李建軍，石 馨，聶敏媛，周 嵩，閆 澍

(1.中國(guó)人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心口腔科，北京 朝陽(yáng) 100101；2.73集團(tuán)軍醫(yī)院口腔科，福建 廈門(mén) 361003)

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種常見(jiàn)的衰老性疾病，絕經(jīng)后女性為發(fā)病的主要群體。與正常女性相比，絕經(jīng)期女性體內(nèi)雌激素水平明顯降低，雌激素缺乏導(dǎo)致破骨細(xì)胞活性增大，成骨細(xì)胞活性降低，易引發(fā)因骨量下降導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥[1-2]。體內(nèi)雌激素及骨量的下降在引發(fā)骨質(zhì)疏松的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致牙周病變發(fā)生概率增加，牙周病是由骨質(zhì)疏松引起的常見(jiàn)并發(fā)癥[3-4]。牙周組織患有慢性炎癥時(shí)，引發(fā)牙齦血管擴(kuò)張，伴有牙齦出血、牙齒松動(dòng)，常易導(dǎo)致成年人牙缺失，降低患者的咀嚼能力。女性到了絕經(jīng)期，卵巢功能及性激素水平均顯著下降，骨密度逐漸降低，骨質(zhì)疏松情況加重[5]，同時(shí)增加了對(duì)牙周病的易感性，因此絕經(jīng)期女性應(yīng)定期進(jìn)行健康查體，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。通過(guò)對(duì)絕經(jīng)期婦女牙周病及外周血中的促炎因子進(jìn)行調(diào)查與檢測(cè)，可對(duì)絕經(jīng)期女性骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防與治療有一定的積極意義。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年2月至2020年6月于中國(guó)人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心就診的120例中老年絕經(jīng)期體檢婦女為研究對(duì)象，年齡45～62歲，平均年齡(53.32±5.62)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡在45～62歲之間自然絕經(jīng)，且連續(xù)絕經(jīng)時(shí)間在一年以上；②骨質(zhì)疏松癥診斷參考《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)》；③所有研究對(duì)象均知情同意自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折、股骨頭壞死等骨科疾??；②血液系統(tǒng)疾病、高血壓、糖尿病、冠心病、精神障礙等；③肝癌、肺癌、宮頸癌等良、惡性腫瘤及重要器官衰竭患者；④一年內(nèi)服用過(guò)糖皮質(zhì)激素或進(jìn)行雌激素補(bǔ)充治療等；⑤患者牙齒無(wú)缺失；⑥不愿意接受本臨床試驗(yàn)，依從性差。按照患者是否伴有骨質(zhì)疏松癥分為伴有骨質(zhì)疏松癥組(OP組，n=49)及未伴有骨質(zhì)疏松癥組[HL(Healthy)組，n=71]。OP組平均年齡(52.38±5.84)歲，絕經(jīng)時(shí)間(3.86±6.04)年；HL組平均年齡(53.65±5.59)歲，絕經(jīng)時(shí)間(3.74±6.21)年，兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2研究方法

1.2.1牙周狀況及炎性指標(biāo)選擇

①口腔與牙周指標(biāo)：以6顆指數(shù)牙分別代表各個(gè)區(qū)段，缺失指數(shù)牙則以近鄰牙齒替代，檢查每顆牙近頰、正中頰、遠(yuǎn)頰、近舌、正中舌及遠(yuǎn)舌等位點(diǎn)，測(cè)量出下列指標(biāo)：牙周袋深度(pocket depth，PD)、牙周附著喪失(clinical attachment level,CAL)、牙齒松動(dòng)度(movement，M)、齦溝出血指數(shù)(sulcus bleeding index，SBI)、牙齒填充指數(shù)(decayed-missing-filled tooth，DMFT)、口腔衛(wèi)生指數(shù)(oral hygiene index，OHI-S)[6]；②齦溝液(gingival sulcus fluid，GCF)炎性指標(biāo)：白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)；③外周血炎性指標(biāo)：IL-1β、IL-6及TNF-α。

1.2.2標(biāo)本采集及炎性因子測(cè)定方法

①GCF標(biāo)本：去除采集GCF牙齒菌斑及牙石，漱口后擦干牙面及牙齦，將專用濾紙條放人齦溝或牙周袋內(nèi)，30s后取出，置入Ep管震蕩1h后，去除濾紙條，并置入超低溫冰箱；②外周血標(biāo)本：空腹靜脈采血6mL，離心15min分離血清，超低溫冰箱保存?zhèn)溆谩LISA法檢測(cè)外周血IL-1β、IL-6、TNF-α濃度，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)步驟操作。

