羅 華，陳 磊，鄧可欣，譚 焱，張韌碩，王 健，周建大、

（1.中南大學湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙 410013；2.湖南工商大學校醫(yī)院，湖南 長沙 410001）

自1998 年國務院出臺《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》以來，我國在醫(yī)療保險體系的建設中取得卓絕成就，實現(xiàn)了醫(yī)保體系運行的全民、廣泛覆蓋，初步架構起了多層次、多角度的醫(yī)療保障體系[1]。但醫(yī)療保險基金仍面臨嚴峻的安全問題，其中包括欺詐騙?，F(xiàn)象多發(fā)、基金籌集漏報逃繳、支付方式信息化與統(tǒng)一化不足、醫(yī)?；鸸芾韺I(yè)化人才缺乏等一系列嚴重損害醫(yī)?；鸢踩c可持續(xù)性的問題。而欺詐騙?，F(xiàn)象中，以聯(lián)合欺詐騙保問題最為嚴重，其特點是參與對象多樣、道德風險復雜、隱蔽性強、信息不對口嚴重等。據(jù)統(tǒng)計，聯(lián)合騙保達到了騙保案例總數(shù)的三分之一（35.54%）[2]。考慮到聯(lián)合騙保的復雜性和隱蔽性往往高于單一騙保，其實際占比只會更高，急需嚴厲整治。

針對現(xiàn)存的聯(lián)合欺詐騙保問題，結合我國醫(yī)保基金運行與監(jiān)管體系的現(xiàn)狀，本文運用G.Jack.Bologana 的舞弊風險因子理論，分析聯(lián)合欺詐騙取醫(yī)療保險基金的成因，并提出對應的防控對策。

一、聯(lián)合欺詐騙保的特點

根據(jù)各大媒體的相關新聞報道，本文整理了近年關注熱點較高的合謀騙保事件，包括：阿斯利康制藥公司員工偽造基因檢測結果騙取高額靶向藥費事件、遼寧省錦州市某醫(yī)院內(nèi)外聯(lián)合騙保案、安徽太和縣涉案金額高達五千余萬元的重大醫(yī)患聯(lián)合騙保案、安徽毫州市某神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師騙保案等，如表1 所示。

經(jīng)過對案例的深度挖掘，可以總結出以下六點共性問題：第一，合謀騙保案人員構成復雜，其中包括醫(yī)療服務提供方、參保人員、醫(yī)藥公司、檢驗公司，甚至還有醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)工作人員、醫(yī)保經(jīng)辦人員等。第二，定點民營醫(yī)院仍舊為重災區(qū)。第三，聯(lián)合騙保手段多樣，如聯(lián)合偽造醫(yī)療文書，掛空床、偽造檢查結果，出借冒用醫(yī)?？ǖ取５谒?，聯(lián)合騙保各參與方道德風險復雜且深刻，利益鏈盤根錯節(jié)[3]。第五，其曝光渠道多為內(nèi)部人員舉報或者記者暗訪調(diào)查，少見由醫(yī)保監(jiān)管人員查處報道，可見聯(lián)合騙保案件其隱蔽性強，查處困難仍然較大。第六，衛(wèi)健、公安、審計等多部門協(xié)同合作仍是亟待加強的環(huán)節(jié)[4]。

二、聯(lián)合欺詐騙保的主要形式

醫(yī)療保障基金的欺詐是指以任何形式的欺騙和虛假手段套取基金的行為，對基金安全造成嚴重傷害，是將百姓的“救命錢”變?yōu)樽约旱摹疤粕狻钡纳鐣玖鲂袨閇5]。

結合國家醫(yī)療保障局和各文獻統(tǒng)計披露的數(shù)據(jù)[5]，按聯(lián)合騙保行為參與方分類，可將其分為醫(yī)療機構與參保人，醫(yī)療機構與醫(yī)保監(jiān)管部門人員，藥店與參保人，醫(yī)藥、檢驗公司與醫(yī)療機構，醫(yī)保經(jīng)辦機構與參保人合謀等類型。較單方面騙保而言，多方共同騙保的環(huán)節(jié)多、隱蔽性極大，并且各方優(yōu)勢互補能夠互為遮掩，這些都使得監(jiān)管難度加大。保護醫(yī)保資金安全、加強醫(yī)保體系監(jiān)管任重而道遠。

