程文潔 周傳德

【提要】 陰道年輕化手術的目的是改善陰道松弛及其繼發(fā)癥狀，提升外生殖器美觀度，增強患者自信心，提高患者生活質量。本文結合國內外研究，對陰道年輕化手術的研究進展作一綜述。

年齡增長和生育經(jīng)歷會導致約40%的女性出現(xiàn)不同程度的陰道松弛［1］。盆底組織退行性病變（發(fā)育障礙、衰老、雌激素水平下降等）和盆底支持結構機械損傷（妊娠、分娩、腹內壓高、肥胖等）共同作用導致陰道松弛癥（Vaginal laxity syndrome，VLS）［2］。陰道年輕化的目的是改善陰道松弛及其繼發(fā)癥狀（張力性尿失禁、寬陰道感、陰道性敏感度下降等），以及分娩時行會陰側切導致的會陰部瘢痕形成、外陰形態(tài)不對稱、性交困難等問題，提升外生殖器美觀度，增強患者自信心并改善患者生活質量［3］。本文就陰道年輕化手術的主要術式及其進展進行綜述。

1 解剖

正常陰道前壁長7.0～9.0 cm，后壁長9.0～12.0 cm，陰道直徑2.0～3.5 cm，陰道壁有許多橫紋皺襞及彈力纖維，延展性較大［4］。會陰體，又稱會陰中心腱，位于肛門與陰道前庭后端之間，是由盆底肌纖維、筋膜、肌腱等組織交織而成的立體結構［5］。在矢狀位上呈楔形，深約3～4 cm。會陰體具有加固盆底、承托盆內臟器的作用，陰道外段與盆底肌尤其是會陰體結構在解剖上具有十分密切的關系，盆底肌結構和功能的損傷會直接導致陰道結構和功能的改變［6］。陰道縮肌（也稱球海綿體肌或陰道括約肌）及提肛肌為縮小陰道的主要肌肉，因此，相關的修復手術當以改善這兩處肌肉的松弛為主要目的［7］。

2 術前評估

術前應對陰道松弛情況進行評估，以明確手術指征。目前，臨床常用的評估方式有松弛程度分級、調查問卷及客觀指標等。Ostrzenski［8］首次提出陰道松弛癥的臨床分度：①正常，陰道橫徑能并列容納2 橫指以下；②輕度松弛，陰道橫徑能并列容納2～3橫指；③中度松弛，陰道橫徑能并列容納3～4 橫指；④重度松弛，陰道橫徑能并列容納4 指以上，或合并有會陰Ⅱ度陳舊裂傷及陰道前后壁重度以上膨出者。

調查問卷包括陰道松弛問卷、性生活滿意度問卷、女性性功能指數(shù)量表、女性性不適量表修訂版等，上述量表同時應用可一定程度上量化反映陰道年輕化手術的有效性及安全性［9］。客觀指標包括陰道觸覺成像及盆底電生理指標［10］。

3 陰道成形術

在陰道成形術中，國外用于治療陰道松弛的典型手術方式類似于治療盆腔器官脫垂的陰道修補術（Colporrhaphy）［11］。陰道黏膜部分切除術、不損傷黏膜的陰道緊縮術、陰道內埋線法為國內常用的手術方式，合稱為陰道緊縮術。

3.1 黏膜部分切除術

陰道前壁黏膜切除術適用于伴有陰道前壁膨出的患者，缺點是緊縮效果有限，易造成尿道損傷［12］。陰道側壁黏膜切除術不易損傷尿道、直腸，安全性較高，但無陰道口緊縮作用，且對重度陰道松弛或伴有黏膜脫垂的患者效果不佳。Adamo 等［13］為40 位患者實施陰道側壁黏膜切除術，術后隨訪6 個月，結果顯示95%患者陰道敏感度改善明顯，寬陰道感緩解。

徐壽英［14］于1995 年提出切除陰道后壁黏膜的陰道緊縮術，其主要步驟是于后外側1／3～1／2 陰道黏膜處設計等腰三角形切口，去除三角形切口內的黏膜及部分肌肉后對稱縫合緊縮。該術式可廣泛應用于產后陰道松弛癥，其治療目的在于加強陰道肌群的收縮，收緊陰道內腔隙。段波［15］采用后壁黏膜切除術治療30 例陰道松弛癥患者，從陰道后壁底部向外梯形縫合3 層，縮緊陰道下1／3 段及陰道口肌肉，取得了良好的矯治效果。陰道后壁黏膜切除術適應證范圍廣，術后效果可靠，但術后陰道內遺留直線瘢痕，影響陰道的伸展性和黏膜感覺，可能引發(fā)性交痛［16］。Abedi 等［17］實施陰道后壁黏膜切除術79例，發(fā)現(xiàn)大部分患者術后出現(xiàn)不同程度的性交困難及陰道干燥，這可能與術中操作或術后瘢痕形成有關。實施該手術時須謹慎縮小陰道口徑，不可過度切除黏膜導致無法挽回的術后并發(fā)癥。

