張奕梅

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西 南寧 530003）

羊水在胎兒發(fā)育過程中起著重要作用，它既可以保持子宮內(nèi)溫度恒定，有利于胎兒新陳代謝，又可以緩沖外界壓力保護(hù)胎兒，使胎兒在宮腔內(nèi)可以作適當(dāng)?shù)暮粑鼧舆\(yùn)動和肢體活動，防止關(guān)節(jié)固定、肢體畸形和粘連，避免宮壁及胎兒對臍帶的直接壓迫，而且臨產(chǎn)后羊水具有傳導(dǎo)子宮收縮力、擴(kuò)張宮口、潤滑沖洗產(chǎn)道、減少感染等功能［1］。妊娠晚期羊水量少于 300 ml 則稱為羊水過少（Oligohydramnios），發(fā)生率為4%，羊水過少是一種妊娠并發(fā)癥，嚴(yán)重影響圍生兒的預(yù)后，可使圍生兒患病率、死亡率明顯升高［2］。羊水量少于50 ml，圍產(chǎn)兒病死率高達(dá)88%。常見羊水過少的原因與胎兒結(jié)構(gòu)異常、胎盤功能減退、羊膜病變、母體因素等有關(guān)，還有部分孕婦羊水過少的原因不明［3］。本文對國內(nèi)外關(guān)于羊水過少的臨床現(xiàn)狀、治療方法以及研究進(jìn)展最新信息進(jìn)行綜述。

1 羊水過少的臨床現(xiàn)狀

1.1 羊水過少的診斷技術(shù) 羊水過少被定義為羊水量相對于胎齡減少，使用羊水指數(shù)（AFI）進(jìn)行半定量描述，該指數(shù)是通過將四個相等的子宮象限中每個象限中最大垂直袋的深度相加得出，AFI≤5 cm 被定義為羊水過少。羊水過少與圍產(chǎn)期胎兒發(fā)病率和死亡率高有關(guān)，準(zhǔn)確診斷羊水過少對于控制妊娠非常重要。目前臨床上有兩種計算實際羊水體積的標(biāo)準(zhǔn)方法：羊膜穿刺術(shù)時的染料測定法和剖宮產(chǎn)時的直接測定法［4］。由于這兩種方法都具有侵入性且耗時，通常通過超聲檢查定性或定量地估計羊水體積。對羊水體積的定性評估是指通過超聲成像進(jìn)行的主觀解釋，而無超聲測量結(jié)果為異?；蛘?半定量方法為單最深囊袋（SDP）、AFI和2直徑囊袋（2-DP）技術(shù)。目前臨床很少且不推薦使用2-DP技術(shù)，有報道提出SDP 方法是評估羊水體積的有利方法，尤其是在低危妊娠人群中［5-6］。MADENDAG 等［7］提出，如果在所有子宮腔內(nèi)的超聲評估過程中沒有主觀地發(fā)現(xiàn)任何羊水體積異常，則無需進(jìn)一步測量，如果羊水體積被主觀評估為羊水過少，則應(yīng)根據(jù)AFI 進(jìn)行計算，需要進(jìn)一步診斷。

1.2 羊水過少的發(fā)生情況 羊水過少是懷孕期間的常見并發(fā)癥，可以提高圍產(chǎn)期新生兒的死亡率，這是由于臍帶受壓和潛在的子宮胎盤功能不全造成的。因此，即使在沒有其他方面并發(fā)癥的羊水過少妊娠也應(yīng)主張終止妊娠［8］。研究顯示在妊娠36周合并羊水過少的妊娠引產(chǎn)會增加新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險［9］。妊娠37周之前診斷出羊水過少可能與醫(yī)源性早產(chǎn)有關(guān)。然而，國外研究顯示妊娠期單純性羊水過少對圍產(chǎn)期預(yù)后沒有不良影響，并建議繼續(xù)妊娠至足月［10］。孤立性羊水過少（isolated oligohydramni?os，IO）是指羊水過少而無胎兒結(jié)構(gòu)和染色體異常，無胎兒生長受限，無宮內(nèi)感染且無已知孕產(chǎn)婦疾?。?1］。據(jù)統(tǒng)計，IO 發(fā)生率約為0.5%到5%。當(dāng)在妊娠足月診斷出IO 時，通常將其視為引產(chǎn)的可靠指征［12］。SHREM 等［13］發(fā)現(xiàn)妊娠合并孤立性羊水過少與圍產(chǎn)期不良后果無關(guān)，除非普通妊娠合并其他類型的妊娠（如低血糖、低血鈣和低出生體重）。妊娠中期孤立性羊水過少不會顯著增加不良圍產(chǎn)期結(jié)局，除非合并其他類型的妊娠。然而，它可能會提高剖腹產(chǎn)率，但不應(yīng)作為終止妊娠的指征［14］。

