黎法文，黃秀梅，鄭 云，李月可（廣東省廉江市人民醫(yī)院婦產科，廣東廉江 524400）

隨著我國“二孩”政策的全面實施及婚姻觀念的改變，加之過去近20 年的高剖宮產率，從而導致剖宮產術后再次妊娠的高齡（分娩年齡≥35 歲）產婦日益增加[1]。目前研究顯示，剖宮產后陰道試產（TOLAC）可顯著降低新生兒并發(fā)癥、產婦盆腔粘連、子宮出血和分娩后感染的發(fā)生率，但TOLAC 失敗也會增加子宮破裂、產后出血等風險[2-3]，因此分析高齡產婦TOLAC 失敗原因及失敗影響因素具有重要的臨床意義。鑒于我國TOLAC 起步較晚，關于TOLAC 高齡產婦特殊群體的研究相對較少[1]，本文通過回顧性分析近幾年在我院分娩TOLAC高齡產婦的臨床資料的失敗原因及影響因素，以期為高齡產婦的分娩提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年1 月-2020 年11 月在我院分娩的200 例TOLAC 高齡產婦臨床資料。納入標準：（1）孕婦年齡≥35歲；（2）僅1次剖宮產史，而且是宮下段橫切口；（3）剖宮產子宮切口無延裂，且無其他子宮手術史者；（4）分娩孕周≥28 周；（5）妊娠間隔≥18 個月；（6）估計胎兒身體質量＜4.0 kg；（7）未出現剖宮產指征；（8）單活胎，頭位妊娠。排除標準：（1）有產褥感染史、產后轉經的月經量淋漓不盡史、子宮破裂史、晚期產后出血史；（2）有嚴重產科并發(fā)癥或內科合并癥；（3）有中央型前置胎盤等陰道分娩禁忌證者；（4）子宮段前壁連續(xù)性不完整；（5）相關資料不齊全者。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準（No.2020076）。

1.2 高齡產婦TOLAC的失敗原因及影響因素分析

統(tǒng)計高齡產婦TOLAC 的分娩類型、失敗率及失敗原因。根據高齡產婦是否TOLAC 失敗，將高齡產婦分為失敗組和成功組。統(tǒng)計兩組高齡產婦TOLAC失敗的影響因素（年齡＞40 歲、孕周、分娩前體質量指數、新生兒體質量、妊娠間隔＞3 a、前次剖宮產指征明確、陰道分娩史、自然臨產、臨產時子宮頸Bishop 評分、產次、胎膜早破），先進行單因素分析，隨后以高齡產婦TOLAC失敗為因變量進行多因素分析。

1.3 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計軟件為SPSS 24.0。計數資料采用頻數和百分率表示。計量資料以表示。采用Yates、Pearson卡方檢驗或t檢驗進行高齡產婦TOLAC失敗影響因素的單因素分析（當P＜0.1 時納入多因素Logistic回歸分析）。多因素分析采用Logistic 回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 高齡產婦TOLAC的失敗原因分析

自然臨產和引產的TOLAC 高齡產婦分別占94.0%（188 例）和6.0%（12 例）。高齡產婦TOLAC 失敗率為30.0%（60 例），其中自然臨產和引產的TOLAC 失敗率為28.2%（53 例）和58.3%（7 例），兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。失敗的原因見表1。

2.2 高齡產婦TOLAC失敗的單因素分析

危險因素年齡＞40 歲、分娩前體質量指數、新生兒體質量、陰道分娩史、自然臨產、臨產時子宮頸Bishop評分符合多因素Logistic回歸分析的納入條件（P均＜0.1），見表2。

