孫榮榮，金雅芳，顧 穎，趙 敏,馮華萍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇 無錫 214000)

近年來，隨著生育政策的發(fā)展，剖宮產(chǎn)孕婦劇增，而剖宮產(chǎn)率的上升導(dǎo)致瘢痕產(chǎn)婦的增多[1]。文獻(xiàn)報道，2014年中國的剖宮產(chǎn)率為34.9%，2016年中國大陸地區(qū)綜合醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率增長至41.1%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過世界衛(wèi)生組織的理想范圍[2]。而2012年至2016年，瘢痕子宮女性的比例從9.8%增長到17.7%[3]。瘢痕子宮妊娠是導(dǎo)致子宮破裂的重要因素，子宮破裂多發(fā)生在子宮下段，多由于子宮肌層組織分離或出現(xiàn)缺陷，導(dǎo)致羊膜腔內(nèi)容物或部分胎兒進(jìn)入腹腔，而出現(xiàn)急性出血或一系列急腹癥，病情發(fā)展迅速且死亡率較高，對產(chǎn)婦與胎兒生命安全造成嚴(yán)重威脅[4]。本研究對瘢痕子宮再次妊娠分娩發(fā)生子宮破裂的危險因素進(jìn)行分析，為臨床診斷與預(yù)防提供有效依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2009年1月至2020年10月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市婦幼保健院婦產(chǎn)科就診的33例瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生子宮破裂者為子宮破裂組，47例瘢痕子宮再次妊娠未發(fā)生子宮破裂者為非子宮破裂組。子宮破裂組產(chǎn)婦平均年齡(33.96±3.26)歲，平均孕周(38.78±0.56)周，非子宮破裂組產(chǎn)婦平均年齡(34.21±3.31)歲，平均孕周38.72±0.67周，兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重和孕周等資料間均無統(tǒng)計學(xué)差異(t值分別為0.34、0.40、0.14、0.42，P>0.05)，兩組具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對象均符合瘢痕子宮診斷標(biāo)準(zhǔn)；②孕周≥37周，均為單胎妊娠，且未出現(xiàn)早產(chǎn)現(xiàn)象；③年齡≥20歲；④研究對象臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重婦科疾病及手術(shù)并發(fā)癥；②伴有嚴(yán)重肝、腎、肺、腦等臟器疾病；③中途退出研究者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2研究方法

采用回顧性分析的方法，收集子宮破裂組與非子宮破裂組所有產(chǎn)婦的臨床病歷資料，包括：年齡(歲)、身高(cm)、體重(kg)、孕周(周)、妊娠次數(shù)(次)、生產(chǎn)次數(shù)(次)、兩次妊娠間隔時間(年)、前次縫合方式、瘢痕厚度(cm)、分娩前Hb(g/L)、盆腔手術(shù)史、妊娠期并發(fā)癥以及胎兒重量。使用單因素分析和多因素Logistic回歸分析討論瘢痕子宮再次妊娠分娩發(fā)生子宮破裂的危險因素。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《婦產(chǎn)科》第8版[5]，子宮破裂是指在妊娠期或分娩期發(fā)生在子宮體或子宮下段的破裂。依據(jù)發(fā)生程度可分為完全性子宮破裂和不完全性子宮破裂；完全性子宮破裂指子宮肌壁全層破裂，子宮腔與腹腔相連；不完全性子宮破裂是指子宮肌層部分或全層破裂，但漿膜層仍完整，子宮腔與腹腔不相連。后者多見于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕性破裂，常缺乏先兆破裂癥狀，且體征不明顯，多見于剖宮產(chǎn)再次妊娠時確診。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1研究對象的一般情況

本研究嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)實施，共納入瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠者80例，平均年齡為(34.56±3.16)歲(27～42歲)，平均身高為(162.23±12.16)cm(154～171cm)，平均體重為(53.26±4.12)kg(46～73kg)，其中發(fā)生子宮破裂者33例，未發(fā)生子宮破裂產(chǎn)婦47例；33例子宮破裂產(chǎn)婦中，由于剖宮產(chǎn)術(shù)后形成瘢痕子宮者22例，非剖宮產(chǎn)產(chǎn)后發(fā)生瘢痕子宮者11例，其中子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠致瘢痕子宮破裂3例，胎盤植入4例，藥物導(dǎo)致1例，自發(fā)性破裂2例，子宮畸形1例。