1.3 羊水過少的病因分子機(jī)制研究 羊水量過少的發(fā)生因素較多，但目前其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。姚瑾等［15］研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦胎盤Cx43 蛋白陽性表達(dá)顯著降低，而Caspase 7 蛋白陽性表達(dá)顯著上調(diào)，可能在羊水過少的發(fā)生過程中發(fā)揮了重要的作用。長非編碼RNA（lncRNA）是一類轉(zhuǎn)錄物，包含200 多個核苷酸，但不能編碼蛋白質(zhì)［16］。已經(jīng)證實LncRNA 在多種疾病中表達(dá)，并且它們參與調(diào)節(jié)癌癥的發(fā)展和轉(zhuǎn)移，心臟病和自身免疫性疾病。也有證據(jù)表明lncRNA參與了妊娠相關(guān)事件。LncRNA基因芯片分析顯示羊水過少共有801 個lncRNA 和367個mRNA 差異表達(dá)。在這些結(jié)果中，638 個lncRNA和 189 個 mRNA 被上調(diào)，而 163 個 lncRNA 和 178 個mRNA 被下調(diào)。qPCR 結(jié)果證實在羊水過少中LINC00515 和 RP11 388P9.2 表達(dá)上調(diào)［17］。有報道［18］對因羊水過少而進(jìn)行的所有染色體微陣列分析（CMA）數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)還沒有足夠證據(jù)支持單純性羊水過少的妊娠需進(jìn)行侵入性產(chǎn)前檢查。CHEUNG［19］研究團(tuán)隊對人羊膜進(jìn)行了蛋白質(zhì)組學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)在羊水量減少的情況下，網(wǎng)格蛋白囊泡介導(dǎo)的攝取和運(yùn)輸介質(zhì)以及細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸介質(zhì)上調(diào)。這些發(fā)現(xiàn)表明，特發(fā)性羊水過少可能與細(xì)胞組織、免疫功能改變及羊膜泡運(yùn)輸通路活性增加有關(guān)。

2 臨床治療

2.1 低分子肝素治療 臨床研究表明羊水量較低和胎盤、胎兒系統(tǒng)血液動力學(xué)障礙有關(guān)，而低分子肝素有改善微循環(huán)和抗血小板聚集的作用，理論上可起到調(diào)節(jié)胎盤以及胎兒系統(tǒng)血液動力學(xué)的作用［20］。低分子肝素有增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)抗凝血酶的抗凝活性作用，可抑制凝血過程，從而起到改善機(jī)體高凝狀態(tài)的作用［21］。研究表明孕晚期羊水過少患者經(jīng)低分子肝素治療，可提高其羊水量和臍血流速度。分析原因可能為，低分子肝素在改善機(jī)體高凝狀態(tài)的同時，能促進(jìn)產(chǎn)婦子宮胎盤的血液循環(huán)，降低血漿滲透壓，提高胎盤的羊膜灌注量，因此其胎盤功能和臍血流速度也相應(yīng)提高［22］。故采用低分子肝素鈣治療妊娠中晚期產(chǎn)婦羊水過少不僅可改善胎兒血液循環(huán)，促進(jìn)腎、肺部功能逐漸恢復(fù)和尿液增加，進(jìn)而增加羊水量，有效提高患者AFI，同時還能降低臍動脈血流S/D值，改善母嬰結(jié)局。

2.2 羊膜腔灌注技術(shù) 經(jīng)腹羊膜腔灌注術(shù)可快速補(bǔ)充宮腔液，提高超聲成像的診斷率，可能是因改善或羊水最大暗區(qū)垂直深度（AFV）而改善對尿路的識別［23］。此外，羊膜灌注可延長妊娠期并改善非致死畸形的圍產(chǎn)期預(yù)后。雖然羊膜腔灌注術(shù)還沒有以一種可控的方式進(jìn)行有效的研究，但這種方法已被視為一種可恢復(fù)正常AFI 的技術(shù)，用以延長妊娠期，并至少在胎兒肺成熟之前防止出現(xiàn)不良并發(fā)癥。產(chǎn)前羊膜輸注可從妊娠的16 周開始，通過注入不同量的溶液經(jīng)腹或經(jīng)頸途徑人工增加羊水深度（AFV），以防止致命的肺發(fā)育不全，但通常經(jīng)腹羊膜輸注在妊娠中期進(jìn)行，在妊娠中期增加AFV 可降低羊水過少的相關(guān)風(fēng)險，提高圍產(chǎn)期生存率［23］。羊膜腔灌注治療能有效、快速增加羊水量，但該治療方式操作難度較大，且患者需承受較大痛苦，治療后存在相應(yīng)并發(fā)癥，如母體發(fā)熱、胎兒心率加快，部分患者可發(fā)生羊水栓塞、羊膜腔感染、早產(chǎn)等問題［24］。

