鮑 杰，朱智濤

（1.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學研究生院，廣西 南寧 530200）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是引起腰腿痛最常見的疾病，由于腰椎間盤發(fā)生退行性變，故在外力作用下可使纖維環(huán)破裂甚或髓核突出后刺激或壓迫神經(jīng)根，從而出現(xiàn)腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛等臨床癥狀，對患者工作、生活和身心健康造成不良影響。中醫(yī)認為，本病屬于“腰痛”和“腰腿痛”或“痹病”的范疇，風、寒、濕、熱、閃挫、瘀血、氣滯、痰飲等均可引起腰痛。腰椎間盤突出癥在治療上可分為非手術治療和手術治療，絕大部分LDH 患者經(jīng)非手術治療后癥狀可緩解或消失［1-2］。中醫(yī)外治法治療LDH 療效確切，在改善腰椎間盤突出癥患者生活質量中優(yōu)勢明顯?，F(xiàn)結合近年來相關文獻報道，對臨床常用的中藥外治、針灸、小針刀、推拿手法、牽引、刮痧、拔罐、綜合等治療LDH 方法進行總結分析。

1 中藥外治

用中藥熱熨、熏洗、膏藥外貼等方法，使中藥的有效成分通過皮膚直接滲入患處，達到溫經(jīng)散寒、活血化瘀、驅風通絡止痛的作用。洪杰［3］將194 例LDH 患者分為對照組和觀察組，對照組采用常規(guī)治療，觀察組在對照組常規(guī)治療基礎上輔以中藥（當歸、紅花、赤芍、劉寄奴、獨活、秦艽等）熱熨，每日2次。結果觀察組疼痛評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示中藥熱熨對腰椎間盤突出癥有一定的臨床療效，可明顯緩解疼痛。漢東明等［4］將28 例血瘀型LDH 患者分為治療組和對照組，治療組予中藥熱熨治療，對照組予常規(guī)治療，結果治療組總有效率為94.78%，優(yōu)于對照組的68.92%。宋皓等［5］比較云南白藥膏穴位貼敷（基本穴位：太溪穴、腎俞穴、環(huán)跳穴、腰陽關穴以及十七椎穴）和常規(guī)方法治療LDH 的療效，結果發(fā)現(xiàn)用云南白藥膏穴位貼敷治療腰椎間盤突出癥療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療方法。李芳［6］將 150 例 LDH 患者分為觀察組和對照組，對照組予塞來昔布治療，觀察組在對照組治療基礎上加用中藥（川芎、丹參、細辛、牛膝、羌活、乳香等）熏洗治療，結果顯示觀察組治療LDH 療效更佳。袁光輝［7］將90 例腰椎間盤突出癥患者隨機分為治療組和對照組各45 例，對照組采用牽引，口服非甾體類抗炎藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療，治療組在對照組基礎上聯(lián)合應用自擬中藥（制川草烏、血竭、當歸、大黃、烏藥、羌活、獨活、膽南星、白芷、川芎、杜仲、馬錢子、冰片、細辛）熏蒸治療。結果治療組總有效率為93.3%，對照組總有效率為77.8%，治療組療效優(yōu)于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示常規(guī)治療同時配合中藥熏蒸治療腰椎間盤突出癥可明顯提高臨床療效。