2.2瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生子宮破裂的單因素分析

瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生子宮破裂的單因素分析結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重和孕周之間均無統(tǒng)計學(xué)差異(t值分別為0.34，0.40，0.14，0.42，均P>0.05)；子宮破裂組產(chǎn)婦妊娠次數(shù)≥3次、生產(chǎn)次數(shù)>2次的比例明顯高于非子宮破裂組(χ2=11.10，P<0.01；χ2=17.80，P<0.01)；子宮破裂組產(chǎn)婦兩次妊娠間隔時間≤3年、前次縫合方式為單層以及瘢痕厚度<0.3cm的比例明顯高于非子宮破裂組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為11.99、11.31、17.45，均P<0.01)；子宮破裂組產(chǎn)婦分娩前Hb<100g/L的比例明顯高于非子宮破裂組(χ2=11.05，P<0.01)；兩組產(chǎn)婦盆腔手術(shù)史、妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生情況以及巨大兒的發(fā)生情況間均無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2值分別為0.01、0.57、0.01，均P>0.05)；見表1。

表1 瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生子宮破裂的單因素分析Table 1 Univariate analysis of uterine rupture during secondary scarred uterine

2.3瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生子宮破裂的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的變量作為自變量，是否發(fā)生子宮破裂為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：妊娠次數(shù)≥3次的瘢痕子宮孕產(chǎn)婦再次妊娠發(fā)生子宮破裂的危險是妊娠次數(shù)<3次孕產(chǎn)婦的1.24倍(OR=1.24，95%CI：1.02～1.50，P=0.04)；兩次妊娠間隔時間≤3年的瘢痕子宮孕產(chǎn)婦再次妊娠發(fā)生子宮破裂的危險是妊娠間隔時間>3年孕產(chǎn)婦的1.58倍(OR=1.58，95%CI：1.35～4.85，P=0.04)；前次縫合方式為單層、瘢痕厚度<0.3cm的瘢痕子宮孕產(chǎn)婦再次妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險分別是雙層縫合、瘢痕厚度≥0.3cm的1.65倍和1.64倍(OR=1.65，95%CI：1.17～4.16，P=0.03；OR=1.64，95%CI：1.25～6.96，P<0.01)。見表2。

表2 瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生子宮破裂的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of uterine rupture during secondary scarred uterine pregnancy

3討論

3.1瘢痕子宮再次妊娠的孕產(chǎn)婦人群特點

本研究80例瘢痕子宮再次妊娠孕產(chǎn)婦的年齡在27～42歲，平均(34.56±3.16)歲，這可能是與現(xiàn)當(dāng)代社會高競爭壓力有關(guān)，隨著生活工作壓力越來越大，環(huán)境污染愈發(fā)嚴(yán)重，女性生育年齡在日漸延后，女性最佳生育年齡是24～29周歲之間。30歲后的生育能力曲線就會呈現(xiàn)下降的趨勢，直至38歲后之后出現(xiàn)急劇下降趨勢，并逐漸進(jìn)入絕經(jīng)期。據(jù)調(diào)查，40歲后的生育機會就會大大降低，這種生育能力的變化趨勢，有學(xué)者將其形象成為“拐棍效應(yīng)”[6]。因此，本研究大部分的孕產(chǎn)婦年齡都處在一個比較適中的生育年齡段，兩組觀察對象未見顯著差異。子宮破裂組產(chǎn)婦妊娠次數(shù)≥3次、生產(chǎn)次數(shù)>2次的比例明顯高于非子宮破裂組，由于近年來計劃生育政策的改變，以及社會生活水平的改善，人們生育觀念也有明顯的轉(zhuǎn)變。本次研究發(fā)現(xiàn)多次妊娠占很大比例，對于多次妊娠的背后，對應(yīng)的就可能是一次或多次的流產(chǎn)或是生育，尤其反復(fù)流產(chǎn)可能造成嚴(yán)重的后果。國外學(xué)者曾報道，流產(chǎn)史可能與不良新生兒結(jié)局有緊密聯(lián)系，并且流產(chǎn)次數(shù)越多，風(fēng)險就會越高[7]。因此，對于女性保健知識的宣教，提倡計劃妊娠。本研究孕產(chǎn)婦的平均分娩孕周約為38周，目前產(chǎn)科傾向認(rèn)可盡可能在孕39周左右選擇合適的時機終止妊娠，這樣能夠最大限度地達(dá)到延長孕周和降低死產(chǎn)的風(fēng)險。也有觀點認(rèn)為在前次剖宮產(chǎn)時間往前推一周入院待產(chǎn)，再選擇合適的時機終止妊娠對母兒更為安全。

