梁 坤，鄭良杰（通訊作者）

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院 廣東 汕頭 515000）

現(xiàn)如今，人口老齡化問題嚴(yán)重，腫瘤疾病發(fā)病率逐年提升，有越來越多的人患上了老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折、病理性脊柱骨折、創(chuàng)傷性脊柱骨折，其中，發(fā)病率最高的是老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折[1-2]。針對(duì)脊柱骨折的治療，應(yīng)用率較高的幾種方法有保守治療、微創(chuàng)手術(shù)、傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定。經(jīng)皮椎體成形術(shù)屬于開放性手術(shù)，其應(yīng)用歷史較久[3]。通過在椎體中注入骨組織或者骨水泥，幫助椎體結(jié)構(gòu)增加強(qiáng)度。經(jīng)皮椎體成形術(shù)具備椎體成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)與開放手術(shù)一樣，會(huì)引起相關(guān)并發(fā)癥。本文將對(duì)經(jīng)皮椎體成形術(shù)麻醉現(xiàn)狀及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.椎體成形術(shù)的麻醉方式

1.1 局部浸潤(rùn)麻醉

大部分患者行椎體成形術(shù)治療時(shí)，如果采用局部麻醉會(huì)在皮膚表面切口位置做好標(biāo)記，在該處位置一側(cè)進(jìn)針，將適量麻醉藥物經(jīng)皮下進(jìn)行注射，切口周圍的皮膚變?yōu)殚倨?，?jīng)由皮膚至椎體骨膜，此時(shí)可將針頭方向進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，從多個(gè)方向?qū)ψ刁w骨膜神經(jīng)起到麻醉效果，從而抑制手術(shù)過程中給患者帶來的疼痛。

1.2 全身麻醉

全麻時(shí)，麻醉藥物進(jìn)入患者體內(nèi)的方式有多種，包括肌肉注射、靜脈注射、呼吸道吸入等，短暫抑制患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)靜脈注射肌松藥物，對(duì)手術(shù)操作更加有利，可采用呼吸機(jī)幫助患者正常呼吸。手術(shù)過程中，可對(duì)體內(nèi)藥物濃度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，獲得理想的麻醉深度，藥物經(jīng)代謝后，便失去了效用。

1.3 硬膜外麻醉

有患者行經(jīng)皮椎體成形術(shù)時(shí)，通過硬膜外麻醉來達(dá)到麻醉效果，現(xiàn)將穿刺部位進(jìn)行消毒，采用穿刺針在硬膜外間隙注入局部麻醉藥物，阻滯局部脊神經(jīng)，起到鎮(zhèn)痛效果。硬膜外麻醉的實(shí)施對(duì)麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有一定的要求，特別是對(duì)于年齡較大且同時(shí)患有高血壓、糖尿病等疾病的患者，或者是存在骨折增生、韌帶鈣化的患者，麻醉操作需要更高的專業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)[4]。

2.經(jīng)皮椎體成形術(shù)麻醉現(xiàn)狀

2.1 局麻與全麻

有文獻(xiàn)[5]指出，在國(guó)外，行經(jīng)皮椎體成形術(shù)時(shí)全麻的應(yīng)用率更高，然而在我國(guó)，局部麻醉和全身麻醉均比較常用。局部麻醉在實(shí)施時(shí)，需要將球囊擴(kuò)張，會(huì)給患者帶來劇烈的疼痛感，部分患者在手術(shù)過程中還會(huì)出現(xiàn)血壓的大幅變化，使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大[6]。大部分老年患者同時(shí)患有其他基礎(chǔ)疾病，且病情較為嚴(yán)重，手術(shù)盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者表示，行經(jīng)皮椎體成形術(shù)時(shí)，采用局部麻醉可縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后短時(shí)間便可恢復(fù)，很少發(fā)生呼吸道并發(fā)癥，即使存在神經(jīng)癥狀也可以在第一時(shí)間被發(fā)現(xiàn)。然而采用局麻時(shí)，椎體高度無(wú)法恢復(fù)到理想狀態(tài)，手術(shù)過程中依然會(huì)有疼痛感，產(chǎn)生的緊張情緒會(huì)影響血壓水平的穩(wěn)定性，術(shù)中無(wú)需插管，如果因骨水泥過敏引發(fā)肺栓塞、過敏性休克等，不利于搶救，威脅患者的生命安全。為全麻時(shí)患者需插管，在手術(shù)過程中也隨時(shí)控制患者的生命體征，術(shù)后椎體高度恢復(fù)理想，如有異常也及時(shí)予以搶救。但是全麻不適用于肺功能差的患者，術(shù)后需要很長(zhǎng)的復(fù)蘇時(shí)間，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙[7]。所以，行經(jīng)皮椎體成形術(shù)時(shí)，需要綜合評(píng)估患者的個(gè)人習(xí)慣、身體情況等，詳細(xì)檢查脊柱情況，確定麻醉方式，局麻給患者帶來的創(chuàng)傷相對(duì)較小，止痛效果較為理想，椎體高度有部分可恢復(fù)，預(yù)防畸形。因此對(duì)于不適用用全身麻醉的患者，局麻是首選[8]。有國(guó)外學(xué)者對(duì)行經(jīng)皮椎體成形術(shù)的患者實(shí)施靜脈注射咪達(dá)唑侖聯(lián)合局部2%鹽酸丙胺卡因進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，最終麻醉效果理想。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，局部麻醉可有效降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，患者短時(shí)間內(nèi)便可出院，但是麻醉效果不理想，患者情緒緊張，受到疼痛、手術(shù)室環(huán)境等因素的影響，患者會(huì)出現(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，引發(fā)血壓升高、心律失常，嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)腦出血、腦梗死、心肌梗死、肺梗死等，但是全麻不僅鎮(zhèn)痛效果理想，出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的可能性也非常小。有學(xué)者表示，全麻對(duì)于老年患者的適用性較低，還需要承擔(dān)較高的治療費(fèi)用，在臨床中應(yīng)用率較低。行經(jīng)皮椎體成形術(shù)時(shí)，局麻的應(yīng)用率更高[9]。