2 針灸治療

針灸治療腰椎間盤突出癥，能有效緩解患者的腰痛程度，改善神經(jīng)根受壓迫狀態(tài)，促進腰部功能恢復，改善生活質量，提高臨床療效。沈陽［8］將100 例LDH 的患者隨機分為兩組各50 例，對照組給予常規(guī)牽引治療，觀察組給予針灸治療（穴位：大腸俞、環(huán)跳、腎俞、足三里、陽陵泉、懸鐘等穴），結果顯示觀察組總有效率高于對照組（P<0.05），提示針灸治療腰椎間盤突出癥效果較好。吳均華［9］將56 例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，以單雙數(shù)方式分為2組，每組28 例，對照組采用牽引治療，試驗組采用針灸治療（取穴：腰眼、委中、陽陵泉、昆侖、足三里、百會等），結果試驗組總有效率為92.86%，高于對照組的71.43%（P<0.05）；且試驗組的生活質量評分明顯高于對照組（P<0.01），提示針灸治療腰椎間盤突出癥可有效緩解患者的腰部疼痛，提高臨床療效。孫瑛［10］將80 例腰椎間盤突出癥患者隨機分為對照組與觀察組各40 例。對照組予以常規(guī)治療，觀察組予以針灸治療（取穴：華佗夾脊穴，根據(jù)經(jīng)絡選擇患者昆侖、委中、承山、承筋、承扶、秩邊或懸鐘、膝陽關、陽陵泉、風市、環(huán)跳等），結果顯示觀察組總有效率為97.50%，高于對照組的77.50%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。馬彧婧［11］將100 例腰椎間盤突出癥患者按隨機數(shù)字表法分為對照組與治療組，每組50例，對照組給予常規(guī)藥物治療，治療組給予針灸治療（穴位選取腎俞、腰俞、陽陵泉、華佗夾脊、次髎、委中、承扶等）。結果顯示治療組的總有效率優(yōu)于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 小針刀治療

小針刀治療LDH 時，不是直接針對突出的髓核，而是通過針刀的雙重刺激作用，松解病灶周圍的軟組織，改善局部微循環(huán)，解除肌肉痙攣，恢復腰椎的動態(tài)平衡，促進致炎物質的吸收，釋放阿片肽等物質，達到鎮(zhèn)痛作用。金國強等［12］將120 例LDH 患者隨機分為研究組與對照組各60 例，對照組予單純封閉治療，治療組予針刀治療（治療部位取腰背、骶、髂、臀及下肢壓痛明顯處，下肢癥狀明顯的患者可遠處循經(jīng)取穴），兩組患者均每周行1次治療，共治療3次。結果研究組與對照組總有效率分別為93.33%、83.3%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；提示針刀治療可以有效緩解腰椎間盤突出癥患者的腰椎功能且療效明確。戎珊珊等［13］將 106 例 LDH 患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組給予微針刀治療（部位選：次髎穴、腰4～5 棘突旁開1 寸處、環(huán)跳穴、腰骶三角區(qū)及腰椎棘突旁、股骨大轉子緣），每周2 次；對照組給予普通針灸治療（根據(jù)患者病情選擇穴位），1 次/d，兩組治療時間皆為4 周。兩組治療后比較，觀察組患者血清hs-CRP、TNF-α、IL-6表達水平均低于對照組（P<0.05）；且觀察組腰椎疼痛程度、腰椎功能改善情況均優(yōu)于對照組（P<0.05）。曹磊等［14］將94 例LDH 患者分為兩組，對照組予牽引+藥物治療（口服雙氯芬酸鈉緩釋片），觀察組予針刀治療（部位選病變棘突及壓痛點）。治療后兩組治愈率及總有效率比較，觀察組均高于對照組（P<0.05），表明針刀治療能改善LDH 患者腰背伸肌功能，提高臨床療效。路飛等［15］運用針刀治療 96 例 LDH 患者，治療部位必選兩腰3橫突和腰4/5椎間孔外口處，視患者情況選腰4/5 關節(jié)突關節(jié)點、梨狀肌和臀中肌部位。結果治療后總有效率為97.9%。