3.2瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生子宮破裂的影響因素

目前，臨床對于子宮破裂的發(fā)病機制尚不明確，但瘢痕子宮均被公認(rèn)為是引起子宮破裂的主要原因[8-9]。本研究采用單因素與多因素Logistic回歸分析影響妊娠期瘢痕子宮再次妊娠分娩時發(fā)生子宮破裂的危險因素，結(jié)果顯示，妊娠次數(shù)≥3次的瘢痕子宮孕產(chǎn)婦再次妊娠發(fā)生子宮破裂的危險是妊娠次數(shù)<3次孕產(chǎn)婦的1.24倍；兩次妊娠間隔時間≤3年的瘢痕子宮孕產(chǎn)婦再次妊娠發(fā)生子宮破裂的危險是妊娠間隔時間>3年孕產(chǎn)婦的1.58倍；前次縫合方式為單層、瘢痕厚度<0.3cm的瘢痕子宮孕產(chǎn)婦再次妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險分別是雙層縫合、瘢痕厚度≥0.3cm的1.65倍和1.64倍。既往研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜會隨著妊娠次數(shù)的增多而變薄，從而增加子宮破裂的危險[10]。瘢痕子宮再次妊娠子宮破裂多發(fā)生在再次妊娠時間間隔3年以內(nèi)者，報道顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后6～12個月子宮切口新生組織與纖維組織處于發(fā)展階段，術(shù)后2～3年是切口處于愈合階段，此時子宮破裂危險性最高[11]。3年后瘢痕組織開始出現(xiàn)僵化，隨著疤痕厚度的增加，其彈性愈低，且愈合能力愈下降，從而更易導(dǎo)致子宮破裂。有學(xué)者報道，剖宮產(chǎn)術(shù)后的手術(shù)縫合方式與子宮破裂的關(guān)系較密切，與單層縫合相比，雙層縫合更有利于傷口的愈合，增強瘢痕組織的活性，進(jìn)而減少子宮破裂的發(fā)生[12]。因此，術(shù)中縫合方式的選擇至關(guān)重要。瘢痕厚度<0.3cm者瘢痕處薄弱，瘢痕承受外界壓力降低，故更容易在瘢痕處破裂。本研究除剖宮產(chǎn)瘢痕外，仍有11例非剖宮產(chǎn)產(chǎn)后發(fā)生瘢痕子宮再次妊娠子宮破裂，主要原因包括子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠致瘢痕子宮破裂、胎盤植入、藥物導(dǎo)致、自發(fā)性破裂、子宮畸形[13]。有文獻(xiàn)提出，瘢痕子宮的形成與子宮肌層的完全穿透性有關(guān)，但經(jīng)腹腔鏡切除子宮肌瘤后瘢痕子宮與再次妊娠所致子宮破裂無明顯相關(guān)性[14]。胎盤植入可改變子宮內(nèi)膜及肌層組織，從而使降子宮敏感度低，進(jìn)而增加子宮破裂的幾率。此外，分娩前催產(chǎn)藥物的使用，子宮收縮過強均可出現(xiàn)子宮破裂。

綜上所述，妊娠次數(shù)≥3次、兩次妊娠間隔時間≤3年、前次縫合方式為單層、瘢痕厚度<0.3cm是瘢痕子宮再次妊娠分娩時發(fā)生子宮破裂的危險因素，臨床對于上述合并因素者應(yīng)重點防御，進(jìn)而降低子宮破裂的風(fēng)險。