胡金華 胡婷婷 王靜華 俞璟雯 王婧 張秋玲

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease,NAFLD）是一種與胰島素抵抗（insulin resistance,IR）和遺傳易感性密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，已成為目前最常見的慢性肝病。據(jù)估計(jì)，全球范圍內(nèi)NAFLD的患病率約為24%[1]，在2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus,T2DM）患者中NAFLD發(fā)病率更是高達(dá)70%[2]。越來越多的研究表明，T2DM是NAFLD患病的危險(xiǎn)因素之一，合并T2DM的NAFLD患者更易且更快發(fā)展為肝硬化、肝癌[3]。在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合二甲雙胍（metformin,Met）治療NAFLD是科學(xué)和值得推廣的治療方案，但目前尚無Met改善NAFLD的病理學(xué)循證證據(jù)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸小檗堿（berberine hydrochloride,BBR）除傳統(tǒng)的抗菌、抗炎、鎮(zhèn)痛等藥理作用以外，還能夠抗氧化、調(diào)節(jié)腸道菌群、改善IR及脂質(zhì)代謝等[4-5]。藥代動力學(xué)研究表明，肝臟是BBR的主要靶器官[6]，因此，BBR有望成為改善T2DM、NAFLD及其相關(guān)糖脂代謝紊亂的共同治療藥物。目前已有小部分研究證實(shí)BBR聯(lián)合Met能改善T2DM合并NAFLD患者血糖、血脂情況[7]，但對于內(nèi)臟脂肪特別是肝臟脂肪含量情況的研究甚少。以此為出發(fā)點(diǎn)，本研究將探討B(tài)BR聯(lián)合Met對T2DM合并NAFLD患者體脂成分和肝臟脂肪含量的影響，為今后的臨床工作提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至2019年6月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的T2DM合并NAFLD患者128例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組兩組。觀察組入組66例，退出2例，脫落4例，最終完成試驗(yàn)60例，其中男34例，女26例，年齡30～56（43.21±8.14）歲，BMI（25.47±1.28） kg/m2；對照組入組62例，退出1例，脫落3例，最終完成試驗(yàn)58例，其中男 30 例，女 28 例，年齡 31～54（42.85±6.23）歲，BMI（25.28±1.51） kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）T2DM參照2017版中國2型糖尿病防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）NAFLD參照2010年1月修訂的中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)會脂肪肝和酒精型肝病學(xué)組《非酒精性脂肪肝病診療指南》（2010年修訂版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（3）明確診斷 T2DM 合并 NAFLD，且經(jīng)過1 000～2 000 mg/d穩(wěn)定劑量的Met單藥穩(wěn)定治療 3 個月以上；（4）年齡 18～65 歲，性別不限；（5）糖化血紅蛋白（HbA1C）7.0%～10.0%。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）1型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥、合并嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥者；（2）不能耐受BBR或 Met、出現(xiàn)過敏或其他禁忌證者；（3）合并嚴(yán)重心腦血管、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病等，血肌酐＞176.8 μmol/L，肝酶＞正常 3 倍者；（4）飲酒過量者，即男性飲酒折合乙醇溶液含量＞40 g/d，女性＞20 g/d；（5）患有其他引起肝酶異常的疾病者，如病毒性肝炎、肝硬化、藥物性肝病、自身免疫性肝病等；（6）存在明確胃腸道疾病者；（7）妊娠及哺乳期女性；（8）患有精神疾病，不能堅(jiān)持服藥、不能配合完成隨訪者。

1.2.3 退出和脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）受試者服藥依從性差（＜80%），影響有效性及安全性評價(jià)；（2）納入后患者發(fā)生不良反應(yīng)事件或并發(fā)癥不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；（3）FPG（經(jīng)過復(fù)查）≥13.9 mmol/L者；（4）受試者失聯(lián)、主要指標(biāo)缺少、資料明顯不全者。

