徐璐 朱佩禎 陳銀巧 張鵬海 沈方敏

乳腺癌是女性發(fā)病率、死亡率均最高的惡性腫瘤，我國年增長率達(dá)3%～4%[1]。手術(shù)及化療是其治療的常用手段，但術(shù)后乳房的缺失或外形的改變及多次的化療極易使患者產(chǎn)生負(fù)性情緒[2]。隨著腫瘤治療方式的改進(jìn)，臨床醫(yī)生除了應(yīng)關(guān)注疾病本身的治療及部分軀體癥狀的改善外，更需對患者精神癥狀進(jìn)行充分、及時(shí)的診療[3]。當(dāng)前，對乳腺癌患者抑郁的影響因素已有報(bào)道，但因各調(diào)查地區(qū)患者疾病、治療方法、社會(huì)客觀因素等不同而導(dǎo)致結(jié)果不一[4-5]。同時(shí)，亦有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者抑郁發(fā)生與細(xì)胞免疫相關(guān)[6]，但其具體相關(guān)性仍需進(jìn)一步明確。本研究分析乳腺癌術(shù)后化療患者抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并分析其與免疫狀態(tài)的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取永康市第一人民醫(yī)院、永康市婦幼保健院、永康市中醫(yī)院2016年1月至2019年12月收治的140例乳腺癌術(shù)后化療患者的一般資料?；颊呔鶠榕裕挲g 29～75（54.43±9.29）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像及病理檢查確診為乳腺癌者，且至少接受過2次化療；（2）預(yù)期生存期≥6個(gè)月；（3）小學(xué)文化程度以上，可進(jìn)行有效的語言交流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的智力或認(rèn)知障礙者；（2）患有精神疾病，或合并嚴(yán)重心臟疾病、肝腎功能不全或其他感染性疾病者；（3）近期或正接受同步放療、靶向治療者。本研究經(jīng)永康市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 研究方法與分組 于入院時(shí)記錄患者一般資料，包括：社會(huì)人口學(xué)資料（年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、付費(fèi)方式）、臨床資料（病理類型、臨床分期、手術(shù)方式、化療次數(shù)）、臨床血液檢驗(yàn)指標(biāo)（WBC、Hb、血清白蛋白、血清肌酐、血清尿素氮）。并依據(jù)漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)版（Hamilton depression scale-24,HAMD-24）[7]評分將納入研究患者分為抑郁組78例和無抑郁組62例，其中抑郁組年齡29～74（53.88±9.39）歲，HAMD-24 評分（22.15±7.54）分；無抑郁組年齡 40～75（55.11±9.18）歲，HAMD-24 評分（5.08±1.80）分；兩組患者年齡、HAMD-24評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 HAMD-24 該量表包含7個(gè)因子，即遲緩、認(rèn)知障礙、睡眠障礙、焦慮/軀體化、體重、日夜變化、絕望感，共24條目。評分標(biāo)準(zhǔn)按照3級評分（10條）：無（0分），輕度～中度（1分），重度（2分）；5級評分（14條）：為無（0分），輕度（1分），中度（2分），重度（3分），很重（4分）?？偡?3級評分＋5級評分，正常：＜8分；輕度抑郁：8～20分；中度抑郁：20～35分；重度抑郁：＞35分。

1.3.2 T淋巴細(xì)胞亞群檢測 抑郁組患者于清晨抽取空腹肘靜脈血，采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀（美國Becton Dickinson公司，型號：FACSCantoⅡ）測定T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK 細(xì)胞），所有檢測均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。正常值：CD3+：53.89%～75.31%，CD4+：27%～51%，CD8+：15%～44%，CD4+/CD8+：0.95～2.11，NK：7%～40%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。抑郁發(fā)生危險(xiǎn)因素分析采用二項(xiàng)分類多因素logistic回歸，抑郁與T淋巴細(xì)胞亞群相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 抑郁組患者在婚姻狀況、家庭月收入水平、臨床分期、化療次數(shù)、Hb、血清白蛋白水平方面與無抑郁組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 乳腺癌術(shù)后化療患者抑郁發(fā)生危險(xiǎn)因素分析 以是否發(fā)生抑郁為因變量，將單因素分析有差異的因素（婚姻狀況、家庭月收入水平、臨床分期、化療次數(shù)、Hb、血清白蛋白水平）設(shè)為自變量，引入logistic回歸方程。結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后化療患者抑郁發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要為家庭月收入、臨床分期、化療次數(shù)、Hb、血清白蛋白水平（均P＜0.05）。見表2。

