張磊

（棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 棗莊 277100）

重癥腦外傷是指在暴力作用下導(dǎo)致顱腦組織出現(xiàn)損傷，且患者再次昏迷或昏迷6 h以上。重癥腦外傷患者主要表現(xiàn)為感覺(jué)障礙、頭痛、意識(shí)障礙以及癲癇發(fā)作等癥狀，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腦疝危及生命，臨床主要采用手術(shù)緩解腦外傷患者病情，通過(guò)降低患者的顱內(nèi)壓，清除血腫，進(jìn)而改善患者預(yù)后，以恢復(fù)患者神經(jīng)功能[1]。常規(guī)開顱手術(shù)雖能有效清除患者顱內(nèi)的血腫，但創(chuàng)傷較大，且顱內(nèi)壓降低較快，容易發(fā)生腦疝、遲發(fā)性腦血腫[2-3]?，F(xiàn)階段，臨床廣泛應(yīng)用分步控制性減壓術(shù)降低患者的顱內(nèi)壓，通過(guò)分步減壓能夠顯著控制患者的顱內(nèi)壓，最大程度減低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究選取2018年1月至2020年1月于本院治療重型腦外傷的80例患者作為研究對(duì)象，分析分步控制性減壓術(shù)在重型腦外傷患者中的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年1月本院治療重型腦外傷的80例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者不同手術(shù)治療方法分為參照組和研究組，每組40例。研究組男25例，女15例；致傷原因：交通事故13例，高處墜落12例，頭部打擊8例，其他原因致傷7例；年齡26～64歲，平均（45.28±6.93）歲。參照組23例，女17例；致傷原因：交通事故11例，高處墜落10例，頭部打擊10例，其他原因致傷9例；年齡25～63歲，平均（45.79±6.82）歲。兩組患者性別、年齡等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情并簽署同意同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)分（GCS）3～8分；經(jīng)腦CT檢查，確診為重癥腦外傷；存在頭暈、感覺(jué)障礙、肢體癱瘓、昏迷以及惡心嘔吐癥狀；傷后昏迷6 h以上或再次昏迷。排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷時(shí)間低于6 h；合并硬膜外血腫；存在其他急性重癥疾病。

1.2 方法 參照組采用常規(guī)開顱清除術(shù)，給予全氣管插管全麻，取仰臥位，根據(jù)CT檢查結(jié)果，建立手術(shù)切口，再清除顱內(nèi)血腫，使顱內(nèi)壓降低；縫合硬腦膜，關(guān)閉顱骨，給予引流管引流。

研究組采用分步控制性減壓術(shù)治療：①初步減壓：使用CT檢查，確定血腫部位，建立切口，分離切口部位骨膜，再鉆孔，建立“十”字形切口，釋放血腫液。②逐步減壓：減壓至骨瓣與皮瓣形成，暴露原骨表面，使其“漂浮”，再減輕顱內(nèi)壓。③適當(dāng)通氣：分離硬腦膜和骨瓣，維持收縮壓90～95 mmHg，減輕顱內(nèi)壓。④清除硬膜下血腫：弧形剪開硬腦膜皮膚，推壓將硬腦膜下血腫塊，逐步流出清除血腫液。腦挫裂傷者，應(yīng)清創(chuàng)處理挫傷部位。腦者應(yīng)降低對(duì)腦干的壓迫。⑤徹底減壓：放射狀分離硬腦膜，給予腦棉、濕紗布蓋敷正常腦組織表面，避免腦組織急性膨出。⑥清除血腫：清除殘余硬膜下血腫，縫合腦膜，關(guān)顱，并放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查表評(píng)分（NCSE）評(píng)估患者術(shù)后即刻（患者術(shù)后清醒時(shí)）、術(shù)后3個(gè)月的神經(jīng)功能，量表內(nèi)容包括意識(shí)能力、定向能力、認(rèn)知程度、專注能力、語(yǔ)言能力、理解能力等條目，總分為120分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)認(rèn)知功能逐漸恢復(fù)。②采用日常生活活動(dòng)能力評(píng)分（Barthel指數(shù)）量表評(píng)估患者日常生活能力，量表內(nèi)容包括穿脫衣服、上下樓梯、大便控制、小編控制、進(jìn)食及個(gè)人衛(wèi)生等條目，＜20分，生活完全依賴；20～40分，生活需要很大幫助；40～60分，生活需要幫助；＞60分，生活基本能自理，分?jǐn)?shù)越高表示個(gè)人生活能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“”表示，予以t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)評(píng)分比較 術(shù)后即刻，兩組神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月，兩組神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)評(píng)分高于術(shù)后即刻，且研究組高于參照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)評(píng)分比較（±s，分）