3.2 保留陰道黏膜的陰道緊縮術

切除陰道黏膜，將使陰道內皺襞減少，降低陰道壁敏感性［16］。1997 年，戚可名等［18］提出不損傷黏膜的陰道緊縮術，將陰道后壁黏膜剝離后縫合收緊黏膜下肌肉，使多余黏膜自然翻入陰道內形成黏膜脊，可減少陰道內的黏膜切口及瘢痕并使陰道縮窄，增加性交時陰道對陰莖的壓迫。由于減少了陰道壁的損傷，術中損傷直腸導致陰道瘺的可能性較小，從而使直腸相關并發(fā)癥得到控制［19］。

鄧云等［20］于陰道后壁皮膚與黏膜交界處設計V－Y 形切口，逐層褥式縫合斷裂的球海綿體肌及剝離的陰道黏膜，術后陰道口呈花瓣形或花托形。該術式既可上提陰道口，也使會陰部更加美觀與性感。聶麗麗［21］治療76 例患者的陰道松弛，在患者陰道側壁實施脂肪顆粒填充，在后壁使用保留黏膜的緊縮術，應用脂肪顆粒能進一步縮小陰道腔隙。李蕾等［22］為31 例患者實施保留黏膜的陰道緊縮術聯(lián)合CO2激光點陣治療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合激光治療組較單純手術組更能改善陰道干澀癥狀、維持陰道緊縮的效果，因此建議緊縮術后6～12 個月時行激光治療2～3次，此后可每年進行1～2 次激光治療以維持手術效果。

3.3 陰道內埋線

1997 年，陸新等［23］提出陰道內埋線法，沿陰道、直腸筋膜間隙潛行分離后，行間斷橫褥式埋線，由內向外縫合陰道壁4～5 針，拉緊縫線打結后線結可自行縮入黏膜。

段秀芳等［4］將陰道后壁黏膜切除術與埋沒引線縫合法聯(lián)合治療100 例患者的產后陰道松弛，術后患者性生活滿意度、陰道松弛改善程度、陰道黏膜彈性均優(yōu)于單純后壁黏膜切除術。該方法既增強了埋線法的效果，又解決了保留黏膜的陰道緊縮術操作困難的問題，尤其適用于中、重度陰道松弛患者。

陰道后壁黏膜在應用埋線法收緊后可形成許多皺襞，這些人為造成的皺襞在術后會逐漸愈合成條索狀瘢痕，可在性交過程中增加陰道對陰莖的摩擦力，使性交快感加強。該手術創(chuàng)傷小，術程較短，術后出血量及并發(fā)癥較少，恢復期較短，無須留院觀察，陰道內無瘢痕遺留。但該方法容易因摩擦導致線結露出，可在打結后將線結放入針孔處脂肪層深面加以預防［24］。

4 會陰成形術

會陰成形術也稱為會陰修復術，是一項涉及會陰體、外陰前庭、陰道開口的重建手術。主要方法為在會陰部設計菱形切口，兩尖端分別朝向陰道下后壁1／3 處及肛門會陰交接處，外側邊界延伸至處女膜環(huán)或比其高出數(shù)厘米，切除切口內組織及側切瘢痕，對合各層肌肉組織，使盆底肌肉力量增強，會陰體寬度增加、陰道開口收緊［25］。

Ulubay 等［26］為38 例寬陰道感的患者實施會陰成形術，術后患者滿意度為87.9%，性伴侶滿意度為92.6%，生殖器裂孔縮小40%，陰道直徑無明顯變化。高俠等［27］以雙菱形縫線法行會陰成形術20例，采用打孔器在會陰處打6 個小孔，將2 根雙向倒齒線經(jīng)小孔行雙菱形縫合，收緊盆底肌肉，縮小陰道口。術后6 個月隨訪結果顯示患者性生活較術前明顯改善。Wu 等［28］為5 例陰道分娩患者于產后即刻行陰道會陰成形術，術后隨訪2 個月，會陰體豐滿且抬高明顯，陰道可容2 指，性生活滿意度提高，盆腔肌肉力量增加。

關于陰道年輕化手術，相關文獻一般均涉及陰道及盆底肌的修復，而在黏膜肌肉的縫合方式、切口的大小及位置上有所區(qū)別與改進［7］，如球海綿體肌瓣法［29］、雙菱形縫線法陰道緊縮術、雙環(huán)法［30］等。