1.3 治療方法 入選前連續(xù)記錄3 d的飲食日記，根據(jù)每日攝入熱卡總數(shù)計(jì)算每日熱卡，在此基礎(chǔ)上每日減去500 kcal飲食作為干預(yù)期間每日熱卡攝入量，每周運(yùn)動≥4次，總運(yùn)動時間盡可能在150 min以上。觀察組患者口服BBR片（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，批號：2200101，0.1 g/片）0.5 g/次，3 次/d，聯(lián)合原計(jì)量Met治療；對照組患者口服安慰劑模擬片0.5 g/次，3次/d，聯(lián)合原劑量Met治療，隨訪治療24周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）物理測量：受試患者進(jìn)行身高、體重測量，計(jì)算BMI。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測：過夜空腹10 h以上靜脈采血，檢測FPG、HbA1C、空腹胰島素（FINS）、血脂（TG、TC、LDL-C、HDL-C），計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），HOMA-IR（mIU·mmol/L2）=FINS（mIU/L）×FPG（mmol/L）/22.5；肝功能相關(guān)指標(biāo)ALT、AST、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（GGT）。（3）瞬時彈性成像技術(shù)：采用法國Echosens touch502測定肝臟受控衰減參數(shù)（CAP）值，并根據(jù)數(shù)值將脂肪肝分為4級，正常肝臟：CAP＜238 db/m；輕度脂肪肝：238 db/m≤CAP＜259 db/m；中度脂肪肝：259 db/m≤CAP＜292 db/m；重度脂肪肝：CAP≥292 db/m[10]。（4）人體成分分析：采用韓國Biospace Inbody 720人體成分分析儀檢測體脂百分比（PBF）、腰臀比（WHR）、內(nèi)臟脂肪面積（VFA）。

1.5 脂肪肝治療效果評價(jià) 參照《非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[11]，治療效果分為痊愈、顯效、有效和無效。（1）痊愈：肝臟CAP＜238 db/m，ALT及血脂各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常；（2）顯效：脂肪肝CAP分級減少2個級別，ALT下降＞50%以上，血脂改善達(dá)到以下任何一項(xiàng)：TC下降≥20%，TG 下降≥40%，HDL-C上升≥0.26 mmol/L；（3）有效：脂肪肝CAP分級減少1個級別，ALT下降30%～50%，血脂改善達(dá)到以下任何一項(xiàng)：TC下降10%～20%，TG下降 20%～40%，HDL-C上升 0.104～0.260 mmol/L；（4）無效：肝臟CAP值顯示較前無變化或加重，ALT下降＜30%，血脂無明顯改善；（5）總有效率=（痊愈+顯效+有效人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。有序等級資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者糖脂代謝指標(biāo)比較 治療24周后，兩組患者 FPG、HbA1C、FINS、TG、TC、LDL-C、HOMA-IR較治療前均明顯下降，觀察組HDL-C較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而觀察組FPG、HbA1C、TG、TC、LDL-C、HOMA-IR 較對照組均明顯下降，HDL-C明顯上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者糖脂代謝指標(biāo)比較

2.2 兩組患者ALT、AST、GGT比較 治療24周后，觀察組ALT、AST、GGT均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），而觀察組 ALT、AST、GGT均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者ALT、AST、GGT比較（U/L）

2.3 兩組患者CAP值比較 治療24周后，兩組患者CAP值均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組CAP值明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者CAP值比較（db/m）

2.4 兩組患者 BMI、PBF、WHR、VFA比較 治療 24周后，觀察組患者BMI、PBF、WHR、VFA較治療前均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），對照組BMI、PBF較治療前均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者 BMI、PBF、WHR、VFA 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者BMI、PBF、WHR、VFA比較

