周如夢(mèng)

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

指導(dǎo) 何澤云

慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis，CGN）簡(jiǎn)稱慢性腎炎，是指以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病隱匿，病情遷延，病變進(jìn)展緩慢，同時(shí)可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展成為慢性腎衰竭的一組腎小球?。?］。血尿是慢性腎小球腎炎的主要臨床表現(xiàn)，且常反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，然而在實(shí)際的臨床工作中，許多醫(yī)家將腎炎的治療重點(diǎn)放在積極控制蛋白尿上，而對(duì)血尿的治療重視程度不高。目前西醫(yī)治療本病尚無特效療法，而中醫(yī)藥治療血尿歷史悠久，在改善癥狀、消除肉眼血尿或鏡下血尿等方面取得了較好的療效，積累了較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。何澤云教授系博士研究生導(dǎo)師，善以中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎臟病，并配合飲食運(yùn)動(dòng)療法，頗具療效。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將何師治療慢性腎炎血尿的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供同道參考。

1 學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

1.1 精求古訓(xùn)，探尋病機(jī) 慢性腎小球腎炎屬于西醫(yī)學(xué)的概念，在中醫(yī)學(xué)中慢性腎炎血尿多歸屬為“尿血”“溺血”“溲血”“虛癆”等范疇，血尿的論述最早見于《素問·氣厥論》的“胞移熱于膀胱，則癃，溺血”。脾為后天之本，氣血生化之源，可統(tǒng)攝血液在脈道中運(yùn)行。如脾氣虧虛統(tǒng)攝無權(quán)，則血無所主，血不循經(jīng)逸于脈外，發(fā)為血尿?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”［2］。腎藏元陰元陽，主司二便，只宜固藏，不宜漏泄，腎氣虧虛，腎精不固，失于封藏，或陰虛火旺，虛火灼傷腎絡(luò)，迫血妄行，血隨尿出。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·理血論》言“中氣虛弱，不能攝血，又秉命門相火衰弱，乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便而出也”［3］。故血尿的產(chǎn)生與脾腎二臟功能失調(diào)密切相關(guān)。脾腎虧虛，脾胃氣機(jī)運(yùn)行不暢，濕濁停滯體內(nèi)，濕性重濁，易趨下焦，且濕易從熱化，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎絡(luò)受損，精微不固，則產(chǎn)生血尿；濕邪黏膩，易阻中焦氣機(jī)，氣化失常，清濁不分，亦可見血尿?！端貑栠z篇·刺法論》云：“真氣不正，故有邪干。”腎虛絡(luò)損，衛(wèi)外不固，則易遭受外邪侵襲。導(dǎo)致慢性腎炎血尿的外邪主要是風(fēng)邪和熱邪，風(fēng)邪易襲陽位，易侵犯肺衛(wèi)，在西醫(yī)方面表現(xiàn)為上呼吸道感染，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，多數(shù)腎小球腎炎與免疫介導(dǎo)有關(guān)，腎炎發(fā)生及加重常常與感染相關(guān)。臨床許多患者在發(fā)現(xiàn)尿檢紅細(xì)胞增多之前，均有各類感染病史。各類外邪還易相兼為患，如風(fēng)邪常易合并濕熱、濕濁、血瘀之證，導(dǎo)致血尿反復(fù)或加重。