三、基于舞弊風險因子理論對聯(lián)合欺詐騙保行為的成因分析

（一）舞弊風險因子理論

舞弊風險因子理論是由伯羅戈納在作弊四因素理論上進一步發(fā)展而形成，是目前最完備的關于企業(yè)人員舞弊的風險因子學說。其由個別風險因子和一般風險因子組成。個別風險因子包括動機和道德因素，它們是主觀且個性化的，可以理解為冰山理論中冰山下的部分。而一般風險因子包括舞弊機會、發(fā)現(xiàn)可能性、舞弊后處罰的力度與性質(zhì)，他們是冰山上的部分，實際上是組織結構與體制漏洞的問題，是客觀存在而可以被鑒別發(fā)現(xiàn)的。

（二）聯(lián)合欺詐騙保中的個別風險因子分析

1.道德邏輯自洽

在市場經(jīng)濟條件下，定點醫(yī)療機構、醫(yī)生、參?；颊叩茸鳛槔硇越?jīng)濟主體遵循市場經(jīng)濟條件下的主體性原則——交往理性。道德哲學家Gauthier推導出道德原則達到道德觀點上的一致性，并在“協(xié)定道德”基礎上會產(chǎn)生出“協(xié)定行為”[6]，也就是社會合作產(chǎn)生非合作博弈所不能達致的惠利，用經(jīng)濟學解釋就是“合作收益”。

《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》顯示一半以上的醫(yī)生對自己的薪水不滿意，覺得酬勞與付出不成正比，而自己多拿酬勞是理所應當?shù)腫7]，進而采取開大檢查、大藥品等方式增加自己的收入。而地方打擊醫(yī)保詐騙的實踐表明[8]許多參保人對醫(yī)保政策一知半解，法律意識淡薄，認為自己對醫(yī)?？ň哂型耆闹錂嗔?。醫(yī)生與患者在套取醫(yī)?；饡r都形成了在道德上相對的自洽。

2.動機盤根錯節(jié)

動機是人們?yōu)榱藵M足利益、欲望與需求而進行逐利行為的心理，本質(zhì)上由需求產(chǎn)生，當滿足需要的對象同時存在時，且需求達到了一定的程度，則需要就會轉(zhuǎn)化為動機。

（1）醫(yī)療機構謀求發(fā)展的需要。隨著新醫(yī)改的穩(wěn)步進行，支付方式的改革及醫(yī)療費用即時結算機制基本上消除了單方面騙保的可能性。加上全國醫(yī)藥用品名錄的統(tǒng)一，定點醫(yī)療機構單獨進行欺詐騙保的難度也有所提高。在我國經(jīng)濟社會大發(fā)展的背景下，新醫(yī)改一方面呼吁投資主體的多元化和投資方式的多樣化發(fā)展，同時又在逐步改善公立醫(yī)院的壟斷局面。因此，我國民營醫(yī)院的數(shù)量不斷增長，根據(jù)中商產(chǎn)業(yè)研究會整理報告顯示：到2015 年我國民營醫(yī)院數(shù)目已經(jīng)超越公立醫(yī)院，并預計2022 年民營醫(yī)院數(shù)目將達到公立醫(yī)院的近三倍（29522：11297），而市場收益僅為公立的20%。在醫(yī)保改革加大單獨騙保難度和生存壓力的雙重作用下，越來越多的民營醫(yī)院為主要組分的醫(yī)療機構，通過聯(lián)合社會中介團伙或者直接與參保人聯(lián)系進行騙保。

（2）參保人減輕自己承受負擔的需要。我國醫(yī)療保險基金在籌集基金款項和繳費時存在行業(yè)、地域、收入上的差異，這使得在資金籌措方面存在一定的不公平性。這樣的不公平性對于繳費高者來說有道德合理化的自洽心理，而對于低收入和弱勢群體來說，道德風險也相對較低[2]，許多參保人享受完醫(yī)療服務后無需向機構付費或者付費遠低于服務成本，為了追求利益最大化，參保患者的理想需求就會大于實際需求，這與部分醫(yī)療機構套取醫(yī)保基金的想法不謀而合。加之不法中介機構的出現(xiàn)，越來越多的參保人選擇通過冒用醫(yī)?？?、掛床等方式來收取醫(yī)院傭金或者通過藥店購買生活用品套取醫(yī)保卡中的錢財。此外，參保人還可與醫(yī)保經(jīng)辦機構通過多險種、統(tǒng)籌區(qū)間重復報銷、虛假發(fā)票等方式來合作謀取利益。