2.5 兩組患者治療總有效率比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療總有效率比較（例）

3 討論

隨著當(dāng)今社會人們習(xí)慣于高熱量飲食和靜坐少動的生活方式，T2DM、NAFLD和肥胖等代謝性疾病發(fā)病率越來越高。有數(shù)據(jù)顯示，NAFLD可使T2DM的發(fā)病概率增加0.33～5.5倍[12]，而在已確診的T2DM患者中，NAFLD的發(fā)病率高達(dá)57%～80%[2]。T2DM合并NAFLD的患者肝臟脂質(zhì)沉積伴隨脂代謝紊亂，刺激肝臟的IR加重，肝臟糖原分解受到抑制，糖異生代謝發(fā)生紊亂，肝臟酶譜異常，脂肪代謝的調(diào)節(jié)作用在胰島素的作用下減弱，脂肪酶活性降低，大量游離脂肪酸入血，從而引起內(nèi)皮功能障礙和全身慢性炎癥，加重血糖波動并增加心腦血管和腎臟并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。NAFLD起病隱匿且肝病進(jìn)展緩慢，臨床干預(yù)率低下。且目前針對NAFLD的診治還沒有被臨床廣泛接受，現(xiàn)有的抗炎保肝、胰島素增敏劑、維生素E等干預(yù)藥物也還沒有取得改善NAFLD的病理學(xué)循證證據(jù)。

肥胖在T2DM和NAFLD的發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用，也是引起肝臟IR的重要因素。在針對T2DM合并NAFLD的治療手段中，減重和改善IR是最重要的首選目標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，單用Met或BBR聯(lián)合Met治療24周后，患者的BMI都有下降，而觀察組減重更加明顯，這可能為BBR聯(lián)合Met對改善IR、降糖、改善肝內(nèi)脂肪含量和體脂分布打下了基礎(chǔ)。眾所周知，Met能通過減少肝臟葡萄糖的輸出，抑制葡萄糖異生，增加骨骼肌對葡萄糖的利用，提高胰島素敏感性，從而達(dá)到降低血糖和減重的目的。本研究發(fā)現(xiàn)，BBR聯(lián)合Met治療24周后，患者的HOMA-IR降低比單用Met更明顯，提示BBR也具有改善IR的作用。

國內(nèi)外研究表明，肥胖和體脂分布異常的患者更易發(fā)生糖尿病等代謝性疾病[13-14]，內(nèi)臟脂肪蓄積和內(nèi)臟脂肪組織面積是NAFLD患者肝酶升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]，與IR、氧化應(yīng)激、炎癥、糖脂代謝等關(guān)系密切。本研究顯示BBR聯(lián)合Met治療24周后，患者全身體脂分布情況改善，WHR下降，肝臟內(nèi)脂肪沉積明顯減少，脂肪肝病變分級程度也明顯改善。結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，BBR聯(lián)合Met減少內(nèi)臟脂肪可能的機(jī)制：（1）BBR能阻斷一部分內(nèi)臟脂肪細(xì)胞分化[16]，從而使脂肪細(xì)胞數(shù)目減少，達(dá)到減少內(nèi)臟脂肪沉積、減少肝臟內(nèi)脂肪含量的作用；（2）BBR和Met調(diào)控單磷酸腺苷活化蛋白激酶通路，進(jìn)一步激活下游參與脂質(zhì)代謝的相關(guān)酶，從而增加脂肪酸氧化[17]，且該過程的發(fā)生依賴于BBR達(dá)到足夠高血藥濃度。本研究中，BBR劑量0.5 g口服3次/d，多于治療消化道疾病的劑量，也是取得良好療效的保證。在調(diào)節(jié)內(nèi)臟脂肪方面，BBR與Met的藥理作用協(xié)同，是聯(lián)合用藥療效更佳的保證。

本研究通過觀察BBR聯(lián)合Met治療T2DM合并NAFLD，發(fā)現(xiàn)兩藥聯(lián)合治療的減重、降糖、調(diào)脂、改善內(nèi)臟脂肪含量等效果顯著。但因研究樣本量小，觀察時間短，結(jié)果有局限性，需進(jìn)一步探究其最佳藥物聯(lián)合劑量、治療周期等，復(fù)方制劑也是今后的研究方向。