū)別與改進［7］，如球海綿體肌瓣法［29］、雙菱形縫線法陰道緊縮術(shù)、雙環(huán)法［30］等。

5 移植材料加強修補法

近年來，包含合成材料和生物材料在內(nèi)的移植材料廣泛應(yīng)用于整形修復(fù)領(lǐng)域，為陰道年輕化手術(shù)提供了新的思路。

5.1 人工合成材料

穩(wěn)定、堅固、方便是人工合成材料的優(yōu)勢。Park等［31］為180 例陰道松弛癥患者的陰道黏膜下層植入彈性硅膠線，術(shù)后女性性功能指數(shù)量表評分較術(shù)前提高明顯，手術(shù)總體滿意度達92.8%。術(shù)后5%患者線結(jié)暴露、3.9%包膜攣縮、1.7%感染，治療后均康復(fù)。微孔補片（Gore－Mycromesh）是以膨體聚四氟乙烯（ePTEE）為成分的生物材料，是疝修補術(shù)及盆腔器官脫垂手術(shù)中的常用材料，也可用于加強皮瓣移植物的效果。Desai 等［32］在局麻下將2 cm×4 cm 的微孔補片植入50 例患者的陰道后壁黏膜下層行陰道緊縮術(shù)，術(shù)后1 年隨訪顯示，總體滿意率84%，并發(fā)癥發(fā)生率為8%，均為可自行消退的感染。

5.2 生物材料

生物材料包括自體移植材料、同種異體移植材料和異種移植材料。筋膜組織等自體移植材料由于其自身的薄弱性，較少單獨作為重建修復(fù)材料應(yīng)用［33］。脫細(xì)胞組織基質(zhì)為同種及異種移植材料的主要成分，此類材料具有免疫排斥反應(yīng)發(fā)生率低、感染可能性小、組織相容性高等優(yōu)點。

5.2.1 同種異體移植材料

同種異體移植材料通常取自尸體皮膚組織，美國Lifecell 公司報道多例在陰道后壁修補術(shù)中使用該類補片（Alloderm 補片）并取得成功的病例［34－35］。周慧梅等［33］在陰道后壁修補術(shù)中應(yīng)用異體生物補片RENOV（瑞諾）治療6 例陰道后壁膨出的患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)陰道解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，盆腔脫垂引起的不適改善明顯。

5.2.2 異種材料

Moore 等［36］分別用豬膠原補片和人膠原補片治療直腸膨出患者195 例。結(jié)果表明，兩組的手術(shù)成功率無明顯差異，說明無論補片來源是豬膠原還是人膠原，作為陰道后壁修補術(shù)的移植材料均較安全，能有效改善生活質(zhì)量，減少便秘等癥狀。王常印等［37］使用脫細(xì)胞異體真皮貫穿縫合行陰道緊縮術(shù)并加固會陰體，該方法集中了埋線法、雙環(huán)法的優(yōu)點，感染少，維持效果久，較少出現(xiàn)陰道內(nèi)瘢痕愈合，陰道的延展性不受影響，符合生理要求。

Altman 等［38］在陰道后壁修補術(shù)中使用豬真皮異種脫細(xì)胞基質(zhì)，治療23 例陰道后壁Ⅱ度脫垂患者，術(shù)后3 年復(fù)發(fā)率為41%。異種移植材料具有組織來源豐富，術(shù)后感染、排斥的可能性較小等優(yōu)勢［33］，缺點是可能會攜帶細(xì)菌，存在攣縮、無菌性慢性炎性反應(yīng)等并發(fā)癥［39］。

目前，盆底修復(fù)及重建手術(shù)中使用生物材料較多見，而將生物材料用于治療陰道松弛癥的報道較少，因此其應(yīng)用效果仍需要大樣本多中心的研究進行驗證，為其治療陰道松弛癥提供數(shù)據(jù)支持。

6 結(jié)論

近年來，關(guān)注并接受外陰整形的女性逐漸增多，陰道年輕化手術(shù)需求量每年增長30%［39］。使用光電技術(shù)或填充注射等非手術(shù)方法可取得一定的效果，具有失血量少、瘢痕形成少、并發(fā)癥率低等特點［40］。然而，非手術(shù)方法通常需多次治療以維持效果，且易出現(xiàn)二次松弛，因此手術(shù)治療仍然是陰道松弛尤其是中、重度松弛患者的首選方案。

陰道年輕化手術(shù)的關(guān)鍵不是去除部分陰道組織或縮小陰道管腔，而是將撕裂或損傷的肌肉和筋膜修復(fù)、重建，從而增強陰道緊縮力和收縮強度［41］。陰道松弛癥僅指陰道及盆底部位結(jié)締組織及肌肉松弛，而不伴有盆腔器官脫垂（POP），如直腸或膀胱，突入陰道甚至脫垂出陰道口的臨床特征［42］，盆腔脫垂患者無法通過陰道年輕化手術(shù)治愈，術(shù)前檢查可排除盆腔器官脫垂患者。

術(shù)前應(yīng)了解患者的治療原因及目的，評估患者心理狀態(tài)及癥狀，以確定手術(shù)必要性。值得注意的是，若患者的性功能障礙并非陰道松弛所致，而是由于心理社會因素引起，則陰道年輕化手術(shù)可能無效［43］。術(shù)后配合心理疏導(dǎo)及盆底康復(fù)治療，如Kegel 運動、電刺激、生物反饋［44－46］等，有利于手術(shù)效果的長期保持。

陰道年輕化手術(shù)尚缺乏足夠的臨床研究，其安全性及有效性仍存在爭議。目前，多數(shù)報道均以提升性滿意度為首要目標(biāo)，而關(guān)注功能恢復(fù)的較少。此外，由于經(jīng)濟問題、操作方便性、患者主觀意愿、涉及隱私等原因，患者術(shù)后回訪檢查率低，增加了相關(guān)研究的難度，缺乏客觀評判標(biāo)準(zhǔn)，治療手段上也存在較大爭議，缺乏統(tǒng)一規(guī)范，這些都是今后需要解決的問題。