組別研究組參照組t值P值例數(shù)40 40術(shù)后即刻65.63±10.93 65.55±10.86 0.01＞0.05術(shù)后3個(gè)月98.23±3.13 90.26±3.25 4.69＜0.05 t值5.88 11.04 P值＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較 術(shù)后即刻，兩組患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月，兩組日常生活活動(dòng)能力評(píng)分均高于術(shù)后即刻，且研究組高于參照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較（±s，分）

組別研究組參照組t值P值例數(shù)40 40術(shù)后即刻35.69±5.32 35.74±5.33 0.02＞0.05術(shù)后3個(gè)月76.88±2.58 60.47±4.15 7.71＜0.05 t值15.18 11.11 P值＜0.05＜0.05

3 討論

重型腦外傷是常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病，臨床主要采用大骨瓣減壓術(shù)為水腫組織提供膨出空間，進(jìn)而可減輕腦干的壓迫，以避免腦神經(jīng)損傷嚴(yán)重而影響神經(jīng)功能。但是常規(guī)的骨瓣減壓術(shù)的填塞壓迫效應(yīng)會(huì)引起腦梗死、遲發(fā)性顱內(nèi)出血以及腦膨出等并發(fā)癥，不利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[4]。有研究[5-6]表明，分步控制性減壓術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)逐步減壓，緩解腦組織壓迫，進(jìn)而有效促進(jìn)患者的康復(fù)，提高日常生活能力。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后即刻，兩組神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)評(píng)分高于術(shù)后即刻，且研究組高于參照組（P＜0.05）。分析原因?yàn)椋_顱手術(shù)快速壓縮，可引起術(shù)中急性腦膨出，再加上患者原本顱內(nèi)壓相對(duì)較高，導(dǎo)致患者腦灌注壓降低，影響腦組織循環(huán)，不利于神經(jīng)功能的恢復(fù)[7]；另外，創(chuàng)痛手術(shù)快速清除血腫，可能使患者的腦血管血流動(dòng)力學(xué)惡化，進(jìn)一步加重腦血管調(diào)節(jié)功能喪失和腦缺血再灌注損傷，造成患者術(shù)后恢復(fù)效率較低[8]。而分步控制性減壓術(shù)分步控制性減壓術(shù)能夠避免患者發(fā)生腦血管自主調(diào)節(jié)障礙，手術(shù)期間通過(guò)分步減壓，對(duì)患者硬腦膜逐步處理，在多次剪開、分步處理下，不僅能更好地控制顱內(nèi)壓，避免腦組織位移，還能預(yù)防手術(shù)中對(duì)患者腦血管組織的牽拉和壓迫，緩慢改善患者腦組織壓迫癥狀，最大程度減少腦梗死的情況，從而促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能的快速恢復(fù)，提高神經(jīng)行為認(rèn)知能力[9-10]。所以采用分步控制性減壓術(shù)有利于患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后即刻，兩組日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月，兩組日常生活活動(dòng)能力評(píng)分高于術(shù)后即刻，且研究組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析其原因，在分步控制性減壓術(shù)中，對(duì)患者置入顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，即可通過(guò)腦脊液引流實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)壓降低，又便于監(jiān)測(cè)患者圍術(shù)期顱內(nèi)壓變化情況；其次，逐級(jí)分布剪開硬腦膜，不但能避免顱內(nèi)壓驟降，而且能預(yù)防腦血管扭曲、腦組織移位；然后，對(duì)患者實(shí)施控制性減壓能解決腦灌注突破的問(wèn)題，減輕腦組織的損傷，進(jìn)而有效改善患者的腦血流異常、血管調(diào)節(jié)中樞功能障礙，提高患者術(shù)后3個(gè)月日常生活活動(dòng)能力[11]。

綜上所述，對(duì)重型腦外傷患者實(shí)施分步控制性減壓術(shù)，能促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，有效提升術(shù)后日常生活活動(dòng)能力，改善患者預(yù)后。