表2 乳腺癌術(shù)后化療患者抑郁發(fā)生危險(xiǎn)因素分析

2.3 乳腺癌術(shù)后化療伴抑郁患者HAMD-24與T淋巴細(xì)胞亞群相關(guān)性分析 通過Spearman秩相關(guān)分析HAMD-24中各因子得分（遲緩、認(rèn)知障礙、睡眠障礙、焦慮/軀體化、體重、日夜變化、絕望感）與 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞的相關(guān)性，具體數(shù)值見表3、4。結(jié)果顯示，HAMD-24 總分與 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK 細(xì)胞均呈負(fù)相關(guān)（均 P＜0.05），與 CD8+呈正相關(guān)（P＜0.05）；而在各因子分析中，睡眠障礙、焦慮/軀體化與 CD3+、CD4+均呈負(fù)相關(guān)（均 P＜0.05），與 CD8+呈正相關(guān)（P＜0.05），見表 5。

表3 乳腺癌術(shù)后化療伴抑郁患者HAMD-24各因子評分

表4 乳腺癌術(shù)后化療伴抑郁患者T淋巴細(xì)胞亞群比例（分）

表5 乳腺癌術(shù)后化療伴抑郁患者HAMD-24量表與T淋巴細(xì)胞亞群相關(guān)性分析

3 討論

乳腺癌術(shù)后化療患者存在嚴(yán)重的情緒障礙，其中以抑郁最為常見。Gold等[7]報(bào)道44.5%的乳腺癌術(shù)后化療患者存在抑郁，徐艷華等[8]發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后抑郁發(fā)病率為61.54%，本研究中抑郁發(fā)病率為55.71%，雖各研究結(jié)果不同，但均提示乳腺癌術(shù)后化療患者存在較高的抑郁發(fā)病率。且本研究提示抑郁的發(fā)生與婚姻狀況、家庭月收入水平、臨床分期、化療次數(shù)、Hb、血清白蛋白水平均相關(guān)，分析原因，腫瘤治療對于低收入家庭可造成不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而相關(guān)并發(fā)癥的處理費(fèi)用給患者帶來了更多的經(jīng)濟(jì)和心理壓力；且腫瘤臨床分期越高代表著腫瘤進(jìn)展程度越高，多次的化療導(dǎo)致患者生化指標(biāo)下降，免疫力和抵抗力減弱，加重了生理及心理的侵害；化療藥物不良反應(yīng)可導(dǎo)致Hb減少，延誤住院時(shí)間及化療周期，影響化療效果。有研究發(fā)現(xiàn)，低Hb水平是腫瘤不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-10]。而血清白蛋白可以反映患者的營養(yǎng)狀況及惡病質(zhì)程度，白蛋白水平低的患者更容易出現(xiàn)抑郁。

同時(shí)，抑郁可使機(jī)體產(chǎn)生一種非特異性應(yīng)激反應(yīng)，長久的應(yīng)激可改變各種主要免疫細(xì)胞的反應(yīng)性，影響機(jī)體免疫功能。本研究發(fā)現(xiàn)，患者抑郁程度與CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK 細(xì)胞均呈負(fù)相關(guān)，與 CD8+呈正相關(guān)。這與Suzuki等[11]與Cui等[12]研究結(jié)果相似，腫瘤患者免疫功能強(qiáng)弱與抑郁的水平高低呈反比的關(guān)系，隨著抑郁程度增加，機(jī)體T細(xì)胞增殖與活化進(jìn)一步受抑制，細(xì)胞活性降低。在抑郁各因子中睡眠障礙、焦慮/軀體化與 CD3+、CD4+呈負(fù)相關(guān)，與 CD8+呈正相關(guān)。睡眠障礙、焦慮/軀體化是抑郁臨床中常見的表現(xiàn)，多被誤認(rèn)為腫瘤相關(guān)并發(fā)癥或軀體癥狀。有研究報(bào)道，機(jī)體免疫系統(tǒng)呈節(jié)律性的變化，長期失眠者外周血CD3+、CD4+細(xì)胞數(shù)量下降[13]；慢性睡眠剝奪也可導(dǎo)致小鼠T淋巴細(xì)胞亞群功能減弱[14]。抑郁與焦慮常相互影響，焦慮患者存在免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫功能的異常，而免疫細(xì)胞核細(xì)胞因子在焦慮、抑郁發(fā)展過程中起到舉足輕重的作用[15]。

綜上所述，乳腺癌術(shù)后化療患者抑郁的發(fā)生與婚姻狀況、家庭月收入水平、臨床分期、化療次數(shù)、Hb、血清白蛋白水平密切相關(guān)，且與 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞呈負(fù)相關(guān)，與CD8+呈正相關(guān)。因此，在臨床實(shí)踐工作中應(yīng)結(jié)合上述因素，配合相應(yīng)社會(huì)醫(yī)療保障制度，做好化療期間健康宣教及藥物不良反應(yīng)的預(yù)防，避免抑郁各因素的協(xié)同作用而加重患者的抑郁。而對于存在抑郁的患者，應(yīng)及時(shí)給予抗抑郁治療并改善患者免疫功能。但本研究樣本量較小，也未對患者作相應(yīng)干預(yù)后抑郁的改善情況進(jìn)行分析。在今后的研究中將擴(kuò)大研究樣本量，同時(shí)對患者進(jìn)行前瞻性干預(yù)，以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論的臨床意義。