（3）醫(yī)藥檢驗公司的逐利行為。自2018 年國家將部分靶向藥納入醫(yī)保報銷藥物名錄后，某些醫(yī)藥公司員工通過篡改病人檢查報告，聯(lián)合醫(yī)療機構套取醫(yī)保報銷靶向藥物的資金。在市場經(jīng)濟下，一些藥企謀求發(fā)展，競爭生存空間，通過醫(yī)藥代表與醫(yī)務人員聯(lián)合盜取醫(yī)?；?、以藥養(yǎng)醫(yī)這樣的行為也屢見不鮮。這些不道德的聯(lián)合騙保行為，從客觀上看是由市場體系不完善、競爭無序、信息傳遞的遲滯和扭曲等原因造成的。而本質(zhì)上，是因現(xiàn)有醫(yī)保體系和制度的缺陷而形成了利益共同體。

（三）聯(lián)合欺詐騙保中的一般風險因子分析

1.舞弊機會是聯(lián)合欺詐騙保的基本前提

（1）部分醫(yī)院管理層的默許態(tài)度提供了機會。醫(yī)療機構管理層管理失范可以解釋63%的醫(yī)療保險詐騙案例[9]，在外部補償機制欠缺的大環(huán)境下，如果醫(yī)療機構高層對于醫(yī)?；鸬淖晕冶O(jiān)管能力較差，就會成為醫(yī)院員工套取醫(yī)保基金行為的充分條件。特別是民營醫(yī)院，僧多粥少的處境和民營醫(yī)院的逐利本質(zhì)都使得民營醫(yī)院管理人員和投資者更容易產(chǎn)生這種套取醫(yī)保資金、默認整個醫(yī)院鋌而走險追逐利益的傾向。

（3）醫(yī)保行為的事前、事中、事后三環(huán)節(jié)智能化、信息化程度不理想。一方面，建立起事前防范、事中監(jiān)視、事后監(jiān)察的三環(huán)節(jié)全程醫(yī)保監(jiān)管體系是減少醫(yī)療機構違規(guī)行為的網(wǎng)。只有這張網(wǎng)錯落有致、密而不漏，方能托起整個醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)。另一方面，醫(yī)療數(shù)據(jù)在多方之間的信息化程度不足，導致孤島現(xiàn)象嚴重，無疑是一把破網(wǎng)利刃。只有織好網(wǎng)、藏好刀，才能使醫(yī)療體系聯(lián)合違規(guī)行為的發(fā)生率降到最低。

（4）大批中介機構的涌現(xiàn)為聯(lián)合欺詐騙保建立關系紐帶。在我國醫(yī)保局成立后，所有騙保案件中有中介機構參與的騙保案件達到6.7%[11]，其特點往往是參與人數(shù)多、涉案金額大、有組織有體系的和醫(yī)療機構與參保人共同參與欺詐騙保，并且從中抽成。中介機構將參保人與醫(yī)療機構都視作其牟利的工具，一方面雇傭參保人作為“病人演員”，一方面則用保金誘惑醫(yī)生配合“出演”。這種行為的性質(zhì)更加惡劣，對基金的傷害也是空前的。

2.發(fā)現(xiàn)可能性小為聯(lián)合欺詐騙保的發(fā)生提供了前提

（1）部門間信息孤島現(xiàn)象阻礙聯(lián)合監(jiān)管機制的運行。我國的醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髦饕舍t(yī)保部門負責，而進行診療工作的醫(yī)療機構則由衛(wèi)健部門管理。并且由于醫(yī)療行業(yè)高度的專業(yè)性，醫(yī)生享有自主定義和解釋處方的權力。在醫(yī)院與參保人聯(lián)合騙保案件中，如果沒有真實的診療資料，僅僅只看刷醫(yī)?？ǖ男畔?，很難發(fā)現(xiàn)其中的騙保行為。加之衛(wèi)健部門、醫(yī)保管理部門、公安部門等多部門相關的管理數(shù)據(jù)庫不同，平臺與接口亦不相同，不同主體為保護各自信息的考慮等因素，更是加大了聯(lián)合監(jiān)管機制建立完善的難度[12]。

（2）監(jiān)管效能不足以有效遏止聯(lián)合欺詐騙保的風氣。各級醫(yī)保監(jiān)管機構仍存在審查人員人數(shù)不足、專業(yè)化程度較低的問題。如江蘇省某市新醫(yī)保局只有28 人，而其中負責稽查審核的工作人員更是僅有8 人。全市700 余家協(xié)議醫(yī)療機構與藥店以及1：3700 的工作人員與參保人比例，更是讓醫(yī)保管理人員應接不暇[8]。經(jīng)濟發(fā)展落后地區(qū)還存在審查人員專業(yè)化不足，本科以上學歷人數(shù)占比低，識別騙保信息能力不足等問題，使得監(jiān)管工作難以有效推進。并且第三方機構如商業(yè)保險公司、會計事務所等與縣級醫(yī)療保險部門合作不夠緊密，第三方機構的責任與權力也沒有明確的法律界定[13]。

