馮景焜，李玉潔，梁龍威，何忠開，陳建英*（.廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，廣東湛江 52000；2.中山大學，廣東廣州 50080；3.江門市中心醫(yī)院，廣東江門 529030；.東莞市松山湖中心醫(yī)院，廣東東莞 523320）

1 病例資料

患者，男，53歲，以反復胸痛半年，加重6 h急診入院。既往有食管上段鱗癌（T3N2MX）史，曾行食管癌外科根治術及放化療聯(lián)合治療。查體：體溫36.3 ℃，脈搏98 次/min，呼吸22次/min，血壓103/77 mmHg，急性痛苦面容，右側第4肋及第7肋腋前線可見長約20 cm手術瘢痕，雙肺可聞及少許濕啰音。其余查體未見明顯異常。急查超敏肌鈣蛋白（TnT-HS）：0.014 mg/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：2.13 mg/L。N末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）：676 ng/L。心電圖提示前壁ST 段抬高（圖1B）。按急性心肌梗死處理，予雙聯(lián)抗血小板、調脂穩(wěn)定斑塊、減輕心肌氧耗、營養(yǎng)心肌等藥物治療。行冠狀動脈造影術（CAG）提示：LAD 中遠段、OM 中遠段彌漫心肌橋（圖2），遂停用抗血小板、調脂等藥物，保留β 受體阻滯劑，進一步完善相關檢查。

圖1 患者發(fā)病過程的心電圖變化

圖2 冠脈造影

多普勒心臟彩超見：各房室大小厚度正常，房室間膈連續(xù)完整無增厚，左室壁收縮運動正常，各瓣膜未見明顯異常，左心室射血分數(shù)57%，不支持室壁瘤形成的診斷。

胸部增強CT見：縱膈內見胸腔胃改變，頸段食管與胸腔胃相連接，吻合口約平胸1～2 椎水平，呈術后改變。吻合口附近（約平胸1～4 椎水平）、氣管左后側方至左心室前可見一不規(guī)則團塊影，范圍約3.8 cm×5.5 cm×2.4 cm，增強掃描呈邊緣不規(guī)則環(huán)形強化，中心強化不明顯，病灶邊界模糊，考慮腫瘤復發(fā)可能性大。左肺舌段-左縱膈旁見團塊狀密度增高影，與心包分界欠清，范圍約4.7 cm×3.2 cm×4.5 cm，增強掃描不均勻強化，考慮轉移瘤可能（圖3）。

3.0T心臟磁共振（CMR）見：心臟四腔結構正常，左縱膈（左心室旁）及右縱膈（右心室旁）見一異常信號腫塊灶，病灶與相鄰心包、左心室前壁、前側壁及右室壁分界欠清，相應心包及心室壁心肌受壓并增強掃描不均勻強化，延遲增強掃描相應區(qū)域心內膜下未見異常強化改變。受累室壁收縮運動明顯減低，舒張順應性減低。室間隔變薄，房間隔完整，無異常信號。室壁運動如常。各瓣膜運動如常，未見反流信號（圖4）。

圖4 心臟磁共振

住院期間多次復查心肌標志物不支持心肌梗死診斷（表1）。多次復查心電圖未見ST 段回落（圖1）。維持β 受體阻滯劑治療后，患者胸痛較前稍緩解，轉腫瘤科進一步治療。在腫瘤科住院期間患者出現(xiàn)一次暈厥癥狀后自動出院，隨后失訪。

表1 患者心肌標志物結果

2 討論

繼發(fā)性心臟腫瘤約有1.6%～20.6%發(fā)生率[2]，肺癌、乳腺癌、食道癌、淋巴瘤、白血病等是常見的可以發(fā)生心臟轉移的腫瘤[3]。崔岳等[4]報道食管胸上段癌縱隔淋巴結轉移率可達57.21%。惡性腫瘤有3 條途徑轉移至心臟：血行轉移；縱膈淋巴結轉移后穿破被膜直接心臟浸潤；淋巴轉移[5]。本例患者心電圖出現(xiàn)持續(xù)性ST段抬高考慮有兩種可能：(1)類心肌橋改變。心肌橋又被稱為壁冠狀動脈，其解剖特點是心外膜冠狀動脈部分走行于心肌中。心肌收縮時壓迫冠狀動脈而產生“擠牛奶”現(xiàn)象[1]。冠狀動脈在心肌收縮時出現(xiàn)受壓，嚴重時可出現(xiàn)受累血管遠段血供下降。繼而心電圖上出現(xiàn)特有的ST 段明顯抬高，但不出現(xiàn)Q 波，肌鈣蛋白陰性，緩解后ST段也同時恢復正常[5]。一般心肌橋常見于前降支，而本例患者CAG 顯示的“擠牛奶現(xiàn)象”出現(xiàn)在舒張期，且累及前降支和回旋支，這與以往認知的心肌橋有明顯區(qū)別。結合CMR 結果，我們認為，位于心外膜的冠狀動脈在心肌舒張時受到位于心臟外的腫瘤壓迫，而產生“類心肌橋”的現(xiàn)象?；颊咴趹忙?受體阻滯劑后胸悶較前緩解亦支持此假設。(2)“死亡地區(qū)”學說。腫瘤心肌轉移，致心肌一部分被癌細胞占據(jù)，使局部成為“死亡地區(qū)”[6]，腫瘤細胞不會隨正常心室肌除、復極，因此腫瘤細胞替代心肌細胞后可能出現(xiàn)類似心肌細胞壞死產生損傷電流，繼而出現(xiàn)類似心肌梗死ST 段抬高，患者CMR 增強掃描不均勻強化，提示腫瘤可能侵犯心肌。延遲增強未見異常，不支持存在細胞壞死。綜上，可能患者腫瘤轉移后心臟出現(xiàn)局部“死亡地區(qū)”而出現(xiàn)心電圖ST段抬高。

本例提示，對于心電圖提示ST 段抬高的胸痛患者，應結合病史、心肌酶譜、肌鈣蛋白進行綜合判斷，尤其有縱膈腫瘤病史的胸痛患者應警惕有無縱膈腫瘤轉移的可能，必要時完善增強CT、CMR 等檢查，避免誤診。