于慧超

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽(yáng) 110024）

膿毒癥主要指對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的器官功能障礙綜合征，患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心慌等癥狀，且隨病情進(jìn)展，部分患者可并發(fā)急性腎損傷（AKI），致使患者腎功能嚴(yán)重障礙，增加病死風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前，持續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）是臨床治療膿毒癥合并AKI的常用方式，其可通過(guò)吸附、彌散、對(duì)流等多種方式清除患者體內(nèi)炎癥物質(zhì)，以減輕炎性損傷，加快免疫功能恢復(fù)平衡，從而穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，糾正水電解質(zhì)紊亂[2]。而膿毒癥合并AKI病情極為復(fù)雜，需聯(lián)合多種方式綜合治療，以加快病情好轉(zhuǎn)。血必凈是中藥制劑，具有活血祛瘀、清熱涼血之功效，且該藥具有強(qiáng)效拮抗內(nèi)毒素作用，利于減少膿毒癥患者體內(nèi)毒素釋放，阻止炎癥反應(yīng)擴(kuò)散，以改善機(jī)體免疫功能，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)變化[3]。基于此，本研究旨在分析膿毒癥合并AKI患者聯(lián)用血必凈與CRRT治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年1月于本院就診的80例膿毒癥合并AKI患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組40例。對(duì)照組男27例，女13例；年齡35～68歲，平均（45.16±3.79）歲；體重指數(shù)20～27 kg/m2，平均（23.41±2.13）kg/m2；膿毒癥病因：重癥胰腺炎13例，肺部感染15例，化膿性膽管炎7例，其他5例；文化程度：高中13例，初中21例，小學(xué)6例。觀察組男25例，女15例；年齡33～66歲，平均（45.19±3.81）歲；體重指數(shù)20～27 kg/m2，平均（23.43±2.16）kg/m2；膿毒癥病因：重癥胰腺炎14例，肺部感染14例，化膿性膽管炎8例，其他4例；文化程度：高中14例，初中20例，小學(xué)6例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《膿毒癥的診斷與治療》[4]中相關(guān)診斷；符合《急性腎損傷的診治》[5]中AKI相關(guān)診斷；入院前腎功能正常；患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨慢性腎病史；合并腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎等；伴隨惡性腫瘤；對(duì)本研究用藥過(guò)敏；近3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)糖皮質(zhì)激素等。

1.3 方法 兩組均予以抗感染、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。對(duì)照組予以CRRT治療，將雙腔透析導(dǎo)管自股靜脈置入，選取百特CRRT床旁血濾機(jī)和配套設(shè)施，調(diào)整為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)模式，置換流量設(shè)置為4 000 mL/L，期間肝素抗凝，以維持活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）40～60 s，每天治療12～24 h，血流量220 mL/min。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040033）治療，于100 mL 0.9%氯化鈉溶液內(nèi)加入100 mL血必凈，靜脈滴注，每天2次。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前和治療7 d后，采集兩組患者5 mL空腹血，分離血清，檢測(cè)尿高遷移率族蛋白1（HMGB1）和肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP）水平及腎功能指標(biāo)。①HMGB1和LFABP水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組患者HMGB1和L-FABP水平；②腎功能指標(biāo)：采用全自動(dòng)分析儀測(cè)定兩組患者血清尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）水平；③不良反應(yīng)：血壓下降、頭暈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HMGB1和L-FABP水平比較 治療前，兩組HMGB1和L-FABP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組HMGB1、L-FABP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組HMGB1和L-FABP水平比較（±s）

表1 兩組HMGB1和L-FABP水平比較（±s）

注：HMGB1，尿高遷移率族蛋白1；L-FABP，肝型脂肪酸結(jié)合蛋白

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值HMGB1（ng/L）治療前851.69±89.86 847.52±88.13 0.210 0.835治療后416.35±59.75 498.56±68.43 5.723 0.000 L-FABP[Ug/（g·cr）]治療前82.67±7.35 83.04±7.41 0.224 0.823治療后52.14±5.39 60.05±5.78 6.330 0.000