（3）醫(yī)保機構工作人員的參與為聯(lián)合欺詐騙保再添一層隱身衣。經(jīng)辦機構某些工作人員通過多險種、重復報銷、超標準結算診療項目等手段與參保人和醫(yī)療機構合作進行騙保[2]。聯(lián)合騙保本身就因其互補性和共同利益紐帶而難以發(fā)現(xiàn)，當醫(yī)保基金內(nèi)部監(jiān)管人員出現(xiàn)“內(nèi)鬼”后，更為其再添一層隱身衣，使得聯(lián)合騙保的獲利空間更大，環(huán)境更加安全，參與人員也更加猖獗。

3.針對聯(lián)合欺詐騙保的性質(zhì)和懲罰力度威懾力不足

2020 年3 月和7 月，中共中央與國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》要求“綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人”。前述“協(xié)議”和“行政”手段，是指醫(yī)療保障基金監(jiān)管中協(xié)議管理和行政監(jiān)管兩種手段。然而在協(xié)議管理中，醫(yī)保服務協(xié)議屬于行政協(xié)議還是民事協(xié)議依然存在爭議[14]。并且在醫(yī)?；鸨O(jiān)察領域，如何處理行政監(jiān)管與協(xié)議管理手段的問題，從法律的層次來看，實際就是如何處理好醫(yī)療保險協(xié)議的違約追責機制和行政處罰機制的問題。盡管問題亟待探討，但相關研究仍未深入分析不同部門的職責劃分和銜接形式，為醫(yī)保違規(guī)行為的處理工作帶來了管理部門間的內(nèi)部爭議，降低了處理效率與辦事質(zhì)量。

水墨動畫的藝術指導都是著名的國畫大師，水墨動畫制作投入巨大，原畫創(chuàng)作班底文化修養(yǎng)比較高，除了特偉、錢家駿等老一輩動畫大師外，李可染、程十發(fā)等國畫大師也參與到水墨動畫創(chuàng)作。水墨動畫為中國動畫贏得了世界聲譽，提高了中國動畫在世界動畫史上的地位。

《中華人民共和國保險法》雖然統(tǒng)領醫(yī)療保險相關領域的法律問題，也明確將欺詐騙保視為詐騙公共財產(chǎn)并可處以刑罰的行為。但其在現(xiàn)實運用中對于醫(yī)療保險違規(guī)行為的界定不夠明確，也少有可依賴的細化標準，并且量刑標準較模糊，為騙保案例的精準打擊添加了難度?，F(xiàn)有處罰多是返還侵占保險基金的金額、罰款、取消醫(yī)療保險定點協(xié)議、公示，情節(jié)特別嚴重時才處以刑罰，再加之在聯(lián)合欺詐騙保中行為人眾多、責任分散，相較于欺詐騙保的巨大收益和前述發(fā)現(xiàn)難度而言，這些處罰仍然不足以形成足夠的威懾。

四、建議

個別風險因子與一般風險因子共同作用于聯(lián)合醫(yī)保欺詐行為，因此防范對策也應當從降低這兩因子的發(fā)生率入手。

（一）加強道德建設，全面降低聯(lián)合欺詐騙保動機

1.加強醫(yī)保宣傳工作

相關職能部門可以通過海報宣講、社區(qū)宣講、公眾號、網(wǎng)絡視頻等形式向社會大眾宣傳中國基本醫(yī)療保障體系的構成，并且?guī)椭娒鞔_自己作為參保人的責任與義務，了解醫(yī)保的使用權限與侵害醫(yī)?；鹄娴暮蠊?，促進守法知禮品德的培養(yǎng)，防止落入醫(yī)保陷阱和產(chǎn)生騙保傾向。此外，還要加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構、藥店、醫(yī)藥企業(yè)內(nèi)部醫(yī)保監(jiān)管政策的宣傳工作，強調(diào)其應負的責任和風險行為對于其職業(yè)生涯和發(fā)展的嚴重不良影響，營造共同保護基金安全的社會氛圍。

2.保障醫(yī)生尊嚴，提高醫(yī)務工作者的待遇

提高醫(yī)務人員的收入水平，充分尊重醫(yī)生的職業(yè)與社會地位，是預防醫(yī)生參加聯(lián)合騙保的堅實防線?？梢酝ㄟ^鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、完善鼓勵機制來增加醫(yī)生酬勞，還可將醫(yī)務人員的醫(yī)療服務行為和醫(yī)院的等級評定與個人職稱晉升相掛鉤，并且鼓勵醫(yī)院內(nèi)部建立起相互監(jiān)管機制，從管理制度上預防醫(yī)生產(chǎn)生騙保傾向。形成醫(yī)療機構自覺保護醫(yī)?；鸢踩牧己蔑L氣。