2.3 高齡產婦TOLAC失敗的多因素分析

獨立危險影響為年齡＞40 歲、分娩前體質量指數、新生兒體質量、陰道分娩史、臨產時子宮頸Bishop評分。見表3。

3 討論

本組引產的TOLAC 高齡產婦僅占6.0%，略低于上海復旦大學附屬婦產科醫(yī)院總體TOLAC 產婦的10.7%[4]，這可能與高齡是降低TOLAC 成功率的因素之一[5]，因此本院醫(yī)師對于高齡產婦是否給予TOLAC更為謹慎有關。本組高齡產婦TOLAC 失敗率為30.0%，高于昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院產科報道的11.8%[1]，但與ACOG 剖宮產后陰道試產指南指出的失敗率（20%～40%）符合[6]，可能與各地區(qū)的醫(yī)護人員水平、產婦相關情況等存在差異有關。自然臨產和引產的TOLAC 失敗率差異無統(tǒng)計學意義，這與指南指出的與自然臨產TOLAC 產婦相比，引產TOLAC 產婦的TOLAC 成功率較低不一致，分析原因可能與本研究引產的入組例數太少有關[7]。TOLAC 失敗最常見的原因為胎兒宮內窘迫，而且自然臨產和引產的失敗原因構成比差異無統(tǒng)計學意義，這與劉海燕等[4]報道的類似。

年齡＞40 歲是高齡產婦TOLAC 失敗的獨立影響因素，分析原因可能如下：（1）產婦年齡越大，子宮彈性下降越明顯，擴展性越不足，TOLAC 時容易發(fā)生產程異常進而導致TOLAC 失敗[8]。（2）產婦年齡越大，激素敏感度和激素濃度越低，這無利于TOLAC 的成功[9]。（3）產婦年齡越大，機體機能下降越明顯，同時瘢痕子宮、激素敏感度低和激素分泌減少可影響子宮收縮能力，因此高齡產婦的宮縮能力下降明顯從而影響TOLAC的成功率[8]。（4）產婦年齡越大，妊娠糖尿病及妊娠高血壓等妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率越高，這也不利于TOLAC 的成功[10]。分娩前體質量指數之所以是高齡產婦TOLAC 失敗的獨立影響因素，可能是因為肥胖產婦子宮常存在過度膨大，可出現原發(fā)性子宮收縮乏力，這在高齡瘢痕子宮產婦中更為甚，同時肥胖產婦的腹肌收縮也常存在乏力，從而容易出現各種產程異常；與此同時，肥胖產婦的盆腔空間被盆底脂肪組織占據，而且外陰脂肪也堆積，從而影響TOLAC時的胎頭下降及胎兒娩出[11]。新生兒體質量越大，導致產程延長的概率也越高，而產程過長一方面可導致胎頭局部壓迫子宮下段瘢痕時間過長而增加子宮破裂的發(fā)生率；另一方面產程過長可導致子宮下段拉伸過度，進而導致水腫，也增加TOLAC 失敗的發(fā)生率[12]，因此，新生兒體質量是高齡產婦TOLAC 失敗的獨立影響因素。

陰道分娩史是高齡產婦TOLAC 的獨立影響因素，分析原因可能如下：（1）有陰道分娩史產婦產生有效宮縮的概率較高，而且頭盆不稱的發(fā)生率較低[13]。（2）有陰道分娩史產婦的盆底肌肉松弛，軟產道順應性好，阻力相對小，宮口更容易擴張，進而有利于TOLAC 的成功[14]。臨產時子宮頸Bishop 評分也是高齡產婦TOLAC的獨立影響因素，分析原因可能如下：影響TOLAC 成功率的因素雖然較多，但是宮頸成熟度是關鍵性因素之一，子宮頸Bishop 評分越低，說明子宮頸成熟度度越低，因此TOLAC 的失敗率也就越高[15]。

綜上所述，高齡產婦TOLAC以自然臨產為主，失敗率在指南公布的失敗率之內，而失敗最常見原因是胎兒宮內窘迫。高齡產婦TOLAC失敗的影響因素眾多，其中年齡＞40 歲、分娩前體質量指數、新生兒體質量、陰道分娩史和臨產時子宮頸Bishop 評分是TOLAC失敗的獨立影響因素。