韓冰，張佳佳，劉文華

（遼寧電力中心醫(yī)院健康管理中心，遼寧 沈陽 110000）

慢性乙型肝炎（CHB），簡稱乙肝，是我國常見的一類傳染病，主要臨床癥狀為腹脹、惡心、乏力、肝區(qū)疼痛，重者會出現(xiàn)脾腫大、肝硬化甚至肝癌等，危及患者生命安全[1-2]。目前對于乙肝治療中依然以抗病毒治療為主，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系已有明確的乙肝防治指南[3]。但是對于合并脂肪肝的乙肝患者抗病毒治療方案則還存在較多爭議，兩種肝損害的疊加會加重肝臟病變，需及時給予有效治療。但脂肪肝是否會對抗病毒治療效果產(chǎn)生不良影響，抗病毒治療后的病毒學(xué)、生化學(xué)、血清學(xué)應(yīng)答模式是否會發(fā)生變化等有待進(jìn)一步探究。本研究選擇阿德福韋酯抗病毒治療，探究脂肪肝對CHB患者抗病毒治療效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年10月于本院診治的慢性乙型肝炎患者180例，根據(jù)患者是否合并脂肪肝分為兩組，每組90例。對照組為單純慢性乙型肝炎患者，其中男49例，女41例；年齡23～57歲，平均（40.4±7.2）歲。觀察組患者均合并脂肪肝，男46例，女44例；年齡21～58歲，平均（40.6±7.4）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。觀察組患者根據(jù)肝脂肪變的程度分成輕度組（肝脂肪變程度為Ⅰ級）和中重度組（肝脂肪變程度為Ⅱ～Ⅲ級）。輕度組56例，男28例，女28例；年齡21～56歲，平均（40.4±7.2）歲。中重度組34例，男18例，女16例；年齡22～58歲，平均（40.9±7.7）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2000年制定的《病毒性肝炎防治方案標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②合并脂肪肝患者符合2010年《非酒精性脂肪性肝病診療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～60歲，性別不限；④HBsAg陽性和HBeAg陽性均＞6個月，HBV DNA≥105copy/mL；⑤近6個月未進(jìn)行抗病毒治療；⑥簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對阿德福韋酯過敏者；②確診為肝硬化或肝癌者；③有失代償性肝病的表現(xiàn)；④有其他造成活動性肝病的原因，如合并自身免疫性肝病、HCV、HDV等；⑤合并其他嚴(yán)重臟器功能障礙、精神疾病者；⑥抗病毒治療依從性差者。本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意。

1.2 方法 所有患者均口服阿德福韋酯片（四川美大康華康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100092，規(guī)格：10 mg×14 s）進(jìn)行抗病毒治療：口服，每次10 mg，于飯前或飯后口服均可，每天1次，連續(xù)服藥24周。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療前、治療24周后分別采集患者外周靜脈血檢測HBeAg、HBsAg、HBV DNA，計(jì)算治療24周后患者上述指標(biāo)轉(zhuǎn)陰率。②ALT/AST復(fù)常率：治療前、治療24周后采集患者外周靜脈血檢測AST、ALT水平，計(jì)算患者治療24周后患者ALT和AST水平同時恢復(fù)正常發(fā)生率。③血清學(xué)指標(biāo)和生化學(xué)指標(biāo)：治療前，采集觀察組中兩個亞組患者外周靜脈血，檢測指標(biāo)包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者轉(zhuǎn)陰率和復(fù)常率比較 觀察組HBeAg轉(zhuǎn)陰率、HBsAg轉(zhuǎn)陰率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率和ALT/AST復(fù)常率均顯著低于對照組患者（P＜0.05），見表1。

表1 兩組轉(zhuǎn)陰率、復(fù)常率比較[n（%）]Table 1 Comparison of conversion rate and recurrence rate between two groups[n(%)]

2.2 輕度組和中重度組轉(zhuǎn)陰率和復(fù)常率比較 輕度組與中重度組HBeAg轉(zhuǎn)陰率、HBsAg轉(zhuǎn)陰率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率及ALT/AST復(fù)常率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 輕度組和中重度組轉(zhuǎn)陰率、復(fù)常率比較[n（%）]Table 2 Comparison of conversion rate and recurrence rate between mild group and moderate group[n(%)]

