張屹立，鄭曉宇，吳月

（1.丹東市結(jié)核病防治所，遼寧 丹東 118000；2.丹東市中醫(yī)藥學(xué)校，遼寧 丹東 118000）

長期以來，結(jié)核病是嚴(yán)重危害人民群眾健康的傳染病，治療結(jié)束后較易復(fù)發(fā)，成為復(fù)治肺結(jié)核。對于復(fù)治肺結(jié)核患者，治療周期較長，約需9個月，甚至有患者需更長的時間[1]，治療療程長，不良反應(yīng)率發(fā)生高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。因此，復(fù)治肺結(jié)核患者的治療是結(jié)核病控制的主要內(nèi)容之一，是長期困擾結(jié)核病治療的重點和難點，也是結(jié)核病難以控制的重要原因[2]。因此，對復(fù)治肺結(jié)核患者治療情況進(jìn)行深入研究，為進(jìn)一步調(diào)整和完善結(jié)核病復(fù)發(fā)的控制策略提供科學(xué)依據(jù)，創(chuàng)建高效的防治復(fù)治肺結(jié)核處置技術(shù)和策略，并有助于全面評價我國結(jié)核病控制成效，已成為當(dāng)務(wù)之急。本研究分析丹東市復(fù)治肺結(jié)核分布情況及危險因素[3-4]，旨在了解復(fù)治肺結(jié)核在不同化療方案康復(fù)情況，為復(fù)治肺結(jié)核治療給藥收集資料，為臨床合理用藥提供參考。將2012至2017年到丹東市結(jié)核病防治所就診復(fù)治肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分析，探尋復(fù)治肺結(jié)核的最佳治療方案，以便采取更有效、合理的應(yīng)對措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012至2017年到丹東市結(jié)核病防治所就診并確診為復(fù)治肺結(jié)核患者318例為研究對象，患者主要采用以下兩種方案治療：第一種方案為i2HRZECm/1HRZE/5HRE，第二種方案為2HRZELfx/6HRE，其中異煙胼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z），乙胺丁醇（E），卷曲霉素（Cm）、左氧氟沙星（Lfx）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者首次患病，到丹東市結(jié)核病防治所就診并確診結(jié)核患者，完成相應(yīng)的療程后醫(yī)生診斷其治愈，再次痰涂片檢查結(jié)果又呈現(xiàn)陽性；復(fù)治肺結(jié)核患者進(jìn)行結(jié)核菌的培養(yǎng)和藥敏試驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在耐藥肺結(jié)核患者。

1.2 方法 研究采用橫斷面調(diào)查，對2012至2017年到丹東結(jié)核病防治所就診的并確診的復(fù)治肺結(jié)核患者的病歷進(jìn)行分析調(diào)查并進(jìn)行回訪。收集復(fù)治肺結(jié)核患者的基本情況，包括：姓名、性別、居住地、年齡、職業(yè)等，詳細(xì)詢問復(fù)治肺結(jié)核患者既往結(jié)核病史、本次發(fā)病日期、癥狀診治過程等情況，并同時填寫患者的病情資料，包括：本次發(fā)病日期、確診日期、痰涂片檢查結(jié)果、培養(yǎng)結(jié)果、結(jié)核病既往史、胸片檢查結(jié)果、并發(fā)癥、治療方案等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用Microsoft Excel 2003進(jìn)行處理，利用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析[4-8]。采用描述性分析方法（包括率、構(gòu)成比）描述復(fù)治肺結(jié)核患者的一般人口學(xué)特征和治療相關(guān)情況及復(fù)治肺結(jié)核患者的治愈頻率[9-12]。采用χ2檢驗比較治療8個月內(nèi)，轉(zhuǎn)歸患者與位和未轉(zhuǎn)歸患者在一般人口學(xué)特征和治療相關(guān)情況方面的差異。當(dāng)理論頻數(shù)＜1，采用Fisher確切概率法檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為協(xié)變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析影響因素。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析 318例患者中男198例，女120例；中位數(shù)年齡51歲（四分位數(shù)間距：34～62歲）；胸部線檢查顯示有空洞133例（42%），無空洞185例（58%）；痰涂片陰性患者195例（61%），痰涂片陽性患者123例（39%）；合并糖尿病患者56例（18%），未合并糖尿病患者262例（82%）；使用2HRZECm/1HRZE/5HRE化療方案的患者165例（52%），使用2HRZELfx/6HREE化療方案患者153例（48%）。

2.2 總體轉(zhuǎn)歸情況 318例患者中，截至治療8個月為觀察終點，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[13-19]，按照復(fù)治肺結(jié)核患者的7種轉(zhuǎn)歸要素進(jìn)行分析，分別為性別、年齡、胸部X線有無空洞、是否合并糖尿病、痰涂片是否陽性、復(fù)發(fā)時間、不同化療方案，見表1。

