王衛(wèi)光 章小艷 安琳琳 童曉清 斯彩娟 鄭培奮 周鋒 束龍

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis,UC）是炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease,IBD）的一種，臨床上常表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重及黏液膿血便。在全世界范圍內(nèi)，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，好發(fā)于20～49歲的青壯年[1]。近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國居民的UC發(fā)病率也逐年上升[2]。UC多累及直腸及結(jié)腸的黏膜及黏膜下層，以炎癥和潰瘍?yōu)橹?，病程遷延、難愈，且極易復(fù)發(fā)，甚至?xí)?dǎo)致癌變，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康，而且給患者家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。目前，關(guān)于UC的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但大多研究認(rèn)為其與飲食、免疫異常、遺傳、感染、環(huán)境、精神等因素相關(guān)[4]，近年來，越來越多的研究開始關(guān)注飲食因素在UC發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中的作用。有研究顯示，長期高可發(fā)酵的短鏈碳水化合物[簡稱FODMAP，包括可發(fā)酵（F）、寡糖或低聚糖（O）、雙糖（D）、單糖（M）和多元醇（P）]。飲食是UC的一個(gè)重要誘因，而低FODMAP飲食可以減輕腸道炎癥反應(yīng)，有效控制腸易激綜合征的腹痛癥狀，改善患者的生活質(zhì)量[5-6]。也有研究發(fā)現(xiàn)低FODMAP飲食對IBD患者有著明顯的療效[7-8]。但目前鮮見應(yīng)用低FODMAP飲食聯(lián)合美沙拉嗪治療UC的相關(guān)報(bào)道?；诖?，本研究旨在探討低FODMAP飲食聯(lián)合美沙拉嗪對UC患者的療效及其安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至2019年12月浙江醫(yī)院消化內(nèi)科收治的活動性輕中度UC患者129例。其中男 58 例，女 71 例；年齡 21～65（44.53±11.59）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）新確診或復(fù)發(fā)的活動性輕中度 UC 患者；（3）Mayo評分≤10分；（4）可自行進(jìn)行飲食控制者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合UC診斷者；（2）肝功能異常者；（3）對5-氨基水楊酸及其衍生物等藥物過敏者；（4）不能配合控制飲食者。其中UC的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會發(fā)布的《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017年）》[9]，診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有典型臨床表現(xiàn)為臨床疑診；（2）根據(jù)臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡和（或）鋇劑灌腸檢查具有上述特征時(shí)可初步診斷本??；（3）上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合黏膜組織活檢和（或）手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)特征時(shí)，可以確診；（4）初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及或活檢組織學(xué)改變不典型者，暫不確診，繼續(xù)隨訪觀察。分級標(biāo)準(zhǔn)：按照改良的Mayo活動指數(shù)進(jìn)行分級，總分之和＜2分且無單個(gè)分項(xiàng)評分＞1分為緩解期；3～5分為輕度活動；6～10分為中度活動；11～12分為重度活動。本研究經(jīng)浙江醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 分組及干預(yù)方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將129例患者分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，其中實(shí)驗(yàn)組63例，對照組66例，兩組患者在性別、年齡、BMI、文化程度及病程方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。實(shí)驗(yàn)組患者予低FODMAP飲食＋美沙拉嗪（法國愛的發(fā)制藥集團(tuán)公司，規(guī)格：0.5 g/顆，批號：H20100063，2 顆/次，4次/d）治療，對照組予普通飲食＋美沙拉嗪干預(yù)。均為期6周，每周對所有患者隨訪1次。常見低、高FODMAP飲食見表2。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 常見低FODMAP及高FODMAP食物

1.3 體格檢查及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 身高、體重由受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士采用經(jīng)校準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)身高體重測量儀進(jìn)行測量，分別精確至0.1 cm和0.1 kg。血液樣本由經(jīng)過培訓(xùn)的專職護(hù)士采集，抽取患者治療前后空腹靜脈血，使用日立全自動生化分析儀（日本株式會社日立制作所）測定 IL-17、IL-23、TNF-α、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAL）、Hb、ALT、AST、GFR 等指標(biāo)。

1.4 Southerland疾病活動指數(shù)（DAI）評價(jià) DAI＝體質(zhì)量下降分?jǐn)?shù)+大便性狀分?jǐn)?shù)+便血分?jǐn)?shù)。DAI評分標(biāo)準(zhǔn)：無體質(zhì)量下降、大便性狀正常、無便血為0分；體質(zhì)量下降1%～5%為1分；體質(zhì)量下降5%～10%、半稀便、大便隱血（+）為2分；體質(zhì)量下降10%～15%為3分；體質(zhì)量下降＞15%、稀便、肉眼血便為4分。

1.5 腸黏膜鏡像評分 比較治療前后結(jié)腸黏膜的急性損傷程度、炎癥、潰瘍等大體形態(tài)改變，并參照下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分：無損傷為0分；黏膜充血為1分；潰瘍面積＜受損面積的25%為2分；潰瘍面積＝受損面積的25%～50%為3分；潰瘍面積＞受損面積的50%為4分。

