陳勝，魏合偉，鄭維蓬，劉治軍，廖志浩

(廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

肩袖撕裂是目前臨床上常見的肩關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，多表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、無力或活動受限[1-2]。如果病情繼續(xù)發(fā)展，可引起肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降及肱骨近端廢用性骨質(zhì)疏松[3]。肩袖撕裂常伴有肱骨大結(jié)節(jié)骨密度(bone mineral density，BMD)的下降，而BMD下降又會影響肩袖術(shù)后的腱-骨愈合，容易引起術(shù)后再次撕裂[4]。有大量研究證實肱骨近端的骨質(zhì)狀態(tài)與肩袖愈合之間存在顯著的相關(guān)性，骨質(zhì)疏松被認為是影響肩袖損傷術(shù)后恢復的重要因素[5]。目前大多數(shù)促進腱骨愈合的方法仍停留在動物試驗階段，本課題通過對74例患者的肩袖愈合情況進行臨床療效評估，發(fā)現(xiàn)肱骨近端的骨質(zhì)狀態(tài)可影響肩袖術(shù)后的愈合修復，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)參照2007年人民衛(wèi)生出版社《骨與關(guān)節(jié)損傷》第4版中符合肩袖損傷的診斷標準。(2)由同一運動醫(yī)學專業(yè)高級職稱醫(yī)師通過術(shù)前MRI檢查及術(shù)中鏡檢提示肩袖撕裂在3～5 cm(大型肩袖撕裂)，肩袖無缺損，無大面積脂肪浸潤。(3)由同一醫(yī)師團隊實施全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)。(4)能夠配合醫(yī)生完成骨密度測定、肩關(guān)節(jié)臨床療效評分等工作、依從性好，并自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)不符合納入標準者；(2)合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折、嚴重盂肱關(guān)節(jié)退變、上盂唇損傷需要固定及肩鎖關(guān)節(jié)炎需要切除鎖骨遠端的患者；(3)合并臂叢神經(jīng)、腋神經(jīng)損傷及肩胛上神經(jīng)卡壓，影響肩關(guān)節(jié)功能評分者；(4)依從性差，主動退出臨床研究者；(5)并發(fā)癥影響到關(guān)節(jié)者，如類風濕性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等；(6)合并有心腦血管等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者。

選擇2019年8月至2020年10月在我院行肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修補術(shù)治療的74例退變性肩袖損傷患者作為本次臨床研究的觀察對象。采用術(shù)前測量腰椎BMD評估肱骨近端BMD的方法，根據(jù)BMD值將患者分成3組，A組25例為骨量正常組(T>0)，其中男13例，女12例；平均年齡(62.56±4.03)歲；病程(8.20±2.24)個月。B組25例為骨量減少組(-2.50.05，具有可比性。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 BMD測量 Park等[6]對175例患者(101例女性，74例男性)的肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨頭、解剖頸進行骨密度測量，得出肱骨近端的骨密度和腰、髖骨密度高度相關(guān)。因此，本研究應用雙能X線吸收骨密度測量儀(dual energy X-ray absorptiometry，DEXA)測定腰椎BMD來評估肱骨近端BMD，再由1名運動醫(yī)學專業(yè)的中級職稱以上醫(yī)師對術(shù)前骨密度值進行評價及記錄。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方式 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，采用氣管插管全麻，患者取側(cè)臥位，常規(guī)后側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，探查盂肱關(guān)節(jié)，處理伴隨病變及肩袖下表面。關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)入肩峰下間隙，建立外側(cè)入路，清理關(guān)節(jié)滑囊，顯露肩峰下表面。肩峰如有撞擊或肩峰下表面明顯磨損，則行肩峰成形術(shù)，繼而探查肩袖上表面，找到撕裂口(見圖1)，判斷撕裂類型及肩袖質(zhì)量(見圖2)，規(guī)劃修補方案，再建立前外入路，使肩袖撕裂緣及足印新鮮化(見圖3)，于肱骨頭軟骨緣擰入2枚內(nèi)排可吸收骨錨釘，再將2枚外排可吸收骨錨釘擰入肱骨大結(jié)節(jié)外緣下方約1.5 cm處，以雙排縫合技術(shù)修補肩袖撕裂(見圖4)。如遇骨質(zhì)疏松癥嚴重患者，可選用較粗直徑的可吸收帶線骨錨釘，以增加錨釘抗拔出力。鏡下確認修補效果滿意，沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合傷口。

