陳美意，李昭潤(rùn)，顧春怡，錢 序

(1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)全球健康研究所，上海 200032；3.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院護(hù)理部，上海 200011)

《婦女、兒童和青少年健康全球戰(zhàn)略(2016—2030)》呼吁全球在終結(jié)可預(yù)防的孕產(chǎn)婦死亡的同時(shí)，還要促進(jìn)婦女健康的可持續(xù)發(fā)展[1]；在關(guān)注婦女的生存時(shí)，還要關(guān)注健康繁榮和體系變革。隨著孕產(chǎn)婦死亡數(shù)的進(jìn)一步降低，孕產(chǎn)婦死亡率將難以全面衡量孕產(chǎn)婦的健康狀況，而生理、心理等多維度綜合性評(píng)價(jià)方式則能夠更好地評(píng)價(jià)一個(gè)國家或地區(qū)的孕產(chǎn)婦健康水平[2]。然而，大多數(shù)的現(xiàn)有研究仍以疾病為中心，關(guān)注單一疾病或某些較嚴(yán)重的孕產(chǎn)疾患[3]。目前國際上也存在多種生理、心理和功能損傷的量表被應(yīng)用于孕產(chǎn)婦人群，然而這些量表往往只包含單個(gè)較嚴(yán)重的疾患、癥狀或僅關(guān)注婦女的整體生活質(zhì)量[4-7]，更多的常見癥狀常因缺乏有效識(shí)別的手段而遭到忽視。

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)的孕產(chǎn)疾患工作組(Maternal Morbidity Work Group,MMWG)對(duì)“孕產(chǎn)疾患”進(jìn)行了如下定義，即“任何由懷孕和/或分娩引起和/或并發(fā)的對(duì)婦女的健康和/或功能有負(fù)面影響的健康狀況”，并創(chuàng)建了孕產(chǎn)疾患測(cè)量框架和一套相應(yīng)測(cè)量工具[8]。該套測(cè)量工具主要聚焦于非嚴(yán)重的孕產(chǎn)疾患癥狀，由孕期和產(chǎn)后兩份問卷組成[9]，問卷包含了生理、心理和功能損傷等方面的測(cè)量。本課題組前期已完成該套測(cè)量工具產(chǎn)后問卷的漢化和信效度檢驗(yàn)[10]，本研究主要就孕期問卷進(jìn)行漢化和信效度檢驗(yàn)，以期為我國本土孕期婦女的健康評(píng)價(jià)提供科學(xué)的測(cè)量工具，幫助改善婦女孕產(chǎn)過程中的體驗(yàn)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2020年9月1日至2021年3月30日于復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢的孕婦為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周>28周；②有一定文字閱讀能力；③自愿接受本次調(diào)查；④孕前無嚴(yán)重傳染病、慢性病、手術(shù)史等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間因各種原因無法完整地完成調(diào)查；②存在交流困難、精神障礙。所有研究對(duì)象均知情同意自愿參與研究。

1.2研究工具

本研究工具為MMWG創(chuàng)建的WOICE測(cè)量工具孕期問卷(maternal WOICE tool:antenatal care)，原測(cè)量?jī)?nèi)容主要包括三部分：個(gè)人史、個(gè)人癥狀和體格檢查。個(gè)人史部分包括社會(huì)人口學(xué)信息、孕產(chǎn)史、性生活情況、危險(xiǎn)因素/環(huán)境等內(nèi)容；個(gè)人癥狀部分包括生活能力損傷量表(WHO disability assessment schedule 2.0，WHODAS 2.0)、孕期疾患生理癥狀自報(bào)表、廣泛性焦慮障礙量表(generalized anxiety disorder 7-item,GAD-7)和簡(jiǎn)單自測(cè)抑郁量表(patient health questionnaire 9-item,PHQ-9)；體格檢查部分包括一般體格檢查、產(chǎn)科檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.3研究過程

1.3.1 WOICE測(cè)量工具孕期問卷的漢化

在與原版測(cè)量工具的負(fù)責(zé)人取得授權(quán)后，將原問卷按照Brislin經(jīng)典回譯模型的一人直譯-回譯法進(jìn)行漢化，形成中文討論稿，再交由生殖健康與婦幼保健領(lǐng)域的專家對(duì)內(nèi)容給出評(píng)定和調(diào)試意見。結(jié)合國內(nèi)文獻(xiàn)和專家意見，修改問卷的部分條目，形成中文初稿。隨機(jī)選取11位在本研究地點(diǎn)產(chǎn)檢的孕婦進(jìn)行預(yù)調(diào)查，詢問對(duì)問卷的填寫說明和條目?jī)?nèi)容等方面的問題和建議，綜合11位孕婦的建議再次修改問卷，最終獲得中文版WOICE測(cè)量工具孕期問卷?？紤]到中國的義務(wù)教育普及，以及該問卷在中國具體使用和疫情影響的實(shí)際情況，在漢化過程中，問卷被設(shè)計(jì)成孕婦自填的形式。