1.2 扶正治本，祛邪治標(biāo) 何師認(rèn)為慢性腎炎血尿?yàn)楸咎摌?biāo)實(shí)之證，本虛主要是脾腎二臟氣陰虧虛，標(biāo)實(shí)有外感、水濕、濕熱、瘀血、熱毒等，其中外感、濕熱、瘀血的影響最大，是本病纏綿難愈，病情進(jìn)展的關(guān)鍵所在。因此，何師在臨床中治療慢性腎炎血尿時(shí)標(biāo)本兼顧，善于變通，以益氣滋陰、健脾補(bǔ)腎為基本治法，兼顧祛邪清利濕熱，根據(jù)臨床辨證佐以涼血止血、活血化瘀之法。何師認(rèn)為此類患者由于慢性長久失血，久病多虛，治法務(wù)宜平穩(wěn)，遣方用藥宜甘淡平和，常用熟地黃、黃精、麥冬、續(xù)斷、沙苑子等平補(bǔ)腎元，伍山藥、扁豆、蓮子、薏苡仁、谷芽、山楂甘平味薄之品以圖緩中補(bǔ)虛，治病求本，共奏益腎健脾之功。黃芩、菊花，黃芪、青蒿是何師治療腎炎血尿常用藥對(duì)，黃芩苦寒、清熱止血、瀉火解毒，菊花苦寒、疏散風(fēng)熱、清熱解毒，青蒿苦寒、清虛熱、解暑熱、截瘧，三藥均具有抗菌、抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用。黃芪味甘性溫，具有益氣升陽、利水消腫、排毒生肌之功，為歷代治療血尿之要藥，《景岳全書·溺血論治》有言“若脾肺氣虛下陷，不能攝血而下者，宜歸脾湯、人參養(yǎng)營湯、補(bǔ)中益氣湯、舉元煎之類主之”［4］。上述治療血尿的四方中，均含有黃芪。何師在臨床上黃芪常用15～30 g，治療慢性腎炎血尿、蛋白尿療效頗佳。慢性腎病病程冗長，“久病入絡(luò)”“久病必瘀”，水腫日久，水濕停滯或濕熱壅滯，均可阻遏氣機(jī)，氣滯則血瘀；臟氣虛衰，推動(dòng)血液運(yùn)行無力，氣虛血瘀，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》謂“孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血”，瘀血既是各種腎病的病理產(chǎn)物，同時(shí)又是導(dǎo)致疾病加重的致病因素。何師臨證善用川楝子、木香、牡丹皮、當(dāng)歸、澤蘭等理氣活血化瘀之品以祛瘀止血，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎血流障礙是腎小球疾病主要發(fā)病機(jī)制之一，藥理研究證明，活血化瘀藥能改善微循環(huán)，減少血小板聚集，清除免疫復(fù)合物，減少炎性滲出，抑制腎小球纖維化［5］，故活血化瘀藥的應(yīng)用在治療腎炎血尿中尤為重要。

1.3 中西合璧，巧施黃連素 臨床觀察發(fā)現(xiàn)黃連素在控制慢性腎炎蛋白尿、改善炎癥反應(yīng)、延緩腎功能損害方面具有確切的療效［6］，黃連素為黃連的提取物，黃連苦，寒，入心、肝、膽、胃、大腸經(jīng)，主要功效為清熱燥濕、瀉火解毒。慢性腎炎患者因激素、免疫抑制劑的使用多致“藥源性濕熱”，黃連素用于慢性腎炎，可祛濕熱、護(hù)脾胃?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證明腸腎軸的存在，與中醫(yī)脾腎先后天之本不謀而合，呼吸道和胃腸道的黏膜表面與外界相通，腸道直接與進(jìn)入口腔的食物（抗原，如蛋白質(zhì)）及與食物一同進(jìn)入人體的細(xì)菌、病毒接觸，小腸管壁的絨毛和腸腺上皮細(xì)胞之間存在有多種內(nèi)分泌細(xì)胞，分泌物主要參與消化、吸收、分泌和物質(zhì)代謝，固有層分布著較多的T、B細(xì)胞及其他免疫細(xì)胞，引發(fā)免疫反應(yīng)的食物、細(xì)菌、病毒以及腸道屏障功能受損，都可以導(dǎo)致抗原吸收增加和炎癥通路激活，繼而產(chǎn)生一系列的反應(yīng)，增加或直接引起免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)沉積，從而導(dǎo)致慢性腎炎。因此，慢性腎炎與呼吸道、消化道有密不可分的關(guān)系。治療胃腸道疾病是黃連素的傳統(tǒng)應(yīng)用，而腸道疾病及腎臟疾病在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多為自身免疫學(xué)疾病且已證實(shí)存在相互聯(lián)系，稱為“腸腎軸”［7］?，F(xiàn)代研究表明清熱利濕藥不但有抗菌、抗病毒作用，也可以調(diào)節(jié)免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)，從而改善病情。藥理研究及臨床研究的進(jìn)一步深入，發(fā)現(xiàn)黃連素具有廣譜抗生素的作用，擁有“中藥抗生素的美稱”［8］，黃連素可以減少腸道、腎臟免疫復(fù)合物的產(chǎn)生，進(jìn)而抑制免疫炎癥反應(yīng)而起到減輕血尿、蛋白尿，保護(hù)腎臟的作用。何教授認(rèn)為，脾為后天氣血生化之源，黃連素之用，中西合璧，在臨床上用于治療慢性腎炎效果顯著，且廣泛應(yīng)用于慢性腎功能衰竭患者，可改善腎臟纖維化，從而延緩腎功能進(jìn)展。