2.3 宮頸擴(kuò)張球囊 由于羊水量過少，胎兒無法承受宮縮壓力，很容易發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息等不良情況。剖宮產(chǎn)術(shù)雖能快速使胎兒脫離不良宮內(nèi)環(huán)境，但并非首要選擇。目前，臨床針對羊水過少產(chǎn)婦，選擇盡早促宮頸成熟處理，啟動產(chǎn)程，娩出胎兒。宮頸擴(kuò)張球囊是一種很好的物理方式，促宮頸成熟、引產(chǎn)效果較好，且不良反應(yīng)少，安全性更高［25］。孟淑叢［26］認(rèn)為宮頸擴(kuò)張球囊對羊水過少孕婦的促宮頸成熟作用溫和，效果突出，明顯改善了分娩結(jié)局，具有較高的安全性，值得在臨床上應(yīng)用推廣。

2.4 中藥治療 中醫(yī)將妊娠羊水過少癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胎萎不長”“胞漿過少”等范疇，為肝腎兩虧、氣血不足、沖任虛損所致。陳永真等［27］應(yīng)用自擬安胎增液湯（桑寄生、丹參、黃芪、太子參、菟絲子、續(xù)斷、醋龜甲、麥冬、生地黃、熟地黃、熟黃精、白術(shù)、紫河車、阿膠、黃芩、炙甘草）治療妊娠中晚期羊水過少，療效滿意。饒梅冬等［28］選取200 例妊娠晚期羊水過少孕婦，隨機(jī)分為2組，對照組100例予單純5%葡萄糖溶液靜脈靜注，觀察組在對照組基礎(chǔ)上予加味益脾增液湯（茯苓、熟地黃、川芎、丹參、甘草、黨參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、白芍、麥冬）合益脾生津顆?？诜?，兩組治療14 d，結(jié)果顯示觀察組治療后羊水指數(shù)及最大羊水池深度均大于對照組，治療總有效率高于對照組，臍血流S/D 比值低于對照組（P<0.001），療效確切。丹參滴注液是一種從丹參中提取的中藥制劑，含有豐富的丹參酮，可有效改善機(jī)體微循環(huán)，增加胎盤羊膜灌注量［29］。連玉?。?0］發(fā)現(xiàn)丹參滴注液聯(lián)合西藥治療能夠有效改善產(chǎn)婦羊水指標(biāo)，降低剖宮產(chǎn)發(fā)生率，減少產(chǎn)后出血量，改善新生兒情況。

2.5 其他治療 羊水過少會增加圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險，美國婦產(chǎn)科學(xué)院（ACOG）建議在妊娠合并羊水過少的情況下應(yīng)在36～37 周選擇引產(chǎn)。前列腺素似乎是羊水過少妊娠引產(chǎn)的安全替代方法，在足月妊娠合并羊水過少的情況下，使用前列腺素引產(chǎn)會增加剖腹產(chǎn)的發(fā)生率，但圍產(chǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險不會高［31］。前列腺素和羊膜外氣囊導(dǎo)管均是治療單純性羊水過少的合理措施，前列腺素在宮頸成熟成功率和陰道分娩率方面優(yōu)于羊膜外球囊。KRISPIN［32］研究發(fā)現(xiàn)前列腺素E2與較短的宮頸成熟時間、較高的陰道分娩率有關(guān)，此外，也使得新生兒不良結(jié)局發(fā)生率較低。在羊水過少和宮頸不良的女性中前列腺素E1引產(chǎn)的孕婦和新生兒結(jié)局與前列腺素E2相當(dāng)。與前列腺素E2相比，在羊水過少的情況下，宮頸不良婦女使用前列腺素E1進(jìn)行引產(chǎn)與增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險無關(guān)［33］。

3 小 結(jié)

羊水過少是產(chǎn)科常見的妊娠并發(fā)癥，會增加產(chǎn)婦和新生兒的風(fēng)險。目前已知羊水過少的發(fā)病因素包括母體因素、胎兒結(jié)構(gòu)異常和胎盤功能衰退。羊水過少可以發(fā)生在妊娠期的各個時期，而且每個時期發(fā)生羊水過少的臨床治療方法和圍產(chǎn)結(jié)局也有很大差異，所以必須注重妊娠期保健與產(chǎn)檢，合理選擇分娩方式，以此提升圍生兒質(zhì)量。