圖1 肩峰下間隙探查見巨大肩袖撕裂 圖2 判斷肌腱張力及撕裂形態(tài) 圖3 岡上肌腱足印區(qū)新鮮化 圖4 可吸收錨釘縫合固定岡上肌腱

1.3.2 康復鍛煉及注意事項 術(shù)前對患者進行康復訓練的健康教育，術(shù)后1～6周，指導患者進行被動關(guān)節(jié)活動度的訓練。術(shù)后6～12周，進行主動關(guān)節(jié)活動訓練。術(shù)后12～16周，在主動關(guān)節(jié)活動訓練的基礎上加以負重訓練(0～3 kg)。術(shù)后16周以后，逐漸增加訓練強度，進行肩關(guān)節(jié)的耐力及力量訓練。骨質(zhì)疏松及骨量減少患者在研究期間均未服用抗骨質(zhì)疏松藥物治療，建議患者通過充足的日照和規(guī)律性的運動強壯骨骼。

1.3.3 療效評價指標 術(shù)后定期對患者進行隨訪，根據(jù)疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分、美國肩肘醫(yī)師協(xié)會評分(American shoulder rlbow scale，ASES)標準對患者進行療效評價。定期復查患肩MRI，對縫合的肩袖愈合情況進行觀察評估。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者術(shù)前、術(shù)后各評價指標比較 69例患者術(shù)后獲得12個月隨訪，5例失訪(A組1例，B組2例，C組2例)。三組患者術(shù)前、術(shù)后VAS、Constant-Murley、ASES評分比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。三組患者的Constant-Murley、ASES評分在手術(shù)后都有明顯的提高，VAS評分在術(shù)后有明顯的降低趨勢，說明手術(shù)治療對所有患者均有較好的治療效果(見表2～4)。

術(shù)后12個月三組患者VAS、Constant-Murley、ASES評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，除B、C兩組Constant-Murley評分以及A、B兩組ASES評分兩兩比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)外，其余各評分兩兩比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后12個月，A組較C組患者的治療效果更為理想，預后情況更好，說明骨質(zhì)疏松是影響肩袖損傷患者預后的恢復因素(見表5)。

表2 三組患者手術(shù)前后VAS比較分)

表3 三組患者手術(shù)前后Constant-Murley比較分)

表4 三組患者手術(shù)前后ASES比較分)

表5 三組術(shù)后12個月各評價指標比較分)

2.2 三組患者術(shù)后再撕裂比較 術(shù)后12個月，A組有1例(4.2%)，B組有6例(26.1%)，C組有9例(40.9%)患者發(fā)生術(shù)后再撕裂(χ2=8.863，P=0.012)。且兩兩比較，除B、C兩組比較差異無統(tǒng)計學意義外(χ2=1.112，P=0.292)，A、B與A、C兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=4.452，P=0.035；χ2=9.108，P=0.003)。說明隨著骨量的減少，術(shù)后肩袖再撕裂的風險也越高。

2.3 肩袖術(shù)后結(jié)構(gòu)完整性觀察 術(shù)后12個月對69例患者行MRI檢查以判斷肩袖愈合情況。結(jié)果顯示53例患者肩袖組織結(jié)構(gòu)完整，愈合率達76.8%(53/69)，16例出現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)失敗，但失敗患者功能恢復良好，6例患者偶爾出現(xiàn)夜間靜息痛，予對照治療后癥狀可緩解，因此未行翻修手術(shù)治療。

