王海濤

（遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 葫蘆島 125001）

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的急重癥疾病，對腦組織傷害較大。該病不僅具有極高的死亡率和致殘率，且治療及后期恢復(fù)過程也較為痛苦，對患者身心健康均有不利影響[1]。標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)是重型顱腦損傷患者常用的治療方式，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷患者經(jīng)該術(shù)治療后仍具有較高的致殘率[2]。因此，臨床應(yīng)積極尋找更有效、利于患者術(shù)后機(jī)體康復(fù)的治療方法。腦脊液循環(huán)重建術(shù)是利用類淋巴循環(huán)的原理，具有降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液動力學(xué)等作用[3]?；诖耍狙芯窟x取本院97例重型顱腦損傷患者作為研究對象，旨在分析腦脊液循環(huán)重建術(shù)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月至2020年3月本院收治的97例重型顱腦損傷患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=48）和觀察組（n=49）。對照組男32例，女16例；年齡23～73歲，平均（55.28±6.47）歲；發(fā)作至手術(shù)時(shí)間6～12 h，平均（9.57±2.25）h。觀察組男33例，女16例；年齡24～74歲，平均（55.87±7.58）歲；發(fā)作至手術(shù)時(shí)間5～9 h，平均（7.57±1.67）h。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為重型顱腦損傷；②發(fā)作至手術(shù)時(shí)間＜12 h；③患者家屬知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤者；②合并全身感染、內(nèi)分泌系統(tǒng)、自身免疫性疾病以及凝血功能障礙者；③合并心、肝、腎等重要器官功能障礙者；④近3個(gè)月有手術(shù)史者；⑤精神障礙或家族有精神障礙史者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組給予標(biāo)準(zhǔn)去瓣減壓術(shù)治療。患者行全麻，根據(jù)術(shù)前頭顱CT檢查結(jié)果確定患者頭顱內(nèi)血腫具體位置，于患者血腫側(cè)額、顳及其頂部進(jìn)行大骨瓣開顱，血壓降低后，清除患者顱內(nèi)的血腫及損傷的腦組織，清除完畢后關(guān)閉顱腔，后進(jìn)行減張縫合。

1.3.2 觀察組 觀察組給予腦脊液循環(huán)重建術(shù)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療。在對照組基礎(chǔ)上，沿其額外側(cè)進(jìn)行開顱，充分暴露患者前顱底，打開視交叉池及其頸內(nèi)動脈池；暴露患者額極部分，清除部分血腫后，緩慢抬起患者額葉腦組織，剪開視神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜，緩慢釋放腦脊液，此時(shí)顱內(nèi)壓下降，后將硬膜的大部分打開，再將鞍上各腦池打開。放置引流管后，關(guān)閉患者顱腔，并進(jìn)行減張縫合。

1.4 觀察指標(biāo) ①預(yù)后。隨訪3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)比較患者存活率。②顱內(nèi)壓。使用重慶海威康品牌的型號為NIP-200型無創(chuàng)顱內(nèi)檢測儀檢測患者術(shù)前、術(shù)后1、3及5 d的顱內(nèi)壓水平。③腦脊液動力學(xué)。使用購自于美國GE公司的LOGIOQA1型號B超檢查儀檢測患者術(shù)后1 d的腦脊液動力學(xué)各指標(biāo)水平，包括足向流動起始時(shí)間（SS）、足向流動起始時(shí)間在心動周期內(nèi)的比例（SS/RI）、足向流動持續(xù)時(shí)間在心動周期內(nèi)的比例（SC/RI）、足向流動終止時(shí)間（SE）、腦脊液足向流動持續(xù)時(shí)間（SC）.R-R間期（RI）和足向流動最大流速（MSV）、頭向流動最大流速（MDV）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)后比較 術(shù)后3個(gè)月，觀察組存活患者47例，占比95.92%，對照組存活患者42例，占比87.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.295，P=0.132）。

2.2 兩組顱內(nèi)壓比較 術(shù)前、術(shù)后1、3及5 d，兩組顱內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組顱內(nèi)壓比較（±s，mmHg）Table 1 Comparison of intracranial pressure between the two groups(±s,mmHg)

表1 兩組顱內(nèi)壓比較（±s，mmHg）Table 1 Comparison of intracranial pressure between the two groups(±s,mmHg)

組別觀察組（n=49）對照組（n=48）t值P值術(shù)前34.52±4.74 33.58±5.17 0.934 0.353術(shù)后1 d 27.95±5.17 26.58±5.44 1.272 0.207術(shù)后3 d 17.44±4.59 18.74±5.21 1.305 0.195術(shù)后5 d 15.22±3.64 16.52±3.77 1.728 0.087