4 推拿正骨手法治療

中醫(yī)認為LDH 發(fā)病的主要因素是在于“骨錯縫”“筋出槽”，其實質是腰椎力學平衡遭到破壞，腰椎穩(wěn)定性受到影響。推拿正骨手法具有調筋骨，理錯縫，松解粘連，糾正關節(jié)紊亂，促進炎癥消退，恢復脊柱力學平衡等作用。崔發(fā)毅［17］治療100 例LDH患者，對照組50 例予腰背部肌肉拉伸練習，研究組50例在對照組治療的基礎上采取正骨推拿。結果顯示兩組患者在治療后ODI 均較治療前降低，JOA 均較治療前升高；且治療后研究組JOA 高于對照組、ODI 低于對照組（P<0.05）。證明在常規(guī)基礎治療上采取推拿正骨治療腰椎間盤突出癥可有效改善腰椎功能。劉明強［18］將推拿正骨手法與常規(guī)治療方法治療LDH 做對比分析，結果證明推拿正骨手法治療LDH 療效更好。葉有才［19］將 106 例 LDH 患者隨機分為研究組和對照組各50 例，對照組予常規(guī)推拿治療，研究組則予正骨推拿治療。結果顯示研究組腰椎功能及腰曲值改善情況優(yōu)于對照組（P<0.05），研究組總有效率為94.34%，高于對照組的79.25%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。程艷彬等［20］在治療LDH時“以筋為先，重在理筋”，運用推拿手法緩解椎旁肌肉疲勞，松解粘連，調整和恢復脊柱力學的平衡。劉鯤鵬等［21］應用斜扳法治療120 例LDH 患者，結果顯示斜扳法推拿治療LDH 可顯著改善腰部軟組織張力。閆越［22］對比正骨推拿療法與綜合康復手法治療LDH 的效果，結果發(fā)現(xiàn)正骨推拿療法治療LDH 總有效率高于綜合康復手法（P<0.05），治療后VAS評分、血清TNF-α、IL-1水平正骨推拿組均低于綜合康復手法組（P<0.05）。證明了正骨推拿療法能較好改善LDH患者腰椎功能。

5 牽 引

腰椎牽引可以增寬腰椎間隙，在椎間隙形成負壓，有利于突出的髓核回納，減輕神經(jīng)根壓迫，恢復腰椎正常力線，達到緩解疼痛的目的。李揚等［23］將70 例已行椎間孔鏡術摘除髓核的LDH 患者隨機分為對照組和治療組各35 例，對照組患者予靜滴甘露醇注射液及口服甲鈷胺片治療，治療組患者予四維牽引及口服盤龍七片，兩組均治療4 周。結果治療組 JOA 評分高于對照組（P<0.05），ODI 評分低于對照組（P<0.05）。提示四維牽引配合口服盤龍七片可有效緩解LDH 術后患者神經(jīng)根刺激癥狀。李華［24］在觀察針刺推拿聯(lián)合牽引治療LDH 的療效時，對照組患者34 例予針刺聯(lián)合推拿治療（以阿是穴、陽陵泉、華佗夾脊、委中及腎俞等穴為主穴，依據(jù)患者病情選擇配穴），觀察組34 例在對照組的基礎上聯(lián)合牽引治療。結果觀察組與對照組總有效率分別為88.24%（30/34），64.65%（23/34），兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。佟德民等［25］采用自體垂直懸吊牽引方法治療150 例LDH 患者，結果能顯著改善患者的疼痛和功能，操作簡單安全。林治宇［26］選擇152 例LDH 患者作為觀察對象，按照隨機原則將其分為對照組及研究組各76 例，對照組僅予藥物（雙氯芬酸鈉雙釋放膠囊及甲鈷胺膠囊）口服及腰部功能鍛煉，研究組在對照組的基礎上加推拿及四維牽引治療。結果顯示研究組有效率為98.7%，對照組有效率為89.4%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后研究組RMQ 評分、ODI 評分均低于對照組（P<0.05）。提示牽引推拿聯(lián)合功能鍛煉可有效改善LDH患者腰部癥狀，改善腰椎功能。