1.3.2 WOICE測(cè)量工具孕期問卷的信效度檢驗(yàn)

本研究的內(nèi)部一致性主要用Cronbach′α系數(shù)、折半系數(shù)評(píng)價(jià)，外部一致性用重測(cè)信度評(píng)價(jià)。效度檢驗(yàn)主要以效標(biāo)效度和內(nèi)容效度為核心進(jìn)行評(píng)價(jià)。因本問卷中WHODAS2.0、PHQ-9、GAD-7的漢化版已經(jīng)廣泛應(yīng)用，很多醫(yī)院已經(jīng)作為判斷生活功能損傷和心理健康的標(biāo)準(zhǔn)化工具。因此不再檢驗(yàn)這三個(gè)量表的效標(biāo)效度，僅對(duì)孕期疾患生理癥狀自報(bào)表進(jìn)行檢驗(yàn)。根據(jù)可得的研究對(duì)象病史記錄，我們僅基于生理癥狀選到兩個(gè)客觀指標(biāo)，即醫(yī)護(hù)人員對(duì)孕婦的水腫等級(jí)評(píng)估和孕晚期平均每周增重作為效標(biāo)，分別以自報(bào)表中的“水腫”和“體重增長(zhǎng)過快(>1kg/周)”兩個(gè)生理癥狀檢驗(yàn)效標(biāo)效度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分比(%)表示，計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位間距M(Q1～Q3)表示；問卷各部分總得分與內(nèi)部各條目得分的相關(guān)性分析采用Spearmen相關(guān)；信效度檢驗(yàn)采用Cronbach′s α系數(shù)、折半系數(shù)及重測(cè)系數(shù)等描述；效標(biāo)效度采用配對(duì)卡方進(jìn)行分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1調(diào)查對(duì)象基本情況

本研究共收集到電子問卷618份，剔除無效問卷后，共獲得有效問卷609份，有效率為98.5%。選取40名已填寫過問卷的孕婦在1周后進(jìn)行重測(cè)，回收有效問卷34份，有效率為85.0%。

609名孕婦的年齡主要在29(27～31)歲，92.0%的孕婦有大學(xué)及以上的文化程度；99.5%為已婚狀態(tài)，0.5%處于即將結(jié)婚階段；73.4%的孕婦前往孕產(chǎn)機(jī)構(gòu)的時(shí)間在15分鐘～1小時(shí)，87.7%的孕婦在妊娠期間仍然有工作；1.0%的孕婦在孕期存在物質(zhì)濫用的情況，1.1%的孕婦在孕期存在害怕伴侶的情況；67.5%為首次懷孕，77.3%目前沒有子女，74.7%孕前未發(fā)生過流產(chǎn)。另外，妊娠期有性生活的占48.6%，沒有性生活的原因主要集中在自己興趣較少/沒有興趣(45.4%)和怕傷害到寶寶(26.2%)；妊娠期性生活不滿意的占25.4%，不滿意的原因主要集中在興趣較少/沒有興趣(53.3%)和陰道潤(rùn)滑降低(36.0%)，見表1。

表1 研究對(duì)象的孕產(chǎn)史和性生活情況[n(%)]Table 1 Pregnancy and childbirth history andsexual life of the research subjects[n(%)]

2.2測(cè)量工具的效度檢驗(yàn)

經(jīng)過Brislin經(jīng)典回譯模型漢化和預(yù)調(diào)查，問卷漢化調(diào)整主要包括刪除考察閱讀能力的題目和部分不開展的項(xiàng)目，整合體格檢查部分和個(gè)人癥狀部分，增加暴力相關(guān)的5個(gè)條目，見表2。相關(guān)分析顯示W(wǎng)HODAS 2.0、GAD-7、PHQ-9各量表總得分與內(nèi)部各條目得分具有正相關(guān)性，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r值分別介于0.463～0.696、0.566～0.763、0.480～0.792之間，P<0.05)。進(jìn)一步檢驗(yàn)孕產(chǎn)疾患生理癥狀自報(bào)表的效標(biāo)效度，結(jié)果顯示“水腫”和“體重增長(zhǎng)過快(體重增長(zhǎng)：>1kg/周)”的關(guān)聯(lián)系數(shù)為0.532和0.472，P<0.05，關(guān)聯(lián)強(qiáng)度在中等以上。

表2 中文版WOICE測(cè)量工具孕期問卷的漢化調(diào)整Table 2 Sinicization adaptation of Chinese maternal WOICE tool:antenatal care

2.3測(cè)量工具信度檢驗(yàn)

總問卷Cronbach′s α系數(shù)和折半系數(shù)分別為0.780和0.751，WHODAS 2.0、GAD-7、PHQ-9、孕產(chǎn)疾患生理癥狀自報(bào)表各部分的Cronbach′s α系數(shù)均>0.8。除孕產(chǎn)疾患生理癥狀自報(bào)表的折半系數(shù)為0.686外，其余折半系數(shù)和重測(cè)系數(shù)均>0.7，見表3。

表3 中文版WOICE測(cè)量工具孕期問卷的信度檢驗(yàn)結(jié)果Table 3 Reliability and validity results of Chinesematernal WOICE tool:antenatal care