2.3 兩組腦脊液動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組腦脊液SS、SS/RI和SC/RI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組腦脊液SE、SC、RI均大于對照組，MSV和MDV均小于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腦脊液動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of cerebrospinal fluid dynamics indexes between the two groups(±s)

表2 兩組腦脊液動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of cerebrospinal fluid dynamics indexes between the two groups(±s)

注：SS，足向流動起始時(shí)間；SE，足向流動終止時(shí)間；SC，腦脊液足向流動持續(xù)時(shí)間；RI，R-R間期；SS/RI，足向流動起始時(shí)間在心動周期內(nèi)的比例；SC/RI，足向流動持續(xù)時(shí)間在心動周期內(nèi)的比例；MSV，足向流動最大流速；MDV，頭向流動最大流速

組別觀察組（n=47）對照組（n=42）t值P值SS（ms）197.88±41.11 182.56±53.45 1.584 0.117 SE（ms）709.53±106.24 598.75±92.54 5.472 0.000 SC（ms）512.51±104.32 328.51±70.68 10.149 0.000 RI（ms）917.45±133.53 765.84±76.55 6.841 0.000 SS/RI（%）22.27±4.31 23.78±4.27 1.733 0.086 SC/RI（%）52.29±4.54 50.78±7.68 1.182 0.240 MSV（cm/s）2.72±0.44 4.75±1.52 8.974 0.000 MDV（cm/s）1.43±0.91 3.78±1.42 9.725 0.000

3 討論

顱腦損傷的不良預(yù)后嚴(yán)重影響患者的心理、生理健康及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)雖然具有簡單、迅速等優(yōu)點(diǎn)，但該手術(shù)治療方式僅對降低顱內(nèi)壓有一定效果，對腦內(nèi)局部受壓、腦水腫等改善作用并不明顯，故大部分重癥顱腦損傷患者術(shù)后的預(yù)后情況不佳[4-5]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組存活率高于對照組（P＜0.05），兩組手術(shù)前后各時(shí)間段血壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后腦脊液動力學(xué)SE、SC、RI和MSV水平均大于對照組，MDV小于對照組（P＜0.05），表明，重型顱腦損傷患者經(jīng)腦脊液循環(huán)重建術(shù)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療，在穩(wěn)定顱內(nèi)壓基礎(chǔ)上，對腦脊液動力學(xué)有改善作用，可改善患者預(yù)后。臨床研究表明，有部分腦脊液并不是經(jīng)過腦部蛛網(wǎng)膜的下腔進(jìn)行吸收，而是經(jīng)過腦實(shí)質(zhì)，且該吸收過程與腦實(shí)質(zhì)的細(xì)胞外液有關(guān)，這一循環(huán)通路稱為類淋巴循環(huán)，也是本研究中腦脊液循環(huán)重建術(shù)的理論基礎(chǔ)[5]。術(shù)中打開患者基底池后，顱內(nèi)腦脊液的壓力和大氣壓相似，而當(dāng)顱內(nèi)的流體壓力有下降趨勢后，腦脊液則不會再經(jīng)過腦血管的間隙[6-7]。但由腦實(shí)質(zhì)分泌的部分腦脊液和腦細(xì)胞外液會通過類淋巴通道回流至基底池中，以達(dá)到控制顱內(nèi)壓、緩解腦水腫和腦干受壓的作用[8-9]。通過額外側(cè)入路方式將鞍上腦池打開是顯微神經(jīng)外科的操作，具有時(shí)間短、對腦部組織損傷小的優(yōu)點(diǎn)。去骨瓣后患者腦部的硬膜張力可能會發(fā)生迅速升高，引起急性腦膨出，造成不良手術(shù)效果。而腦脊液循環(huán)重建術(shù)則是先打開部分硬膜，清除部分血腫后，剪開視神經(jīng)部位的蛛網(wǎng)膜，使腦脊液緩慢流出，更有助于顱內(nèi)壓的穩(wěn)定。與此同時(shí)，大范圍打開硬膜，且進(jìn)一步打開鞍上腦池，更有助于顱底腦脊液的釋放，從而有利于穩(wěn)定腦組織的腦脊液動力學(xué)水平[10-11]。

綜上所述，腦脊液循環(huán)重建術(shù)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷，可穩(wěn)定患者顱內(nèi)壓，且對腦脊液動力學(xué)水平有穩(wěn)定作用，可一定程度上提高患者生存率。