5 移植材料加強修補法

近年來，包含合成材料和生物材料在內的移植材料廣泛應用于整形修復領域，為陰道年輕化手術提供了新的思路。

5.1 人工合成材料

穩(wěn)定、堅固、方便是人工合成材料的優(yōu)勢。Park等［31］為180 例陰道松弛癥患者的陰道黏膜下層植入彈性硅膠線，術后女性性功能指數(shù)量表評分較術前提高明顯，手術總體滿意度達92.8%。術后5%患者線結暴露、3.9%包膜攣縮、1.7%感染，治療后均康復。微孔補片（Gore－Mycromesh）是以膨體聚四氟乙烯（ePTEE）為成分的生物材料，是疝修補術及盆腔器官脫垂手術中的常用材料，也可用于加強皮瓣移植物的效果。Desai 等［32］在局麻下將2 cm×4 cm 的微孔補片植入50 例患者的陰道后壁黏膜下層行陰道緊縮術，術后1 年隨訪顯示，總體滿意率84%，并發(fā)癥發(fā)生率為8%，均為可自行消退的感染。

5.2 生物材料

生物材料包括自體移植材料、同種異體移植材料和異種移植材料。筋膜組織等自體移植材料由于其自身的薄弱性，較少單獨作為重建修復材料應用［33］。脫細胞組織基質為同種及異種移植材料的主要成分，此類材料具有免疫排斥反應發(fā)生率低、感染可能性小、組織相容性高等優(yōu)點。

5.2.1 同種異體移植材料

同種異體移植材料通常取自尸體皮膚組織，美國Lifecell 公司報道多例在陰道后壁修補術中使用該類補片（Alloderm 補片）并取得成功的病例［34－35］。周慧梅等［33］在陰道后壁修補術中應用異體生物補片RENOV（瑞諾）治療6 例陰道后壁膨出的患者，術后發(fā)現(xiàn)陰道解剖結構恢復正常，盆腔脫垂引起的不適改善明顯。

5.2.2 異種材料

Moore 等［36］分別用豬膠原補片和人膠原補片治療直腸膨出患者195 例。結果表明，兩組的手術成功率無明顯差異，說明無論補片來源是豬膠原還是人膠原，作為陰道后壁修補術的移植材料均較安全，能有效改善生活質量，減少便秘等癥狀。王常印等［37］使用脫細胞異體真皮貫穿縫合行陰道緊縮術并加固會陰體，該方法集中了埋線法、雙環(huán)法的優(yōu)點，感染少，維持效果久，較少出現(xiàn)陰道內瘢痕愈合，陰道的延展性不受影響，符合生理要求。

Altman 等［38］在陰道后壁修補術中使用豬真皮異種脫細胞基質，治療23 例陰道后壁Ⅱ度脫垂患者，術后3 年復發(fā)率為41%。異種移植材料具有組織來源豐富，術后感染、排斥的可能性較小等優(yōu)勢［33］，缺點是可能會攜帶細菌，存在攣縮、無菌性慢性炎性反應等并發(fā)癥［39］。

目前，盆底修復及重建手術中使用生物材料較多見，而將生物材料用于治療陰道松弛癥的報道較少，因此其應用效果仍需要大樣本多中心的研究進行驗證，為其治療陰道松弛癥提供數(shù)據(jù)支持。

6 結論

近年來，關注并接受外陰整形的女性逐漸增多，陰道年輕化手術需求量每年增長30%［39］。使用光電技術或填充注射等非手術方法可取得一定的效果，具有失血量少、瘢痕形成少、并發(fā)癥率低等特點［40］。然而，非手術方法通常需多次治療以維持效果，且易出現(xiàn)二次松弛，因此手術治療仍然是陰道松弛尤其是中、重度松弛患者的首選方案。

陰道年輕化手術的關鍵不是去除部分陰道組織或縮小陰道管腔，而是將撕裂或損傷的肌肉和筋膜修復、重建，從而增強陰道緊縮力和收縮強度［41］。陰道松弛癥僅指陰道及盆底部位結締組織及肌肉松弛，而不伴有盆腔器官脫垂（POP），如直腸或膀胱，突入陰道甚至脫垂出陰道口的臨床特征［42］，盆腔脫垂患者無法通過陰道年輕化手術治愈，術前檢查可排除盆腔器官脫垂患者。

術前應了解患者的治療原因及目的，評估患者心理狀態(tài)及癥狀，以確定手術必要性。值得注意的是，若患者的性功能障礙并非陰道松弛所致，而是由于心理社會因素引起，則陰道年輕化手術可能無效［43］。術后配合心理疏導及盆底康復治療，如Kegel 運動、電刺激、生物反饋［44－46］等，有利于手術效果的長期保持。

陰道年輕化手術尚缺乏足夠的臨床研究，其安全性及有效性仍存在爭議。目前，多數(shù)報道均以提升性滿意度為首要目標，而關注功能恢復的較少。此外，由于經(jīng)濟問題、操作方便性、患者主觀意愿、涉及隱私等原因，患者術后回訪檢查率低，增加了相關研究的難度，缺乏客觀評判標準，治療手段上也存在較大爭議，缺乏統(tǒng)一規(guī)范，這些都是今后需要解決的問題。