楊赟妍,徐俐霏

(1．上海市楊浦區(qū)延吉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 200093;2．楊浦區(qū)衛(wèi)生和健康委員會財務(wù)管理中心,上海 200092)

1.建立健全全面預算內(nèi)部控制的意義

1.1 建立基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制的意義

內(nèi)部控制已成為現(xiàn)代企業(yè)治理不可或缺的手段，COSO報告豐富了內(nèi)部控制的實踐活動，對我國內(nèi)部控制建設(shè)具有廣泛而深刻的借鑒意義，完善基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制，可以有效防范和管控經(jīng)濟活動的風險：完善組織治理結(jié)構(gòu)，改善以往部分工作人員內(nèi)控管理意識不足的現(xiàn)象，有效防范舞弊和預防腐敗，有效控制機構(gòu)運營成本，減少資源浪費，保障財產(chǎn)安全。完善的內(nèi)部控制制度完善有效的控制措施，能提高公共衛(wèi)生服務(wù)的效率和質(zhì)量，使醫(yī)療衛(wèi)生可持續(xù)地良性發(fā)展，擴大醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平性和可及性[1]，是推動健康中國建設(shè)的強力保障之一。

1.2 全面預算管理的意義

全面預算管理是將單位的目標進行量化分解，是對有限資源進行有效配置的工具，是貫穿于預算單位業(yè)務(wù)和財務(wù)的整個運行流程。有效的預算管理體系構(gòu)建，對于基層醫(yī)療機構(gòu)而言，能夠推動基層醫(yī)療機構(gòu)的運行走向更加規(guī)范化的發(fā)展方向，有利于推動預算更加透明、高效地實施和開展，有利于促使基層醫(yī)療機構(gòu)的治理能力，提高公共資源的有效配置，為人們提供更加優(yōu)質(zhì)的公共衛(wèi)生服務(wù)奠定了基礎(chǔ)。[2]

全面預算管理通常都是應用在現(xiàn)代企業(yè)管理會計中的一種方法，往往需要結(jié)合績效目標體系進行，通過各個部門分別呈報自身的預算情況，根據(jù)部門以往的實際經(jīng)營和預算使用效果，對單位的預算進行全面系統(tǒng)的管理，進而提高單位預算的使用效率，達到更佳的生產(chǎn)效果。在當前的基層醫(yī)療單位中，全面預算管理的體系建設(shè)還相對欠缺，尤其是對于經(jīng)濟發(fā)展程度較低的地區(qū)，單位會計還停留在基本的會計職能層面，沒有建設(shè)相對應的管理會計體系，所以全面預算管理的實施就會更加困難，但是隨著我國基層醫(yī)療單位的改革，全面預算管理體系必然會和管理會計一起作為基層醫(yī)療單位的重要工作內(nèi)容，直接作用在基層醫(yī)療單位的資源配置中，實現(xiàn)高質(zhì)量的繼承醫(yī)療單位發(fā)展。

1.3 內(nèi)部控制與預算管理的相互促進作用

預算管理和內(nèi)部控制作為組織治理的兩大工具，內(nèi)控對預算管理具有推動作用。修訂后的《中華人民共和國預算法實施條例》第六條，各部門所屬單位的預算、決算及報表，應該在部門批復后20日內(nèi)由單位向社會公開。修訂后的預算法促進了預算公開，推進績效預算管理，加大存在信息公開力度。這就對事業(yè)單位的預算管理質(zhì)量提出了更高的要求：及時性、公開化、透明化。良好的內(nèi)部控制運行機制，有利于提高預算信息質(zhì)[3]，有利于預算的全過程管理，有利于提升績效目標的實現(xiàn)，有利于戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。同時預算管理是實施內(nèi)部控制措施的重要手段，使內(nèi)部控制措施能夠得到有效落實。

2.內(nèi)部控制視角下全面預算管理存在的問題

2.1 內(nèi)部控制環(huán)境缺陷

2.1.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組織框架設(shè)計不科學。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)“三定”方案（機構(gòu)主要職責、機構(gòu)設(shè)置、人員設(shè)置）和內(nèi)控的要求設(shè)計內(nèi)部控制工作機制，成立預算管理委員會，并在該委員會下設(shè)預算管理辦公室。但在實際操作中，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理層對全面預算管理的認識不充分，認為預算是財務(wù)部門的事情，使預算管理委員會流于形式，并未發(fā)揮其統(tǒng)領(lǐng)協(xié)調(diào)溝通的作用，造成預算責權(quán)利的界限不清，導致預算在執(zhí)行過程中和實際的結(jié)果間存在較大的差異。為了彌補這一部分缺陷，很有可能出現(xiàn)人為隱瞞的情況，導致預算管理的實施透明度和規(guī)范性都不夠，容易造成組織資源的耗喪：例如各個科室部門之間的職責權(quán)限設(shè)置不明確，在實際的工作中出現(xiàn)各種推諉現(xiàn)象，使問題不能夠得到快速有效地解決，進而出現(xiàn)各種糾紛現(xiàn)象。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的監(jiān)督機制也有待完善，有了具體可行的內(nèi)控制度之后，做好相關(guān)的監(jiān)督工作，使制度得到具體的落實是必要工作之一。但是在實際情況中，部分單位的監(jiān)督機制缺失或者是形同虛設(shè)，沒有起到真正的監(jiān)督控制作用，而具體工作中監(jiān)督的缺失，會導致部分違規(guī)操作、謀取私利現(xiàn)象，長久如此為之，影響醫(yī)療機構(gòu)的財產(chǎn)和資金安全，導致單位資金出現(xiàn)重大紕漏，影響單位的良好運營。