3討論

3.1中文版WOICE測(cè)量工具孕期問卷的意義

目前，孕產(chǎn)健康問題和評(píng)價(jià)的范圍不斷擴(kuò)大，非嚴(yán)重的孕產(chǎn)疾患也逐漸受到關(guān)注。MMWG開發(fā)的這套測(cè)量工具以孕產(chǎn)婦的感受為中心，包含了①121種狀況、58種癥狀、29種體征、44種檢查和35種管理策略；②生理、心理、認(rèn)知和社會(huì)的功能損傷；③健康相關(guān)因素及孕產(chǎn)史，為多方面評(píng)價(jià)孕產(chǎn)健康狀況和不良感受提供了思路和方法[9]。目前，該測(cè)量工具已在三個(gè)低收入國家進(jìn)行了試點(diǎn)試驗(yàn)[11-12]，但尚未發(fā)現(xiàn)在中等以上收入國家進(jìn)行試點(diǎn)。因此，本研究制定的中文版問卷首次在上海進(jìn)行調(diào)查使用，具有突破性和實(shí)用性。問卷的漢化及進(jìn)一步的應(yīng)用也有助于促進(jìn)我國及時(shí)提供保健服務(wù)干預(yù)和改善婦女的孕產(chǎn)體驗(yàn)。

3.2中文版WOICE測(cè)量工具孕期問卷的信度及效度

Cronbach′s α系數(shù)和折半系數(shù)常用于評(píng)價(jià)問卷的內(nèi)部一致性。本研究中總問卷和問卷各部分的Cronbach′s α系數(shù)均>0.8，孕產(chǎn)疾患生理癥狀自報(bào)表的折半系數(shù)為0.686，其他部分的量表折半系數(shù)均>0.7，說明問卷的內(nèi)部一致性較好。問卷部分的重測(cè)系數(shù)也均>0.7，說明問卷具有良好的外部一致性。問卷內(nèi)各個(gè)現(xiàn)有量表的信度與其他研究相近[13-15]，也在包括孕產(chǎn)婦等多個(gè)人群中廣泛使用[15-17]，因此可以認(rèn)為本問卷在孕產(chǎn)婦中有較好的信度。本問卷在漢化過程中經(jīng)過多次專家審核和充分的預(yù)調(diào)查，通過專家判斷和預(yù)調(diào)查的修改意見達(dá)到飽和來保證問卷有良好的內(nèi)容效度。效標(biāo)效度結(jié)果也顯示，孕產(chǎn)疾患生理癥狀自報(bào)表具有良好的效度，可以較準(zhǔn)確說明孕婦的生理癥狀。

3.3中文版WOICE測(cè)量工具孕期問卷的應(yīng)用前景

本問卷的內(nèi)容較為全面，且有較好的信效度，因此可用于較全面地衡量孕產(chǎn)健康水平。本問卷可用于孕期婦女對(duì)自身生理、心理、功能損傷等健康狀況進(jìn)行自評(píng)估，有助于其正確認(rèn)識(shí)自身健康水平，監(jiān)測(cè)身心恢復(fù)情況，提升對(duì)孕期不良生理癥狀和心理問題的自我識(shí)別能力；也可以用于醫(yī)護(hù)人員對(duì)孕期婦女健康狀況進(jìn)行針對(duì)性評(píng)價(jià)，有助于疾病的早期識(shí)別，結(jié)合健康檢查結(jié)果可提供針對(duì)性的干預(yù)措施或轉(zhuǎn)診建議；還可以用于孕期保健機(jī)構(gòu)探求當(dāng)?shù)貗D女在孕期的常見孕產(chǎn)疾患譜，依據(jù)測(cè)量結(jié)果開展相應(yīng)的保健服務(wù)或制定相應(yīng)的政策。

原問卷在三個(gè)試點(diǎn)地區(qū)均采用研究員一對(duì)一的詢問模式，本研究考慮到我國婦女較高的義務(wù)教育水平和醫(yī)護(hù)人員的緊缺，我們將問卷調(diào)整為孕產(chǎn)婦自填的形式，效標(biāo)效度結(jié)果也提示，本問卷自填也可以較好反映孕婦健康狀況。但本問卷的漢化盡可能保證與原問卷一致，保證調(diào)查結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。目前中文版量表調(diào)查在上海市進(jìn)行試點(diǎn)研究，可能存在一定的選擇偏移，但我國已經(jīng)完成孕產(chǎn)保健服務(wù)的普及和貧困的消除，因此本問卷有希望在全國大部分地區(qū)使用。

本研究結(jié)果顯示中文版WOICE測(cè)量工具孕期問卷有良好的信效度，可以用來測(cè)量非嚴(yán)重的孕產(chǎn)疾患和孕產(chǎn)健康水平，有助于及時(shí)提供保健服務(wù)干預(yù)和改善婦女的孕產(chǎn)體驗(yàn)。本中文版孕期問卷和課題組前期完成的產(chǎn)后問卷結(jié)合，可以形成一套評(píng)估孕產(chǎn)婦健康水平的測(cè)量工具。