6 拔罐療法

拔罐療法具有改善局部血液循環(huán)，調節(jié)新陳代謝，增強機體免疫力，促進受損組織修復的作用。徐世海等［27］比較溫針灸（針刺依據(jù)患者臨床表現(xiàn)及影像學結果選取穴位）聯(lián)合閃火法拔罐（部位選取環(huán)跳、承扶、委中穴）治療與常規(guī)針刺治療（穴位選取同溫針灸）LDH 的療效，兩組患者治療有效率比較，溫針灸聯(lián)合閃火法拔罐組優(yōu)于常規(guī)針刺組（P<0.05），證明溫針灸聯(lián)合閃火法拔罐治療LDH 較常規(guī)針刺治療療效更好，可顯著改善患者的臨床癥狀。謝福麗等［28］將 300 例 LDH 患者隨機分為觀察組和對照組，分別采用刺血拔罐配合針刺治療（以阿是穴為主穴）和單純針刺治療（穴選：環(huán)跳、委中、華佗夾脊、腎俞、大腸俞、秩邊、陽陵泉、飛揚、懸鐘與昆侖等）。結果觀察組有效率為98.0%，對照組有效率為88.0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明刺血拔罐配合針灸治療LDH 療效滿意，可緩解患者疼痛癥狀，提高腰椎功能和生活質量。

7 刮痧療法

刮痧主要有抗炎、抗氧化、神經(jīng)調節(jié)、提高免疫力等作用，具有操作便捷、療效顯著的優(yōu)點。陳煥新等［29］報道對照組 20 例 LDH 患者予電針治療（穴取腎俞、腰陽關、大腸俞、環(huán)跳、陽陵泉、委中、阿是穴等），觀察組20 例LDH 患者予長蛇灸聯(lián)合刮痧治療（依據(jù)患者病程選擇不同的治療部位）。記錄并比較兩組疼痛評分、下腰痛評分，結果顯示觀察組評分均低于對照組（P<0.05），觀察組總有效率為95.00%，高于對照組的65.00%（P<0.05）。提示長蛇灸聯(lián)合刮痧治療可以有效減輕患者LDH 疼痛癥狀，改善腰椎功能。倪慧君等［30］報道治療LDH，將刮痧組（治療部位選：命門至腎俞、腎俞至白環(huán)俞、環(huán)跳、風市至膝陽關、陽陵泉至懸鐘，患側殷門、委中、承山、阿是穴等）與口服藥物組（布洛芬或雙氯酚酸鈉配合維生素E及復合維生素B）相對比，結果顯示刮痧療法治療LDH 總有效率高于口服藥物治療LDH（P<0.05）。范俊馳等［31］將 220 例 LDH 患者隨機分為治療組與對照組，對照組112 例予硬膜外封閉治療（強的松龍125 mg+利多卡因10 mL），治療組108 例在硬膜外封閉治療后進行刮痧治療（經(jīng)絡選督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)）。結果治療組總有效率為92.59%，對照組總有效率為83.93%，兩組比較具有統(tǒng)計學差異。

8 結 語

隨著社會的發(fā)展，人們工作、生活習慣的改變，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率呈上升趨勢。研究表明［32］LDH 患者中需要手術治療的約占10%~20%，存在術中硬膜撕裂、硬膜外血腫，術后感染、進行性神經(jīng)根損害等并發(fā)癥，有6%~18%術后患者癥狀復發(fā)，遠期效果欠佳。中醫(yī)外治治療LDH 具有療效確切，操作簡便，副作用小及成本低廉的特點，其治療手段豐富，有各自的適應癥。臨床上針對不同癥狀、類型的LDH 患者應辨證論治，合理選用綜合療法施治，才能達到最佳的臨床療效。

目前中醫(yī)外治治療LDH 的文獻報道主要集中于臨床觀察，多以臨床總有效率、疼痛視覺模擬評分、下腰痛功能評分、直腿抬高角度等為指標，缺乏客觀的評價標準，尤其缺乏從分子生物學等方面對中醫(yī)外治法治療LDH 機制的系統(tǒng)研究。因此，今后需要更多地利用現(xiàn)代醫(yī)學的方法來研究中醫(yī)外治治療LDH 的作用機制，建立客觀、科學的LDH 療效評價標準，以期更全面地揭示其治療LDH的機理。