林彩美，王麗佳，陳 瑛

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇 無錫 214000)

胎盤早剝是妊娠中晚期并發(fā)癥之一，指在妊娠20周后正常位置的胎盤于胎兒生出前與子宮壁剝離，主要表現(xiàn)為陰道出血、腰酸、腹痛等癥狀[1]。據(jù)調(diào)查顯示胎盤早剝在我國發(fā)生率為0.46%～2.10%，其中圍生兒死亡率約為25%，嚴(yán)重威脅母嬰生命[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝并及時處理對預(yù)防妊娠不良結(jié)局具有重要意義。血清胎盤生長因子(placental growth factor，PLGF)是血管內(nèi)皮生長因子家族的成員，參與了胚胎發(fā)育過程，PLGF能與血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子結(jié)合，促進(jìn)胎盤循環(huán)，發(fā)揮抑制血管生成的作用[3]。妊娠相關(guān)蛋白A(pregnancy-associated plasma protein A，PAPP-A)是胎盤產(chǎn)生的高分子量糖蛋白，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞分裂，維持胎兒和胎盤的正常生長作用，參與了多種妊娠疾病[4]。甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)是一種糖蛋白，由胎兒肝細(xì)胞及卵黃囊合成，具有調(diào)節(jié)因子的雙向調(diào)節(jié)功能、T淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)凋亡等作用[5]。本研究通過觀察血清PLGF、PAPP-A、AFP在胎盤早剝中的水平變化，并分析其對胎盤早剝的預(yù)測價值。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2018年1月至2020年1月于南京市醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市婦幼保健院進(jìn)行治療的200例胎盤早剝患者進(jìn)行研究，設(shè)為胎盤早剝組，年齡22～37歲，平均(29.48±4.81)歲，孕周27～40周，平均(34.35±2.61)周，根據(jù)胎盤早剝不同分度分為Ⅰ度(陰道出血，胎兒無窘迫)82例，Ⅱ度(胎兒宮內(nèi)窘迫或胎死宮內(nèi))67例，Ⅲ度(出現(xiàn)休克癥狀，伴彌散性血管內(nèi)凝血)51例；選擇我院同期體檢的健康孕婦190例作為對照組，年齡21～38歲，平均(29.81±4.76)歲，孕周26～39周，平均(33.95±2.63)周。兩組患者在年齡等一般資料無明顯差異，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范(第一版)》診斷指南[6]；②年齡18～40歲；③符合胎盤早剝的臨床表現(xiàn)；④孕婦為單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒確診為染色體異常；②合并高血壓、糖尿病等疾??；③具有惡性腫瘤史；④合并精神障礙；⑤隨訪資料不完整者。

1.2方法與評價標(biāo)準(zhǔn)

采集兩組對象入組后第2d清晨空腹靜脈血，以3 000r/min的速度進(jìn)行離心，離心半徑10cm，時間10min，提取上層血清后，置于零下20℃的冷凍箱內(nèi)存儲以備檢測，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清PLGF、PAPP-A、AFP水平，試劑盒由深圳晶美生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，儀器均使用東芝GA800生化分析儀，操作嚴(yán)格按試劑盒說明進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組血清PLGF、PAPP-A、AFP檢查結(jié)果比較

胎盤早剝組血清PLGF、PAPP-A水平顯著低于對照組(P<0.05)，AFP水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血清PLGF、PAPP-A、AFP檢查結(jié)果比較Table 1 Comparison of detection results of serum PLGF,PAPP-A and AFP between the two