2.4 典型病例 (1)62歲男性患者，因“右肩反復疼痛、活動受限1年”入院，診斷：右肩袖損傷，行右肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復術(shù)治療。術(shù)后12個月隨訪，右肩無明顯疼痛，功能恢復接近正常。手術(shù)前后影像學資料見圖5～6。(2)55歲女性患者，因“左肩疼痛、活動受限4個月余”入院，診斷：左肩袖損傷，行左肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復術(shù)治療。術(shù)后12個月隨訪，左肩偶有夜間疼痛、力弱，上舉、外旋功能部分受限。手術(shù)前后影像學資料見圖7～8。

圖5 術(shù)前MRI示右肩袖全層撕裂 圖6 術(shù)后12個月MRI示右肩袖組織重建，未發(fā)生撕裂

圖7 術(shù)前MRI示左肩袖全層撕裂 圖8 術(shù)后12個月MRI示左肩袖組織重建失效，發(fā)生再撕裂

3 討 論

肩袖撕裂是引起肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限的常見肩關(guān)節(jié)疾病。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)已取得較滿意的療效[7]。有研究發(fā)現(xiàn)單純修復岡上肌術(shù)后再撕裂率約為25%，而巨大肩袖撕裂則高達70%[8]，居高不下的術(shù)后再撕裂率一直困擾著我們，如何降低肩袖術(shù)后再撕裂依然是臨床面臨的一大難題。目前傳統(tǒng)的肩袖修復術(shù)后無法重建正常腱骨界面組織，腱骨之間僅為瘢痕愈合，有研究證實修復的肩袖組織在低于正常應力強度下易發(fā)生再撕裂[9-10]。肩袖撕裂多發(fā)生在連接骨和肌腱的足印區(qū)，該部位血運差、再生能力弱，臨床上肩袖損傷后愈合緩慢且術(shù)后再撕裂率高[11]。近年來，越來越多的學者發(fā)現(xiàn)足印區(qū)腱-骨界面的愈合不佳是導致術(shù)后再撕裂的主要原因，其中肱骨近端骨質(zhì)疏松是影響肩袖修復的獨立危險因素[12]。腱-骨界面軟骨下骨區(qū)域內(nèi)富含血管、細胞及相關(guān)因子，在肩袖的損傷修復進程及營養(yǎng)代謝方面發(fā)揮著十分重要的作用[13-14]。有研究表明腱-骨愈合質(zhì)量與損傷處新生軟骨下骨的面積、長度和骨礦含量密切相關(guān)[15]。骨質(zhì)疏松癥和肌腱-骨愈合之間可能存在著一種生物學機制。骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)減少引起過度的破骨細胞活動可能會損害肌腱與骨骼附著部位的骨生長，從而導致腱骨愈合界面相對的薄弱及乏力[16]。在局部骨質(zhì)疏松的情況下，容易出現(xiàn)骨床松動和肩袖附著點固定強度下降，無法提供良好的微環(huán)境來促進腱-骨愈合。同時肱骨近端特別是大結(jié)節(jié)的骨質(zhì)疏松又會導致肩袖修復過程中錨釘固定不牢靠、拔出率增加等，不利于術(shù)后肩袖愈合[17]。