2.2 局麻與硬膜外麻醉

有學(xué)者表示，相較于局麻，硬膜外麻醉的效果更佳，在注射骨水泥時(shí)，患者不會(huì)出現(xiàn)劇烈的疼痛，因此也可緩解患者的緊張情緒，術(shù)中血壓和心率更佳穩(wěn)定，降低了手術(shù)實(shí)施難度，可以獲得更高的手術(shù)滿意度。在醫(yī)學(xué)界，關(guān)于局麻產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果備受關(guān)注，鎮(zhèn)痛效果不佳會(huì)影響患者生命體征的穩(wěn)定性，加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響患者滿意度[10]。

2.3 全麻與硬膜外麻醉

有學(xué)者指出，硬膜外麻醉不僅麻醉效果理想，且安全性高，相較于全麻，其鎮(zhèn)痛效果更佳，費(fèi)用更低，短時(shí)間內(nèi)麻藥便可消退[11]。硬膜外麻醉也存在缺點(diǎn)，對(duì)醫(yī)師的操作水平及經(jīng)驗(yàn)有較高的要求，骨折后患者會(huì)有強(qiáng)烈的疼痛感，取體位時(shí)的配合度較低，尤其是對(duì)于骨折增生、韌帶鈣化且年齡較大的患者，增加了操作難度，數(shù)次穿刺會(huì)給患者的生理及心理帶來創(chuàng)傷。除此之外，行硬膜外麻醉時(shí)，很容易出現(xiàn)低血壓，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。大部分脊柱骨折患者的骨折部位為胸腰椎交接，也可能是高位胸椎，這些椎體骨折并不適用硬膜外麻醉。全麻患者短時(shí)間內(nèi)無(wú)法出院，需要承擔(dān)較高的住院費(fèi)用，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)無(wú)法蘇醒，出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的可能性非常大，對(duì)老年患者的適用性較低[12]。

3.經(jīng)皮椎體成形術(shù)的麻醉方式研究進(jìn)展

在20世紀(jì)末，有學(xué)者指出，椎體內(nèi)有神經(jīng)。21世紀(jì)初，有學(xué)者證實(shí)，椎體骨髓內(nèi)的感覺神經(jīng)在一定程度上影響椎體骨折的疼痛程度。21 世紀(jì)10 年代，國(guó)外學(xué)者指出，椎體內(nèi)含有大量神經(jīng)，神經(jīng)主干連同椎體血管一起與椎體中心相連，分值直至上下終板。隨后幾年，有學(xué)者再次表示，椎體內(nèi)含有交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)，共同發(fā)揮骨代謝作用，但是其機(jī)制還需進(jìn)一步研究。有學(xué)者采用麻醉藥物來起到竇椎神經(jīng)阻滯的效果，從而讓骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者可以緩解疼痛。竇椎神經(jīng)源自部分脊神經(jīng)分支，并且融入了腰交感神經(jīng)分支，經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管。國(guó)外有學(xué)者指出，利多卡因?qū)植扛]椎神經(jīng)分支纖維阻滯，從而起到鎮(zhèn)痛效果。大量研究證實(shí)，椎體內(nèi)有神經(jīng)，竇椎神經(jīng)會(huì)影響患者的疼痛感。學(xué)者曾對(duì)骨質(zhì)疏松癥壓縮骨折合并椎骨內(nèi)囊腔樣變患者行靜脈造影檢查，結(jié)果顯示椎體內(nèi)的靜脈顯影并不快，注射結(jié)束后，椎體靜脈內(nèi)仍有造影劑。表示局麻藥物進(jìn)入椎體后，需要很長(zhǎng)一段時(shí)間才會(huì)消退，可以發(fā)揮椎體內(nèi)神經(jīng)阻滯的效果。

有研究指出，靜脈注射利多卡因后，相較于其毒性劑量，各個(gè)時(shí)刻的最高血藥濃度均較低。有學(xué)者表明，椎體內(nèi)麻醉對(duì)降低術(shù)中患者疼痛感有明顯作用，獲得較高的患者滿意度。大量研究結(jié)果均表明，椎體內(nèi)有神經(jīng)，利多卡因可起到神經(jīng)阻滯作用，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。這種方法的操作難度低，所需費(fèi)用較少，無(wú)需插管，患者在意識(shí)清醒的狀態(tài)下接受手術(shù)治療時(shí)，其配合度更高，該麻醉方式的適用性較高。

綜上所述，超前鎮(zhèn)痛理論得到顯著發(fā)展，通過患者的疼痛程度來判定手術(shù)效果。但是，就目前的麻醉方式，任何一種都無(wú)法達(dá)到即讓患者獲得良好的手術(shù)體驗(yàn)，又可以降低費(fèi)用，在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)出院，經(jīng)皮椎體成形術(shù)想要取得理想的治療效果，盡可能地減少治療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，讓患者取得良好的手術(shù)體驗(yàn)，需要進(jìn)一步深入研究，以尋求更為理想的麻醉方式。