2.2胎盤早剝不同程度血清PLGF、PAPP-A、AFP水平比較

不同胎盤早剝程度患者血清PLGF、PAPP-A、AFP水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步每兩組間比較結(jié)果顯示胎盤早剝Ⅰ度患者血清PLGF、PAPP-A顯著高于胎盤早剝Ⅱ度、Ⅲ度患者(t值分別為11.325、7.426、9.453、6.327，P<0.05)，胎盤早剝Ⅰ度血清AFP顯著低于胎盤早剝Ⅱ度、Ⅲ度患者(t值分別為8.609、6.214，P<0.05)。胎盤早剝Ⅱ度血清PLGF、PAPP-A顯著高于胎盤早剝Ⅲ度患者(t值分別為9.436、6.346，P<0.05)，胎盤早剝Ⅱ度血清AFP顯著低于胎盤早剝Ⅲ度患者(t=5.309，P<0.05)，見表2。

表2 胎盤早剝不同程度血清PLGF、PAPP-A、AFP水平比較Table 2 Comparison of serum PLGF,PAPP-A and AFP levels in different degrees of placental

2.3血清PLGF、PAPP-A、AFP預(yù)測胎盤早剝的價值分析

ROC結(jié)果顯示血清PLGF預(yù)測胎盤早剝的AUC為0.955，靈敏度為83.26%，特異度為85.29%，截斷值為104.96pg/mL。血清PAPP-A預(yù)測胎盤早剝的AUC為0.809，靈敏度83.26%，特異度為88.36%，截斷值為3.71U/L。血清AFP預(yù)測胎盤早剝的AUC為0.928，靈敏度為83.85%，特異度為86.59%，截斷值為243.64μg/L，三者聯(lián)合檢測較單獨檢測靈敏度、特異度更高(Z值2.435～3.908，P<0.05)，見圖1、表3。

圖1 血清PLGF、PAPP-A、AFP預(yù)測胎盤早剝的ROC曲線Fig.1 ROC curve of serum PLGF,PAPP-A andAFP in predicting placental abruption

表3 血清PLGF、PAPP-A、AFP預(yù)測胎盤早剝的價值分析Table 3 Analysis of values of serum PLGF,PAPP-A and AFP in predicting placental abruption

3討論

3.1胚胎早剝概述

胎盤是維持胎兒在宮內(nèi)生長發(fā)育的重要的器官，而胎盤早剝是妊娠中晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起胎兒發(fā)育異常，若處理不當(dāng)，常危及母嬰生命[7]。胎盤早剝發(fā)病機制較為復(fù)雜，可能是由于底蛻膜中螺旋動脈發(fā)生痙攣，導(dǎo)致遠(yuǎn)處毛細(xì)血管破裂，使胎盤出現(xiàn)血腫，最終導(dǎo)致子宮壁與胎盤間分離發(fā)生胎盤早剝[8]。B超是臨床上診斷胎盤早剝的首選方法，但部分患者超聲影像學(xué)不典型，特別是早期診斷較為困難。近年來隨著對預(yù)測胎盤早剝相關(guān)生化指標(biāo)研究的增多，較多指標(biāo)被證實與胎盤早剝的發(fā)生關(guān)系密切，可通過測定結(jié)果對于胎盤早剝進(jìn)行預(yù)測。