（二）多方位、多層次、多角度完善醫(yī)保監(jiān)管體系

1.健全醫(yī)保相關法律法規(guī)

政府和相關部門必須大力完善相關法律法規(guī)，進一步細化聯(lián)合騙保多參與方的定責標準，改善目前處罰多傾向于醫(yī)療機構的局面，明確參保人和經(jīng)辦機構等其他參與方的責任，對聯(lián)合騙保案例的各構成部分都形成足夠的威懾，才能夠壓制來自各方的邪惡苗頭，從法律上為基金安全和基金監(jiān)管提供保障。另外2021 年5 月出臺《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》后，我們應當進一步密切關注條例施行效果，并提出相應的改進措施和手段。

2.建設多元監(jiān)管體系

聯(lián)合騙保案例中的主角繁多，包括醫(yī)療機構、普通參保人、經(jīng)辦機構，甚至是醫(yī)保監(jiān)管部門本身，故僅靠國家醫(yī)保局進行監(jiān)督管理是任重而道遠的。對于醫(yī)保監(jiān)管，需要聯(lián)合衛(wèi)健、公安、司法、市場監(jiān)管、審計、第三方協(xié)會等多方的力量，從不同層次、不同角度、不同人群對聯(lián)合騙保的復合主角形成精準監(jiān)管和打擊。此外，還要進一步完善群眾監(jiān)督制度，設置社會監(jiān)督員，并且完善相關監(jiān)管渠道，建立微博、微信、電話、信件等舉報平臺，鼓勵并且獎勵民眾舉報醫(yī)保違規(guī)行為。還可發(fā)揮第三方監(jiān)管的優(yōu)勢，向商業(yè)保險公司、律師事務所購買服務[15]，充分利用市場主體監(jiān)管作用[16]架構起多元監(jiān)管機制，扼住聯(lián)合欺詐騙保的咽喉。

3.打造高水平醫(yī)保監(jiān)管團隊

加強監(jiān)管團隊內(nèi)部的自我建設與多個行政部門之間的相互制衡，嚴格開展日常審查和稽核工作，防止醫(yī)保監(jiān)管團隊內(nèi)部人員成為欺詐騙保行為的保護傘。并且打造一支具有高學歷、強能力的監(jiān)管隊伍，囊括臨床、藥學、管理、計算機等相關專業(yè)，多角度、多專業(yè)地深入分析醫(yī)保監(jiān)管工作中的藏形匿影的復合騙保案件，避免監(jiān)守自盜行為。

4.完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息系統(tǒng)建設

建議國家盡早建立起標準統(tǒng)一、接口互聯(lián)的信息管理系統(tǒng)，使信息在不同部門之間流通順暢，讓信息監(jiān)管系統(tǒng)涵蓋事前、事中、事后各個監(jiān)管環(huán)節(jié)，使醫(yī)藥費用、診療行為、基金酬集、支付方式等實現(xiàn)各部門間公開，減少相關部門之間的信息壁壘并且清晰責任界限。

（三）加大處罰力度

現(xiàn)行處罰措施多集中于補贓款、交罰金、廢協(xié)議、停運營。雖然對部分群體起到了防范作用，但是距離震懾二字還是相去甚遠，加上聯(lián)合騙保案例責任的分散，依舊有部分人群難以拒絕欺詐醫(yī)保帶來的甜頭。所以懲罰措施不能傾斜在如何進行經(jīng)濟和行政處罰上，而應當聯(lián)合多項措施來拔高醫(yī)療欺詐應當付出的代價。如將騙保行為納入國家誠信體系建設，做到“一處違規(guī)，處處受限”，還有建立起完備的公示和聯(lián)合懲戒制度，讓各方意識到騙保絕對不僅僅是罰錢那么簡單。此外，在執(zhí)行監(jiān)管的過程中，還應當深入貫徹李克強總理的“雙隨機，一公開”理念，做到監(jiān)管過程中時時查、處處查，不放過參與聯(lián)合案例的任何一條漏網(wǎng)之魚。

五、研究局限性

本文主要針對國家醫(yī)療保險體系中的基本醫(yī)療保險聯(lián)合騙保行為進行了分析，關于商業(yè)保險與聯(lián)合騙保的關系和機制還需要進一步研究與探討。此外，考慮到DRGs/DIPs 付費方式還處于試點階段，本文并未論述這兩種支付方式改革與聯(lián)合騙保的相互影響作用。