2.2 兩組腎功能指標(biāo)比較 治療前，兩組腎功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組BUN、SCr水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：BUN，血清尿素氮；SCr，肌酐

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值BUN（mmol/L）治療前10.53±2.02 10.71±2.06 0.395 0.694治療后6.03±1.12 7.69±1.34 6.012 0.000 SCr（μmol/L）治療前146.98±15.76 148.35±16.01 0.386 0.701治療后90.33±7.52 98.62±8.18 4.719 0.000

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對(duì)照組血壓下降2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%（2/40）；觀察組頭暈2例、血壓下降2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（4/40），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.180，P=0.396）。

3 討論

AKI是膿毒癥患者常見(jiàn)并發(fā)癥，患者體內(nèi)白介素-6、腫瘤壞死因子-α等多種炎癥因子呈瀑布樣釋放，可引起機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，改變體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，從而引起腎臟血流灌注不足，腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞大量損傷[6]。而損傷的腎組織又可促進(jìn)炎癥因子分泌，加重體內(nèi)炎性損傷，形成惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致腎臟發(fā)生急性損傷。CRRT是指所有緩慢、連續(xù)清除水和溶質(zhì)的治療方式，常用于膿毒癥合并AKI患者中，通過(guò)吸附、超濾、液體置換等措施，可清除體內(nèi)大量?jī)?nèi)毒素和炎癥介質(zhì)，以減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度，降低炎性損傷，并保障患者體液平衡[7-8]。CRRT血液凈化模仿腎小球?yàn)V過(guò)原理，體外循環(huán)血流小、血流速度慢，對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)影響小，且利于減輕腎臟負(fù)擔(dān)，但膿毒癥合并AKI病情危急，應(yīng)考慮綜合治療以快速穩(wěn)定病情。

HMGB1、L-FABP是監(jiān)測(cè)膿毒癥合并AKI患者病情變化的常見(jiàn)指標(biāo)，其中HMGB1在組織細(xì)胞變性壞死時(shí)大量分泌，具有促進(jìn)多種炎癥因子釋放作用，而炎癥反應(yīng)加劇亦可加快HMGB1合成，促使機(jī)體長(zhǎng)期處于炎癥狀態(tài)；L-FABP在腎臟組織中廣泛表達(dá)，當(dāng)炎癥損傷腎組織時(shí)，該因子水平迅速升高。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組HMGB1、L-FABP水平低于對(duì)照組，BUN、SCr水平低于對(duì)照組，兩組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，表明血必凈聯(lián)合CRRT治療膿毒癥合并AKI效果顯著，可降低HMGB1、L-FABP水平，減輕腎功能損害，且不良反應(yīng)少。張萌等[9]研究結(jié)果顯示，血必凈聯(lián)合CRRT治療可減輕膿毒癥合并AKI患者腎功能損傷，降低HMGB1、L-FABP水平，與本研究結(jié)果一致。血必凈是中藥復(fù)方制劑，其內(nèi)紅花可活血化瘀；赤芍可清熱涼血；川芎可祛風(fēng)止痛、活血祛瘀；丹參可涼血消癰、活血祛瘀；當(dāng)歸可活血止痛、補(bǔ)血調(diào)經(jīng)；諸藥合用，增強(qiáng)清熱涼血、活血化瘀之功效，利于改善機(jī)體血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收。血必凈還具有強(qiáng)效拮抗內(nèi)毒素作用，可阻止內(nèi)毒素釋放，保護(hù)體內(nèi)臟器組織，并抑制炎癥因子合成，降低血小板聚集和粘附能力，以改善腎臟微循環(huán)，增強(qiáng)腎功能[10]。

綜上所述，血必凈聯(lián)合CRRT治療可加快膿毒癥合并AKI患者腎功能改善，促進(jìn)HMGB1、L-FABP水平恢復(fù)正常，且安全性高。