3.2血清PLGF、PAPP-A、AFP在胎盤早剝的預(yù)測價值

血清PLGF是血管內(nèi)皮因子家族成員，由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，可刺激內(nèi)皮細(xì)胞遷移和存活，促進(jìn)血管生長及滋養(yǎng)細(xì)胞增殖、遷移，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，增強血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)活性，有助于胎盤生長，其水平變化異?？煞从程ケP合體滋養(yǎng)層細(xì)胞供氧壓力，引起胎盤發(fā)育不良[9]。有研究顯示PLGF能夠反映胎盤功能，與多種妊娠并發(fā)癥等有關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示胎盤早剝患者血清PLGF水平顯著低于健康孕婦(P<0.05)，且胎盤早剝Ⅰ度患者血清PLGF高于胎盤早剝Ⅱ度、Ⅲ度患者，胎盤早剝Ⅱ度血清PLGF高于胎盤早剝Ⅲ度患者(P<0.05)，提示胎盤早剝的發(fā)生可導(dǎo)致血清PLGF水平降低，且隨著胎盤早剝的嚴(yán)重程度而降低，分析其原因可能是因為胎盤早剝的發(fā)生可使底蛻膜螺旋動脈發(fā)生硬化，從而引起胎盤血流量下降，導(dǎo)致缺血、缺氧，不利于血管內(nèi)皮的增殖，最終導(dǎo)致PLGF水平降低。PAPP-A是一種妊娠相關(guān)的蛋白，由底蛻膜與胎盤共同產(chǎn)生，與胰島素樣生長因子相互作用，在懷孕期間能通過蛻膜的產(chǎn)生分泌并釋放到血液中來，在胎兒生長過程中發(fā)揮重要作用[11]。有研究顯示PAPP-A可協(xié)調(diào)細(xì)胞滋養(yǎng)層的增生分化，保護胎兒免受排斥，其與胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、子癇前期風(fēng)險增加等關(guān)系密切[12]。本研究結(jié)果顯示，胎盤早剝患者血清PAPP-A水平顯著低于健康孕婦(P<0.05)，且胎盤早剝Ⅰ度患者血清PAPP-A高于胎盤早剝Ⅱ度、Ⅲ度患者，胎盤早剝Ⅱ度血清PAPP-A高于胎盤早剝Ⅲ度患者(P<0.05)，提示血清PAPP-A在胎盤早剝中呈低表達(dá)，可作為預(yù)測疾病的標(biāo)志物。張靜等[13]研究也顯示，在發(fā)生子癇前期、胎盤早剝時，患者血清PAPP-A水平降低，被證實是導(dǎo)致胎盤早剝的危險因素。

AFP是胎兒發(fā)育必需的蛋白，由卵黃囊和肝合成，與胎兒發(fā)育中所需的脂肪酸有很高的親和性，主要用于畸形胎兒的篩選，近年來有研究顯示，AFP可以透過胎膜少量進(jìn)入孕婦血液中，其水平升高可出現(xiàn)胎盤早剝[14]。本研究結(jié)果顯示胎盤早剝患者血清AFP水平高于健康孕婦(P<0.05)，且胎盤早剝Ⅰ度血清AFP顯著低于胎盤早剝Ⅱ度、Ⅲ度患者，胎盤早剝Ⅱ度血清AFP顯著低于于胎盤早剝Ⅲ度患者(P<0.05)，提示AFP在胎盤早剝患者中表達(dá)較高，可作為預(yù)測疾病的標(biāo)志物。胎盤早剝孕婦蛻膜出血壞死導(dǎo)致胎兒-胎盤母體屏障破壞，從而使母體血清 AFP水平升高。Odibo等[15]學(xué)者報道產(chǎn)婦孕中期血清AFP升高是胎盤早剝的危險因素，胎盤早剝Ⅲ度孕婦血清AFP水平高于胎盤早剝Ⅱ度和Ⅰ度，預(yù)測的截斷值為265.56μg/L，與本研究截斷值相近。為進(jìn)一步證實血清PLGF、PAPP-A、AFP在胎盤早剝中的預(yù)測價值，本研究ROC結(jié)果分析顯示血清PLGF預(yù)測胎盤早剝的AUC為0.955，截斷值為104.96pg/mL；血清PAPP-A預(yù)測胎盤早剝的AUC為0.809，截斷值為3.71U/L；血清AFP預(yù)測胎盤早剝的AUC為0.928，截斷值為243.64μg/L，聯(lián)合檢測較單獨檢測靈敏度、特異度更高，提示在胎盤早剝的早期預(yù)測中血清PLGF、PAPP-A、AFP聯(lián)合診斷可提高準(zhǔn)確率，降低誤診率。

綜上所述，血清PLGF、PAPP-A、AFP在胎盤早剝患者中表達(dá)異常，對于病情控制具有重要臨床意義。