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        右美托咪定聯(lián)合地佐辛在老年患者經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)中的應用

        2021-09-17 14:09:56孫梅顧仕賢王慶寶曾嶸毛菇龔曉毅郭冬冬陶瑩陶秀婷
        組織工程與重建外科雜志 2021年4期
        關(guān)鍵詞:心動低血壓麻醉

        孫梅 顧仕賢 王慶寶 曾嶸 毛菇 龔曉毅 郭冬冬 陶瑩 陶秀婷

        我國逐漸進入老齡化社會,導致骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的發(fā)生率日益增加,造成脊柱畸形、腰背疼痛。臨床多選擇經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)進行治療。目前,PKP 手術(shù)時多采用局部麻醉,但是單純的局麻鎮(zhèn)痛效果并不完全,術(shù)中疼痛出現(xiàn)率可高達82%,甚至超過術(shù)前疼痛程度。穿刺進針時、球囊擴張以及注入骨水泥時患者疼痛難忍,導致術(shù)中血壓升高、心率增快[1],造成應激反應;同時,由于手術(shù)中長時間采用俯臥位,體位的不舒適也導致了患者的應激反應,對于老年患者來說更容易誘發(fā)心腦血管意外。

        右美托咪定(Dex)因獨特的兼具鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用且不抑制呼吸的特點,應用于PKP 術(shù)中可有效減輕患者的疼痛和焦慮,控制應激反應的發(fā)生。但是,輸注時間過長、用量過大,可造成低血壓、心動過緩[2]。地佐辛是對呼吸抑制較小的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥,與Dex 聯(lián)合使用可以增強局部麻醉效果,減少焦慮,有很好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[3]。我們在老年患者的PKP 手術(shù)中聯(lián)合使用Dex 和地佐辛,取得了很好的效果,報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取在我院行PKP 手術(shù)的老年患者40 例,全部患者均為單椎體骨折,ASA 分級Ⅰ~Ⅱ級?;颊唠S機分為兩組:Dex(D1)組和Dex+地佐辛(D2)組,每組20 例。D1 組男1 例,女19 例,年齡65~82 歲,平均(73.8±4.7)歲,其中胸椎4 例,腰椎16 例;D2 組男3 例,女17 例,年齡66~81 歲,平均(74.2±4.5)歲,其中胸椎3 例,腰椎17 例;兩組基本資料相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過,全部患者及家屬均知情同意。

        排除標準:①患者拒絕參加,或存在精神方面疾病,以及交流障礙者;②術(shù)前存在竇性心動過緩,心率(HR)小于60 次/min、竇房阻滯、房室傳導阻滯者;③存在嚴重的肝腎疾病、惡性腫瘤、嚴重高血壓、糖尿病控制不理想者,以及合并冠心病、支氣管哮喘、COPD、腦梗死等嚴重心腦血管疾病者;④術(shù)前使用β 受體阻滯劑者;⑤BMI≥28.0 kg/m2的肥胖患者。

        1.2 方法

        所有患者術(shù)前禁食6 h,禁飲2 h。入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、ECG、SpO2,鼻導管吸氧,3 L/min,同時開放上肢靜脈用于補液,輸注乳酸林格液500 mL。D1 組靜脈給予Dex,0.4 μg/kg,10 min 泵注完畢,然后患者改為俯臥位,繼續(xù)給予Dex 0.2 μg/(kg·h)維持麻醉至術(shù)畢;D2 組靜脈給予Dex,0.4 μg/kg,10 min 泵注完畢,然后患者改為俯臥位,靜脈注射地佐辛0.05 mg/kg,再以Dex 0.2 μg/(kg·h)維持麻醉至術(shù)畢。兩組患者術(shù)中均進行麻醉效果、生命體征監(jiān)測以及不良反應的記錄,若術(shù)中出現(xiàn)VAS 評分>3 分或Ramsay 評分<2 分,則追加Dex 0.2 μg/kg(泵注5 min),同時適當加快Dex 輸注速度。若術(shù)中出現(xiàn)低血壓(MAP 降低超過基礎(chǔ)值20%)、心動過緩(HR 減慢低于45 次/min),則給予麻黃堿、阿托品處理,適當補液,適當降低Dex 輸注速度。兩組患者均在手術(shù)開始關(guān)閉皮膚時停止泵注Dex。

        1.3 觀察指標

        觀察給藥前(T0)、給藥后10 min(T1)、穿刺針進針時(T2)、球囊擴張時(T3)、注入骨水泥時(T4)、關(guān)閉皮膚時(T5)的平均動脈壓(MAP),以及HR、SpO2、VAS 評分、Ramsay 評分,并記錄術(shù)中呼吸抑制(SpO2低于93%大于10 s)、心動過緩、低血壓、惡心嘔吐等不良反應發(fā)生情況。

        Ramsay 評分:1 分,煩躁不安;2 分,清醒、安靜、合作;3 分,嗜睡但反應較為敏捷;4 分,淺睡眠、可喚醒;5 分,入睡、反應遲鈍;6 分,深睡、無反應。

        VAS 評分:0 分,無痛;1~3 分,輕度疼痛、可以忍受;4~6 分,中度疼痛、尚可忍受;7~10 分,劇烈疼痛、難以忍受。

        1.4 統(tǒng)計學處理

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者的MAP、HR、SpO2 和VAS 評分及Ramsay 評分

        如表1 所示,兩組患者在T0、T1、T3 時的MAP、HR、VAS 評分、Ramsay 評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05);T2、T4、T5 時的MAP、HR、VAS 評分、Ramsay評分差異顯著(P<0.05);兩組患者在T0~T5 時的SpO2無顯著差異(P>0.05)。