本課題通過相關(guān)臨床療效研究，探討術(shù)前的骨量大小對患者術(shù)后療效的影響。筆者根據(jù)術(shù)前腰椎BMD來評估肱骨近端BMD的方法將患者分為三組：骨量正常組、骨量減少組及骨質(zhì)疏松組，采用VAS、Constant-Murley、ASES評分標準對患者術(shù)前、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能進行評估。三組患者Constant-Murley、ASES評分在手術(shù)后都有明顯的提高，VAS評分在術(shù)后都有明顯降低的趨勢，說明手術(shù)治療對所有患者均有較好的治療效果，此結(jié)果與之前的相關(guān)研究結(jié)果一致[18]。對不同骨質(zhì)狀態(tài)的患者進行術(shù)后療效分析發(fā)現(xiàn)：三組患者的術(shù)后恢復存在差異，兩兩比較結(jié)果顯示術(shù)后恢復情況的優(yōu)劣與骨質(zhì)狀態(tài)存在明顯的聯(lián)系，尤其是骨量正?；颊吲c骨質(zhì)疏松患者相比，前者術(shù)后各項功能指標都優(yōu)于后者，進一步說明骨質(zhì)疏松是影響肩袖損傷患者預后恢復的危險因素。術(shù)后12個月，A組有1例(4.2%)，B組有6例(26.1%)，C組有9例(40.9%)患者發(fā)生術(shù)后再撕裂(χ2=8.863，P=0.012)，可見隨著骨量的減少，術(shù)后肩袖再撕裂的風險也越高。Charousset等[19]將88例采用肩袖修復術(shù)的肩袖患者分為骨質(zhì)疏松組和對照組(骨密度正常)進行2年隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松組術(shù)后不滿意率達66.7%，而對照組術(shù)后效果不佳為36.4%。另一研究[20]表明，伴有骨質(zhì)疏松的肩袖損傷患者手術(shù)失敗率是骨密度正?；颊叩?.5倍。由此他們認為，術(shù)后療效的差異與術(shù)前肱骨近端的骨質(zhì)狀態(tài)存在著不可忽視的聯(lián)系。不同的骨質(zhì)狀態(tài)影響患者的術(shù)后療效，本課題發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松或骨量丟失不利于肩袖損傷的治療及術(shù)后恢復。

骨質(zhì)疏松增加了肩袖修復術(shù)后的失敗率，可能與術(shù)后破骨細胞增多及機械力學的降低有關(guān)[21]。目前大多研究還是來源于動物試驗。國內(nèi)相關(guān)學者通過小鼠試驗發(fā)現(xiàn)局部注射降鈣素基因相關(guān)肽能提高損傷處骨鈣素的表達及新生骨的形成，可促進肩袖術(shù)后的早期愈合[22]。另外有研究通過大鼠試驗發(fā)現(xiàn)缺乏維生素D會影響肩袖術(shù)后的腱-骨愈合[23]。理論上肩袖修復術(shù)后應用抗骨質(zhì)疏松藥物改善骨質(zhì)疏松可有效促進腱骨愈合，但由于大多數(shù)藥物伴有全身性的并發(fā)癥而限制臨床使用。因此，探尋一種安全有效治療肩袖術(shù)后骨質(zhì)疏松的方法，然后將研究的成果廣泛地運用于臨床，將是本課題下一步的研究重點。

骨密度可作為預測肩袖愈合的獨立因素[24]，筆者采用測量腰椎BMD來評估肱骨近端BMD。但有研究認為，腰、髖的BMD來預測肱骨近端是不可靠的，雖然在解剖上肩、髖的結(jié)構(gòu)類似，但肩關(guān)節(jié)為非負重關(guān)節(jié)，這一點可能決定了其骨密度和腰、髖骨密度無明顯相關(guān)[25]。Almeida等[26]通過對比應用腰、髖骨質(zhì)疏松指數(shù)來估計肱骨近端骨質(zhì)疏松的方法及直接測量肱骨近端骨質(zhì)疏松后認為，兩種方法會得到不同的測量結(jié)果。目前測量肱骨近端局部骨密度的方法很多，但眾多研究結(jié)果仍存在爭議，因此在后期的研究工作中我們?nèi)孕杼角笠环N能準確測量肱骨近端，尤其是大結(jié)節(jié)骨密度的方式。

從上述研究結(jié)果我們可以發(fā)現(xiàn)，骨量正常和骨量疏松患者的各項資料比較中，前者的恢復效果明顯優(yōu)于后者。因此改善骨質(zhì)疏松或骨量減少癥狀，可有效提高肩袖修復術(shù)后的成功率。理論上術(shù)后應用抗骨質(zhì)疏松藥物可促進腱-骨愈合，有效降低術(shù)后再撕裂率，其具體的機制仍需要進一步研究。