1.2.3骨生化代謝指標(biāo)及骨密度測(cè)定

①采用BS-200全自動(dòng)生化儀測(cè)定血清中血鈣(calcium，Ca)、血磷(phosphorus，P)水平；②采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(深圳普門(mén)科技股份有限公司)測(cè)定血清骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，B-ALP)和骨鈣素(osteocalcin，BGP)的水平；③采用ELISA法測(cè)定血清Ⅰ型膠原C末端肽(serum C-terminal telopeptide-Ⅰ，CTX-1)和血清抗酒石酸酸性磷酸酶-5b(tartrate-resistant acid phosphatase-5b，TRACP-5b)的水平；④采用美國(guó)Hologic QDR 2000 plus 型雙能X線骨密度儀，測(cè)量髖部骨密度(bone mineral density，BMD)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者口腔及牙周相關(guān)指標(biāo)比較

與HL組相比，OP組患者PD、CAL、M、SBI、DMFT及OHI-S均顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為11.990、9.438、6.694、18.342、8.404、7.726，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組口腔及牙周指標(biāo)比較Table 1 Comparison of oral and periodontal indexes of the menopausal women between the two

2.2 GCF炎性指標(biāo)水平比較

與HL組相比，OP組患者GCF中IL-1β、IL-6、TNF-α表達(dá)更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為32.400、11.770、14.750，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者GCF炎性指標(biāo)水平比較Table 2 Comparison of levels of inflammatory factors in GCF of the menopausal women

2.3外周血炎性指標(biāo)水平比較

與HL組相比，OP組患者外周血中IL-1β、IL-6、TNF-α表達(dá)更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為16.660、16.921、9.182，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者外周血炎性指標(biāo)水平比較Table 3 Comparison of serum levels of inflammatory factors in peripheral blood of the menopausal women

2.4骨生化及代謝指標(biāo)變化情況

HL組與OP組患者血清中Ca和P水平相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與HL組相比，OP組患者血清中TRACP-5b及CTX-1表達(dá)升高，B-ALP、BGP及BMD水平降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為33.160、25.210、9.890、14.340、3.373，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者骨生化代謝指標(biāo)比較Table 4 Comparison of bone biochemical metabolic indexes of the menopausal women between the two

2.5相關(guān)性分析

將牙周相關(guān)指標(biāo)及GCF炎性指標(biāo)與BMD進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示OHI-S與BMD無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)，其他指標(biāo)均與BMD呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性(r值介于-0.301～-0.187之間，P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 牙周相關(guān)指標(biāo)及GCF炎性指標(biāo)與BMD相關(guān)性分析Table 5 Correlations of periodontal related indexes and inflammatory indexes in GCF with BMD

3討論

3.1絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥女性易發(fā)生牙周疾病

絕經(jīng)期女性卵巢功能下降，體內(nèi)雌激素水平明顯降低，一定程度上對(duì)女性生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[5]。同時(shí)，雌激素對(duì)破骨細(xì)胞活性具有抑制作用，繼而導(dǎo)致絕經(jīng)期女性更易患骨質(zhì)疏松癥。絕經(jīng)期雌激素的減少使得破骨細(xì)胞活性增大，成骨細(xì)胞活性受到抑制，導(dǎo)致體內(nèi)骨量減少，骨脆性增加，患者在日常生活行動(dòng)過(guò)程中易發(fā)生骨折[7]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥患者牙周病的發(fā)生概率會(huì)增加，這可能是由于骨質(zhì)疏松引起牙槽骨質(zhì)代謝紊亂，骨吸收量增加，牙周組織的纖維密度降低，使得牙齦發(fā)生萎縮而減弱其自我保護(hù)能力，造成大量微生物生長(zhǎng)，牙齦抗菌能力下降，對(duì)牙齒和牙周組織產(chǎn)生危害從而導(dǎo)致牙周炎的發(fā)生[8-9]。對(duì)牙周病早期癥狀以及口腔出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)和衛(wèi)生問(wèn)題給予重視，能夠一定程度上預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性患者牙周部位炎癥的發(fā)生[10-11]。