1.6 生活質(zhì)量評價(jià) 采用Guyatt等[10]設(shè)計(jì)的IBD生活質(zhì)量專用量表（IBDQ），從腸道癥狀、全身癥狀、情感功能、社會功能4個(gè)維度評價(jià)患者生活質(zhì)量情況?？偡譃?2～224分，分值與其生活質(zhì)量成正比。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較 治療后兩組患者IL-17、IL-23、TNF-α水平較治療前均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組患者IL-17、IL-23、TNF-α水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較（pg/ml）

2.2 兩組患者 ALB、PAL、Hb、ALT、AST、GFR 水平比較 治療后兩組患者 ALB、PAL、Hb、ALT、AST、GFR水平與治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），且組間上述指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者 ALB、PAL、Hb、ALT、AST、GFR 水平比較

2.3 兩組患者治療前后Southerland DAI評分比較 治療后兩組患者Southerland DAI評分較治療前均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后Southerland DAI評分比較（分）

2.4 兩組患者治療前后腸黏膜鏡像評分比較 治療后，兩組患者腸黏膜鏡像評分較治療前均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者治療前后腸黏膜鏡像評分比較（分）

2.5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較 治療后兩組患者的腸道癥狀、全身癥狀、情感功能、社會功能評分較治療前均明顯上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組上述指標(biāo)均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表7。

表7 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較（分）

3 討論

UC是臨床上常見的一種慢性非特異性結(jié)腸炎，長期以來主要多發(fā)于歐美等發(fā)達(dá)國家，但近年來其在我國的發(fā)病率也逐年增加[2，11]。目前關(guān)于UC病因及發(fā)病機(jī)制尚未清楚，尚無特效的根治方法，臨床上主要靠藥物緩解，但易產(chǎn)生藥物依賴，且不良反應(yīng)較大。因此，尋找一種新的治療方案迫在眉睫。有研究認(rèn)為，UC的發(fā)病機(jī)制與飲食、免疫異常、遺傳、感染、環(huán)境、精神等因素密切相關(guān)，其中飲食因素操作簡單且便于控制，可以作為一種輔助治療手段應(yīng)用于UC的臨床治療[4]。本研究在臨床治療的基礎(chǔ)上采用低FODMAP飲食對實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，與普通飲食相比，低FODMAP飲食可以顯著改善UC患者炎癥因子水平并可以緩解其臨床癥狀，對患者營養(yǎng)狀況及肝腎功能并無不良作用，且安全性較好。

本研究結(jié)果顯示，對UC患者予低FODMAP飲食治療可以顯著緩解其胃腸道癥狀，提高其生活質(zhì)量，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[12-14]。FODMAP類食物進(jìn)入小腸后難以被人體吸收，并可以產(chǎn)酸產(chǎn)氣，進(jìn)而導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌移位及腸道內(nèi)菌群平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致過度免疫反應(yīng)，引起一系列腸道炎癥；同時(shí)，F(xiàn)ODMAP飲食還可以導(dǎo)致腸道通透性增加，進(jìn)而誘發(fā)或加劇腸道炎癥[15-16]。亦有研究顯示，低FODMAP飲食可改善IBD患者的腸道癥狀和健康相關(guān)生活質(zhì)量[17]，這與一項(xiàng)Meta分析結(jié)果一致：Zhan等[18]分析證實(shí)低FODMAP飲食有利于減輕IBD靜態(tài)患者的胃腸道癥狀。另外，本研究中實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)過治療后相關(guān)炎癥因子水平顯著低于對照組，雖然有相關(guān)研究顯示雖然低FODMAP飲食可以改變胃腸道菌群的某些免疫調(diào)節(jié)成分，對炎癥因子卻并沒有影響[17]，但是該研究僅利用低FODMAP飲食對患者進(jìn)行治療，而本研究是在美沙拉嗪治療的基礎(chǔ)上對實(shí)驗(yàn)組患者采取低FODMAP飲食治療，因此，筆者猜測造成結(jié)果差異的原因可能是由于低FODMAP飲食可以增加美沙拉嗪治療的效果，但這尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。目前，關(guān)于低FODMAP飲食對UC的作用機(jī)制尚不清楚，但普遍認(rèn)為可能與以下機(jī)制有關(guān)：（1）低FODMAP飲食可抑制組胺以及正丁酸的生成，進(jìn)而減輕內(nèi)臟高敏性，而內(nèi)臟高敏性是FODMAP飲食導(dǎo)致胃腸道癥狀的關(guān)鍵因素[19-21]；（2）低FODMAP飲食可以減少結(jié)腸氣體和小腸內(nèi)液體的產(chǎn)生，進(jìn)而緩解UC患者的胃腸道癥狀[22]。

本研究在治療結(jié)束時(shí)對所有患者營養(yǎng)狀況、肝腎功能等指標(biāo)進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示與治療前相比并未發(fā)生顯著性變化，表明短期內(nèi)采用低FODMAP飲食對UC患者進(jìn)行治療安全性較好，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[23]。但仍需注意在應(yīng)用低FODMAP飲食進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)在專業(yè)營養(yǎng)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行[22]。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，低FODMAP飲食聯(lián)合美沙拉嗪可以顯著降低輕中度UC患者的相關(guān)炎癥因子水平，抑制腸道炎癥，緩解UC患者的胃腸道癥狀，提高其生活質(zhì)量，且安全性較好，為將來普遍應(yīng)用于臨床提供了一定的依據(jù)，但仍需要多中心的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。