2.3 輕度組和中重度組血清學(xué)、生化學(xué)指標(biāo)比較 輕度組患者ALT、AST、ALP、GGT水平均顯著低于中重度組（P＜0.001），見表3。

表3 輕度組和中重度組血清學(xué)、生化學(xué)指標(biāo)比較（U/L）Table 3 Comparison of serum and biochemical indexes in mild and moderate groups(U/L)

3 討論

我國是慢性乙型肝炎的高發(fā)國家，嚴(yán)重威脅人們健康。目前臨床上治療本病的方法主要包括單一使用抗病毒治療和抗病毒藥物與干擾素聯(lián)合應(yīng)用兩種。阿德福韋酯是目前國內(nèi)治療乙肝的常見抗HBV藥物，其不僅對HBV野生株以及對拉米夫定耐藥變異株具有顯著的抗病毒效果，而且該藥耐受性好，不易出現(xiàn)耐藥問題，同時阿德福韋酯的價格低廉，更適用于經(jīng)濟(jì)水平較差的患者[4]。

在我國，約有1/3的乙肝患者合并脂肪肝，此類患者的肝脂肪變性程度與肝纖維化呈正相關(guān)，肝脂肪變性的加重將會導(dǎo)致肝纖維化進(jìn)程加快。越來越多學(xué)者認(rèn)為肝脂肪變性會對乙肝患者的抗病毒療效產(chǎn)生一定影響，這種影響可能是肝脂肪變性導(dǎo)致藥物與細(xì)胞的有效接觸面積下降，從而導(dǎo)致抗病毒療效降低[5]；另一方面常規(guī)的抗HBV治療是否能緩解脂肪肝病情的研究較少。劉國旺等[6]一項(xiàng)慢性乙肝HBeAg陽性初治患者抗病毒治療中，對于HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的影響因素研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)乙肝家族史、脂肪肝、HBeAg、log10（HBV DNA）可以作為抗病毒治療144周的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的預(yù)測因素。于忠省等[7]研究認(rèn)為，肝脂肪變性程度可作為乙肝患者抗病毒治療效果的預(yù)測因子，肝脂肪變性程度直接影響抗病毒治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者HBeAg轉(zhuǎn)陰率、HBsAg轉(zhuǎn)陰率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率和ALT/AST復(fù)常率均低于對照組（P＜0.05），提示合并脂肪肝會對阿德福韋酯抗病毒療效產(chǎn)生一定影響。輕度組HBeAg轉(zhuǎn)陰率、HBsAg轉(zhuǎn)陰率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率和ALT/AST復(fù)常率均高于中重度組（P＜0.05），提示隨著肝脂肪病變程度加重，阿德福韋酯抗病毒療效也降低。

輕度組ALT、AST、GGT、ALP水平均低于中重度組（P＜0.001），提示在乙肝合并脂肪肝患者中，ALT、AST、ALP、GGT與肝脂肪病變的嚴(yán)重程度有關(guān)，對于臨床醫(yī)師預(yù)測患者脂肪肝嚴(yán)重程度有一定的價值[8-9]。同時，對于合并脂肪肝的CHB患者，若治療前檢測到ALT、AST水平偏高，可能是由脂肪肝本身引起的，因此，在抗病毒治療中需慎重選擇治療方案，不僅要采取必要的護(hù)肝措施，還要針對脂肪肝進(jìn)行干預(yù)治療。另外，臨床研究指出慢性乙肝患者的脂蛋白、脂肪酶活力降低，從而導(dǎo)致脂肪分解代謝減少，是乙肝患者合并脂肪肝的主要原因之一，而肝細(xì)胞脂肪變又與年齡、總膽固醇、空腹血糖、BMI等因素有關(guān)，因此，對于合并脂肪肝的慢性乙肝患者治療中還需加強(qiáng)對患者的健康教育，指導(dǎo)患者的日常生活，如穩(wěn)定血壓血糖、控制體質(zhì)量、穩(wěn)定血脂水平等，進(jìn)一步促進(jìn)肝功能的穩(wěn)定，提高治療效果[10-11]。

綜上所述，脂肪肝對慢性乙型干預(yù)患者應(yīng)用阿德福韋酯抗病毒治療效果會產(chǎn)生一定影響，且隨著脂肪肝嚴(yán)重程度增加，對抗病毒療效的影響也越大，臨床醫(yī)師應(yīng)慎重考慮合并脂肪肝的慢性乙型肝炎患者的抗病毒治療方案。