1.4 注意去除誘發(fā)因素 咽喉者，肺腎之門戶關(guān)隘，《靈樞·經(jīng)脈篇》云“腎足少陰之脈，其直者從腎上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”，咽屬腎，喉為肺之門戶，外感熱毒搏結(jié)咽喉或內(nèi)生熱毒不解，可循足少陰之支脈侵犯及腎，故腎病的發(fā)生與咽喉密切相關(guān)。慢性腎炎患者常伴隨慢性咽炎、扁桃體炎，而血尿患者往往呈現(xiàn)慢性發(fā)展進(jìn)程，病程較長，正氣虛衰，易感外邪，所以患者經(jīng)常出現(xiàn)外感癥狀。何教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，血尿患者的外感證中以咽喉癥狀尤為突出，如咽癢、咽痛、咳嗽等?！吨袊幍洹酚涊d蓮子心味苦，性寒，歸心、腎經(jīng)，具有清心安神、交通心腎、止血抗炎的作用，現(xiàn)代藥理研究表明蓮子心是抗菌譜廣、高效、無毒副作用的天然藥物［9］，蓮子心睡前嚼服，不但可清心安神，還可清潔口腔，改善咽炎、扁桃體炎，清除腎炎誘因，且價(jià)格低廉，服用方便。筆者觀察，隨著患者咽痛諸癥的緩解，血尿的化驗(yàn)指標(biāo)也往往得到一定程度的改善。

1.5 治養(yǎng)并重 何師在臨證中不僅關(guān)注“人的病”，更關(guān)心“病的人”，常詢問患者的生活習(xí)慣、包括飲食和運(yùn)動(dòng)，囑咐患者培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，飲食清淡，每餐不宜吃得過飽，不要盲目進(jìn)補(bǔ)，控制肉類攝入，肉類以白肉如魚肉、雞肉等為宜，少吃咸魚、咸菜和熏肉等。注重食療，可將補(bǔ)益脾、肺、腎三臟之氣的山藥，補(bǔ)益脾胃的粳米，補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝明目的枸杞，補(bǔ)中益氣的大棗制作成湯羹粥食，起到較好的調(diào)養(yǎng)脾、腎的作用。鼓勵(lì)患者進(jìn)行慢跑、散步、打太極等運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)出汗排毒，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，最后才考慮用藥。腎性血尿病程較長，因?yàn)榛颊哒龤獠蛔?，體質(zhì)孱弱，易受風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱等外邪侵襲致感冒、感染等。正邪相爭(zhēng)，耗傷正氣，加重虛癥，而勞累更是傷身，勞思則傷脾，勞體則傷腎。所以何師常囑咐患者要注意調(diào)養(yǎng)，勿過勞，避免感冒而加重病情。