在牙周病變的評(píng)定過(guò)程中，OHI-S、PD、CAL、GI等值的變化均具有重要意義。OHI-S的評(píng)價(jià)范圍為0～3，PD與CAL的正常范圍均為≤3mm，GI值越接近0說(shuō)明牙齦狀態(tài)越好，換言之，該值越大，口腔健康水平越差[12-13]。有關(guān)研究表明，絕經(jīng)期牙周出現(xiàn)炎癥的女性，其PD、CAL、PLI、BI指標(biāo)與絕經(jīng)時(shí)間呈正相關(guān)。與40～50歲月經(jīng)正常的女性牙周比較，絕經(jīng)期的女性其口腔衛(wèi)生情況等不良指標(biāo)水平均有升高[14]。這與本文研究基本一致，本文采用ELISA法測(cè)定患者血清中PD、CAL、M、SBI等指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非骨質(zhì)疏松女性口腔狀態(tài)指標(biāo)PD、CAL、M、SBI、DMVT、OHI-S明顯低于骨質(zhì)疏松絕經(jīng)女性組。女性絕經(jīng)期之后體內(nèi)雌性激素水平顯著下降，破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，更易感染牙周病。因此絕經(jīng)期女性應(yīng)定期進(jìn)行身體檢查，預(yù)防骨質(zhì)疏松及牙周病的發(fā)生。

3.2絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥女性體內(nèi)炎性水平較高、骨代謝水平較低

牙周疾病不僅嚴(yán)重影響患者的咀嚼及消化功能，還減弱了牙周組織的抗菌能力，造成口腔中大量微生物生長(zhǎng)從而引發(fā)牙周炎癥。IL-6、IL-1β以及TNF-α均是由單核巨噬細(xì)胞釋放的強(qiáng)效促炎細(xì)胞因子，其中IL-6及IL-1β炎癥因子屬于非特異性免疫家族重要成員，能夠抑制組織修復(fù)以及牙周膜細(xì)胞生成，進(jìn)一步加速炎癥的發(fā)生；TNF-α能夠激活破骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨量減少，骨密度減少，骨脆性增加，牙周組織降解，使免疫系統(tǒng)的正常修復(fù)得到抑制。有研究表明，采集絕經(jīng)期女性骨質(zhì)疏松患者的外周血，測(cè)定IL-1β、IL-6及TNF-α等促炎因子水平，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松女性較正常健康月經(jīng)女性表達(dá)明顯升高，表明上述因子對(duì)絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松牙周炎病理過(guò)程中均有一定的影響[15]。本文通過(guò)對(duì)OP患者GCF標(biāo)本及外周血中促炎因子進(jìn)行檢測(cè)，同樣發(fā)現(xiàn)HL組體內(nèi)炎性水平低于OP組患者。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，TRAP 5b與B-ALP是常用的血清骨代謝生化標(biāo)志物，TRAP 5b的升高往往預(yù)示著骨質(zhì)處于加速溶解狀態(tài)。TRAP-5b與B-ALP兩者之間存在著一定的比例關(guān)系，二者的濃度水平能夠在一定程度上反映骨吸收的程度。B-ALP作為骨形成的生化標(biāo)志物，能夠有效反映成骨細(xì)胞的活動(dòng)水平[16]。研究表明，在正常機(jī)體內(nèi)BGP對(duì)保證骨代謝穩(wěn)定以及骨更新均具有促進(jìn)作用，但是隨著機(jī)體年齡的增加BGP作用會(huì)不斷減退，且研究發(fā)現(xiàn)在去卵巢OP大鼠中BGP水平的降低一定程度上也預(yù)示著骨代謝的減慢[17]。CTX-I是骨膠原中降解產(chǎn)物，其水平降低能夠較好反應(yīng)OP疾病嚴(yán)重程度，反應(yīng)骨吸收能力，隨著OP病情的好轉(zhuǎn)而水平升高[18]。本文研究發(fā)現(xiàn)HL組與OP組患者血清中Ca和P水平相似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與HL組相比，OP組患者血清中TRACP-5b及CTX-1表達(dá)升高，B-ALP、BGP及BMD表達(dá)降低。研究還發(fā)現(xiàn)OHI-S與BMD無(wú)顯著相關(guān)性，其他牙周指標(biāo)及炎性因子與BMD呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性。已有大量研究表明，骨量降低會(huì)增加炎癥反應(yīng)，促進(jìn)牙周炎癥感染，影響到牙槽骨代謝[19]。女性絕經(jīng)后，體內(nèi)雌激素分泌減少，骨質(zhì)丟失嚴(yán)重，促進(jìn)牙槽骨的吸收，加速牙周炎發(fā)生。

綜上所述，絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松患者牙周相關(guān)指標(biāo)評(píng)分較高，齦溝液及外周血中促炎因子表達(dá)水平較高，且炎癥因子的表達(dá)水平與骨密度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性。對(duì)牙周病早期癥狀以及口腔出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)，絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松女性要進(jìn)一步提高重視。