表1 復(fù)治肺結(jié)核轉(zhuǎn)歸情況統(tǒng)計Table 1 Statistics on the outcome of retreatment pulmonary tuberculosis

2.3 相關(guān)性分析 以復(fù)治肺結(jié)核轉(zhuǎn)歸率作為因變量，以兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為協(xié)變量[12-15]，包括年齡＜30歲、復(fù)發(fā)時間＜1年、使用化療方案2HRZECm/1HRZE/5HRE、使用化療方案2HRZELfx/6HRE，見表2，采用logistic回歸分析患者治療前臨床資料對轉(zhuǎn)歸率的影響，見表3。

表2 Logistic回歸分析賦值表Table 2 Logistic regression analysis assignment table

表3 與轉(zhuǎn)歸率相關(guān)因素的logistic回歸分析結(jié)果Table 3 Logistic regression analysis results of factors related to the outcome rate

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2012至2017年到丹東結(jié)核病防治所就診的并確診的復(fù)治肺結(jié)核患者318例，其中76%復(fù)治肺結(jié)核患者在8個月的治療中成功轉(zhuǎn)歸，24%復(fù)治肺結(jié)核未成功轉(zhuǎn)歸。①性別，男性的轉(zhuǎn)歸率高于女性（84.85%vs.60.83%）；②年齡，＜30歲的復(fù)治肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)歸率最高（84.85%），其次為30～59歲組、≥60組，分別為80.75%、66.94%；③胸部X線顯示空洞情況，X線胸片上無空洞的患者轉(zhuǎn)歸率高于有空洞的患者（83.78%vs.66.17%）；④痰涂片是否陽性情況，痰涂片為陽性患者的轉(zhuǎn)歸率高于痰涂片為陰性患者（87.80%vs.69.23%）；⑤患者是否有糖尿病情況，無糖尿病的患者的轉(zhuǎn)歸率高于有糖尿病的患者（82.82%vs.44.64%）；⑥患者復(fù)發(fā)時間情況分析，其中治愈4～5年復(fù)發(fā)的患者轉(zhuǎn)歸率最高（89.33%），其次為＞5年組、＜1年組、2～3年組，轉(zhuǎn)歸率分別為87.50%、73.85%、68.83%；⑦治療方案，治療方案2HRZELfx/6HRE轉(zhuǎn)歸率高于治療方案2HRZECm/1HRZE/5HRE（88.89%vs.64.24%）。本研究結(jié)果提示，男性（轉(zhuǎn)歸率為84.85%）、＜30歲（轉(zhuǎn)歸率為84.85%）、X線胸片上無空洞（轉(zhuǎn)歸率為83.78%）、痰涂片為陽性（轉(zhuǎn)歸率為87.80%）、無糖尿?。ㄞD(zhuǎn)歸率為82.82%）、治愈4～5年復(fù)發(fā)的患者（轉(zhuǎn)歸率為89.33%）是復(fù)治肺結(jié)核患者治療成功的重要因素。

本研究采用logistic回歸分析差異指標(biāo)與復(fù)治肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)歸率的相關(guān)性，回歸結(jié)果顯示，年齡＜30歲[β=0.528，Sx=0.214，Waldχ2=7.825，P=0.006，OR（95%CI）=1.743（1.630～2.758）]和化療方案2HRZELfx/6HRE[β=0.487，Sx=0.198，Waldχ2=1.355，P=0.281，OR（95%CI）=1.643（1.593～1.735）]使用是復(fù)治肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)歸主要的因素。前者可能是與年齡較小的患者身體素質(zhì)較好，免疫功能較強，利于結(jié)核分枝桿菌的清除；后者可能是Lfx（左氧氟沙星）的療效較好，不良反應(yīng)小，依從性較好。同時，研究提示，以Lfx（左氧氟沙星）藥物為主的治療方案治療效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

本研究納入患者時發(fā)現(xiàn)，復(fù)治肺結(jié)核患者的年齡、病程、不同的化療方案使用和比率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，為觀察以上指標(biāo)對治療轉(zhuǎn)歸影響，研究采用logistic回歸的方法分析其與結(jié)核病復(fù)發(fā)率的相關(guān)性。結(jié)果表明，復(fù)治肺結(jié)核轉(zhuǎn)歸的重要因素是年齡和Lfx（左氧氟沙星）的使用。對于某些復(fù)治肺結(jié)核轉(zhuǎn)歸成功率低的高危人群，需加強公共衛(wèi)生干預(yù)措施和相關(guān)臨床治療，提高轉(zhuǎn)歸成功率。如提高Lfx（左氧氟沙星）使用比例，對年齡較大的患者治療療程需要延長和后期強化，進(jìn)一步采取有效的干預(yù)措施，謹(jǐn)慎使用不良反應(yīng)較大、依從性較差的藥物。但由于本研究樣本有限，因此，以上結(jié)論還需進(jìn)一步深入研究。