2 驗(yàn)案舉隅

患者，女，45 歲，2019 年 9 月 16 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿1 年余?；颊咴V2018 年8 月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時(shí)查尿常規(guī)：潛血（++），蛋白（±）；尿沉渣：紅細(xì)胞29.04 個(gè)/μl；紅細(xì)胞形態(tài)：不均一性為主。腎功能檢查結(jié)果正常。遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“慢性腎小球腎炎”，服用坎地沙坦酯片及中藥湯劑等藥物后，定期復(fù)查尿常規(guī)示蛋白尿維持在（-）～（±）之間，尿潛血波動(dòng)在（++）～（+++）。為尋求中醫(yī)藥治療，就診于何教授處。就診時(shí)癥見：腰酸痛，食少倦怠，口干，夜寐欠佳，大便溏，小便色深，夜尿2-3 次，舌淡紅少苔，脈細(xì)數(shù)。查體：BP 110/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），面色黑，心肺檢查無異常，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：尿常規(guī)潛血：（++），蛋白（-）；血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂檢查結(jié)果均正常。中醫(yī)診斷：尿血；辨證為脾腎虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，治以健脾補(bǔ)腎養(yǎng)陰、理氣清熱祛濕為法。予自擬中藥方劑口服，處方如下：杏仁10 g，薏苡仁10 g，山藥30 g，白茅根30 g，續(xù)斷10 g，沙苑子10 g，黃精10 g，川楝子 3 g，木香 3 g。30 劑，每日 1 劑，水煎 2次，分早晚2 次溫服。配合黃連素口服，每次0.1 g，每天3次。并囑患者避風(fēng)寒、勿過勞、清淡飲食。

10月29日二診：患者訴一周前外感，現(xiàn)仍咳嗽、咽痛，手麻木疼痛不適，腰酸痛較前好轉(zhuǎn)，夜寐較前改善，食納有增，大便調(diào)，小便同前，舌淡紅，苔白稍膩，脈細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)：潛血（+++），蛋白（-）；查體：咽部輕微充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙下肢無水腫。處方：原方減川楝子加菊花10 g、白芍10 g。30 劑，每日1 劑，水煎2 次，分早晚2 次溫服。配合黃連素口服，每次0.1 g，每天3 次。蓮子心2 根，睡前嚼服。囑適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)免疫力，可散步或慢跑，每天2～3 km 左右；飲食方面禁糖禁飲料，忌辛辣刺激，少吃肉類。

12 月2 日三診：患者無咳嗽咽痛，手麻木疼痛、腰酸痛基本緩解，食納佳，夜寐可，二便調(diào)。復(fù)查尿常規(guī)：潛血（-），蛋白（-）。處方：予以冬腎丸口服，每次6 g，每天3 次，連服2 個(gè)月。為鞏固療效，患者繼續(xù)于何教授處治療半年余，病情穩(wěn)定，復(fù)查尿常規(guī)均為陰性。