        表1 兩組不同時間點的MAP、HR、SpO2、VAS 評分、Ramsay 評分(n=20)Table 1 MAP,HR,SpO2,VAS score and Ramsay score of the two groups at each time point(n=20)

        2.2 兩組不良反應發(fā)生率

        D2 組出現(xiàn)惡心、心動過緩各1 例,不良反應發(fā)生率10.00%;D1 組出現(xiàn)呼吸抑制1 例,心動過緩4例,低血壓3 例,不良反應發(fā)生率40.00%;兩組差異顯著(P<0.05)。

        3 討論

        老年患者中因骨質(zhì)疏松等導致的椎體壓縮性骨折較為常見,臨床上多以PKP 手術(shù)進行治療。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、效果好、安全性高等優(yōu)點,術(shù)后腰背疼痛緩解率超過90%,脊柱畸形可得到不同程度的恢復[4-5]。PKP 手術(shù)多采用局部麻醉,對患者生理功能影響小,術(shù)后恢復快,可減少因全身麻醉帶來的肺不張、肺部感染等并發(fā)癥,并有利于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)可能導致的脊髓損傷。但是,PKP 術(shù)中采用局部麻醉的鎮(zhèn)痛效果并不理想,術(shù)中患者因疼痛而呻吟、扭動,影響手術(shù)操作,并可造成老年患者產(chǎn)生應激反應,增加了發(fā)生心腦血管意外的風險。使用Dex 可減少疼痛和焦慮,控制應激反應。但是,單純使用Dex 不足以抑制PKP 術(shù)中的疼痛,其鎮(zhèn)痛效果不如瑞芬太尼[2],且可導致患者術(shù)中心動過緩、低血壓等。但Dex 更加安全,不抑制呼吸。

        Dex 是α1、α2-腎上腺素受體激動劑,對α1、α2受體的激動比例為1∶1 620[6],對α2 受體具有高選擇性和特異性,主要激動腦和脊髓的α2 受體,抑制神經(jīng)元放電,發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感效應[7]。該藥對呼吸影響很小,大劑量使用也不會導致呼吸抑制,且鎮(zhèn)靜狀態(tài)下患者容易被喚醒[8],目前已廣泛應用于各類區(qū)域麻醉下的鎮(zhèn)靜。但是,該藥物使用劑量過大、輸注時間過長可導致心動過緩、低血壓的發(fā)生,在老年患者(>65 歲)中發(fā)生率更高,研究顯示有46%~60%的老年患者出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜[9]。KIMOTO 等[10]認為,老年患者低劑量使用Dex 即可提供足夠的鎮(zhèn)靜深度,本研究中所有患者均采用低劑量Dex 作為初始劑量。

        地佐辛是強效阿片類鎮(zhèn)痛藥,部分激動μ 受體和К 受體[11],同時和去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運體和血清素轉(zhuǎn)運體相互作用,抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取,以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,成癮性?。?2],對呼吸抑制輕,主要用于各類手術(shù)麻醉以及術(shù)后鎮(zhèn)痛[13]。研究顯示,該藥與Dex 聯(lián)合使用可增強臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果,不會造成過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制,患者生命體征更加平穩(wěn)[14]。

        本研究結(jié)果顯示,兩組患者在T0、T1、T3 時的MAP、HR、VAS 評分、Ramsay 評分無明顯差異(P>0.05);在T2、T4、T5 時的MAP、HR、VAS 評分、Ramsay 評分差異顯著(P<0.05);在T0~T5 時的SpO2無顯著差異(P>0.05)。D2 組不良反應發(fā)生率10.00%,明顯低于D1 的40.00%(P<0.05)。上述結(jié)果表明,Dex 聯(lián)合地佐辛,可使患者術(shù)中生命體征更加平穩(wěn),未發(fā)生需要藥物干預的低血壓和心動過緩,術(shù)中Ramsay 評分2~3 分,患者處于較舒適狀態(tài),聯(lián)合用藥并沒有導致深度鎮(zhèn)靜,沒有發(fā)生嚴重呼吸抑制。相反,D1 組有1 例發(fā)生呼吸抑制,為82 歲女性,系深度鎮(zhèn)靜后口咽部組織松弛造成氣道梗阻,SpO2降低至91%,經(jīng)拍打叫醒并通過指令性呼吸才使SpO2恢復正常。該病例提示我們,對于高齡患者,為了追求鎮(zhèn)痛效果而單純較大劑量使用Dex 可能會引發(fā)氣道問題而導致缺氧,用藥過程中要保持警惕,維持氣道通暢。D1 組在T2 時刻穿刺針進針達骨膜過程中有8 例患者訴脹痛不適,VAS 評分4~6 分,予以緩慢追加Dex,同時調(diào)高輸注速度為0.4~0.6 μg/(kg·h),此后無明顯不適,安靜接受手術(shù)至術(shù)畢。但是,D1 組患者呼吸抑制、低血壓、心動過緩發(fā)生率較高,均為增加劑量者,提示老年患者PKP 術(shù)中單獨低劑量使用Dex 時鎮(zhèn)痛效果并不理想,為了追求鎮(zhèn)痛效果單純增加Dex 輸注劑量可能會造成過度鎮(zhèn)靜,引發(fā)氣道梗阻、心動過緩、低血壓,存在呼吸和循環(huán)系統(tǒng)抑制的風險。聯(lián)合使用小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥(如地佐辛),麻醉效果會更好。

        綜上所述,Dex 聯(lián)合地佐辛用于老年患者PKP術(shù)中,可強化局部麻醉效果,同時具有良好的鎮(zhèn)靜作用,可有效控制應激反應,聯(lián)合用藥使Dex 副作用減少,血流動力學更加穩(wěn)定,安全性更高。

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