按語：慢性腎炎血尿，中醫(yī)學(xué)將其歸于“尿血”范疇，屬于血證的一類。本案患者以鏡下血尿?yàn)橹?，結(jié)合其癥狀表現(xiàn)及舌脈證，辨證為脾腎虧虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證?；颊吣蜓磸?fù)發(fā)作1 年余，久病多虛，脾氣虛不能統(tǒng)攝血液于脈內(nèi)，腎氣虧虛，腎精不固，失于封藏，而致血尿；濕熱日久，蘊(yùn)結(jié)下焦，灼傷腎與膀胱脈絡(luò)，迫血妄行，故血隨尿出。何教授認(rèn)為，本病病性屬本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎虧虛為本，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，濕熱是慢性腎炎重要的致病因素，也是血尿遷延難愈的重要因素。方中以山藥、白茅根為君，山藥配伍白茅根，是何教授臨床治療慢性腎臟病的常用藥對(duì)。山藥甘、平，補(bǔ)脾養(yǎng)胃，生津益肺，補(bǔ)腎澀精，為平補(bǔ)氣陰之佳品，亦是藥食同源之品。應(yīng)用大劑量山藥補(bǔ)益脾腎，力求補(bǔ)力平和，無寒熱之偏盛；白茅根甘、寒，歸肺、胃、膀胱經(jīng)，可涼血止血、清熱利尿，《神農(nóng)本草經(jīng)》云“主勞傷虛羸，補(bǔ)中益氣，除瘀血，血閉寒熱，利小便”，因脾喜燥惡濕，凡補(bǔ)益之藥，藥性滋膩，易助濕邪，故重用白茅根淡滲利水，以期補(bǔ)中有瀉，防滋膩礙脾。濕熱困脾，影響脾之運(yùn)化水谷之功能，故見食少倦怠、口干。杏仁長于降泄上逆之肺氣，取其宣發(fā)疏通肺氣之功；薏苡仁利水滲濕、健脾補(bǔ)中，二者相伍為臣藥，共奏宣上、暢中之效，導(dǎo)濕熱從上中二焦而去。黃精甘、平，歸脾、肺、腎經(jīng)，潤肺滋陰、補(bǔ)脾腎益氣，《本草綱目》云“補(bǔ)諸虛……填精髓”。腰為腎府，腎虛腰脊失養(yǎng)，故腰酸痛，又臣以續(xù)斷、沙苑子、黃精以補(bǔ)益肝腎、益精填髓。濕熱之邪易阻滯氣機(jī)，內(nèi)擾心神，則夜寐不安，杏仁、薏仁宣化濕熱，佐以川楝子配木香，疏肝行氣、健脾消食，既可調(diào)暢氣機(jī)、寧心安神，又防諸多補(bǔ)益藥物滋膩礙脾。二診患者因外感后尿潛血加重，余邪未盡，仍咳嗽、咽痛，故予菊花疏風(fēng)散邪、清熱解毒。蓮子清心安神，清熱解毒利咽，去除腎炎誘因。血家屬“虛癆門”，尿血既久，多有血虛，陰血虧虛，筋脈失養(yǎng)，致手足麻木疼痛不適，故予白芍養(yǎng)血和血、斂陰止痛。川楝子有小毒，不可久服，故減川楝子。治療所用的冬腎丸為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的院內(nèi)中藥制劑，是何教授通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)研發(fā)的自制中成藥，以自擬“二冬湯”化裁而成，主要組成為麥冬、天冬、熟地黃、黃精、山藥、白茅根、炒稻芽等，適用于慢性腎臟病肺脾腎精虧者，具有補(bǔ)益脾腎、填精益肺、健脾利水的功效。三診患者諸癥皆消，尿潛血轉(zhuǎn)陰，予冬腎丸補(bǔ)肺填精，調(diào)整肺脾腎氣血陰陽，丸劑緩緩圖之，以固療效，配合均衡飲食、適度運(yùn)動(dòng)，正氣充足，故病能愈且維持。

3 小 結(jié)

近年來，我國慢性腎臟病發(fā)病率逐年增高，血尿是慢性腎小球腎炎的重要臨床表現(xiàn)，腎性血尿既往認(rèn)為是一種良性過程，近年來的研究證實(shí)，患者的病理損害呈進(jìn)行性發(fā)展，而最終導(dǎo)致腎功能衰竭，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性腎炎血尿尚無特效療法。何師多年來致力于慢性腎炎血尿的中醫(yī)治療，總結(jié)出慢性腎炎血尿的病因病機(jī)，即脾腎二臟虧虛為內(nèi)在基礎(chǔ)，濕熱、瘀血為病機(jī)關(guān)鍵，外感為本病復(fù)發(fā)或加重的主要因素，治療上以扶正祛邪為基本原則，標(biāo)本兼顧，善于變通，并將黃連素、蓮子心靈活地運(yùn)用于臨床治療慢性腎臟病，結(jié)合治養(yǎng)并重的理念，收效甚好，值得臨床推廣應(yīng)用。