2.1.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)薄弱

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化發(fā)展經(jīng)歷了五個階段，但其功能定位與建設(shè)重點始終在醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)管理及數(shù)據(jù)的交換[4]，信息化建設(shè)未涵蓋到機構(gòu)所有業(yè)務(wù)。內(nèi)部控制信息化環(huán)境存在缺陷：預算是一個獨立的系統(tǒng)，賬務(wù)平臺是一個獨立的系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息化系統(tǒng)是一獨立的系統(tǒng)，彼此之間無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，造成的現(xiàn)狀是預算與執(zhí)行，績效與反饋，不能通過信息化手段進行實時反饋與控制。

2.2 預算業(yè)務(wù)流程控制缺陷

首先，目前部分基層醫(yī)療機構(gòu)的預算編制基礎(chǔ)存在不同程度的問題。新的預算法的頒布，建立了跨年度的預算編制平衡機制，而以往的預算編制過程，大部分采用增量編制法，這一編制方法對于基層醫(yī)療的發(fā)展要求來講具有一定的阻礙影響。其次，預算編制時間緊，通常財政部在當年8月下達次年預算編制口徑，在9月上旬就要完成以上的編報工作，財務(wù)部門缺乏和其他業(yè)務(wù)部門的有效溝通，導致編制粗糙，與單位戰(zhàn)略脫節(jié)，項目編制不細，與實際執(zhí)行環(huán)節(jié)產(chǎn)生脫節(jié)，不利于后續(xù)及對資產(chǎn)管理、政府采購等業(yè)務(wù)的控制。再次，內(nèi)部批復分解指標不科學，導致內(nèi)部部門之間財權(quán)與事權(quán)不匹配。最后，缺乏對預決算的整合利用，決算分析未能得到有效利用，對績效評價結(jié)果缺乏重要性認識，導致全面預算管理未能形成有效閉環(huán)，沒有達到預算管理所要發(fā)揮的作用。

3.優(yōu)化預算控制策略

3.1 重視風險管理

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應成立風險評估小組，對單位的經(jīng)濟活動風險采用定性定量結(jié)合的方法進行評估。對預算業(yè)務(wù)進行關(guān)鍵風險點識別，形成風險清單進行評級，運用風險量化矩陣進行風險分析，采取應對策略，最后形成風險報告。具體路徑：與各部門建立有效的溝通協(xié)調(diào)制度，對資源進行充分合理的配置，夯實編制基礎(chǔ)，做到真實性、科學性[5]和合理性；前置預算編制會議召開時間，預留充裕的時間進行預算編制；完善編制方法，對重大項目采取立項評審，一次性項目可采取零基預算編制方法；強化預算批復與控制，對定額標準及大額支出業(yè)務(wù)采取與預算相結(jié)合的事前審批制度，嚴格內(nèi)部預算調(diào)整流程[6]，對于萬元以上資金調(diào)整經(jīng)預算管理委員會討論通過后，上報三重一大會議審議；定期開展預算糾偏工作，財務(wù)部門會同業(yè)務(wù)部門形成預算執(zhí)行差異分析報告；強化決算分析結(jié)果的應用，建立健全單位預算與決算相互反映、相互促進的機制。通過對預算風險控制，做到預算有管理，管理有結(jié)果，結(jié)果有評價，評價有反饋，形成一個全閉環(huán)管理，使預算管理貫穿于單位經(jīng)濟活動的全過程。

3.2 完善治理結(jié)構(gòu),形成歸口管理

要保證預算控制工作的有效實施，管理層必須對預算管理工作的開展重視起來，從單位發(fā)展的戰(zhàn)略角度看待預算，成立相應的歸口管理部門，以矩陣組織結(jié)構(gòu)替代傳統(tǒng)直線式職能組織結(jié)構(gòu)模式，形成多部門的橫線聯(lián)動工作機制；同時預算管理委員會應充分發(fā)揮其組織協(xié)調(diào)的作用，對預算管理的工作進行編制和落實，執(zhí)行監(jiān)督與控制，使預算執(zhí)行與職工考核相掛鉤，提高預算的執(zhí)行率。

全面預算管理不同于一般的單位財務(wù)管理，而屬于管理會計的內(nèi)容，管理會計最大的特點就是財務(wù)會計工作和單位的管理工作與決策制定結(jié)合起來，這就意味著全面預算管理將直接進入到單位的管理系統(tǒng)中，影響單位的經(jīng)營管理效果，所以就需要建立完善的管理體系，從而避免在全面預算管理的過程中出現(xiàn)偏差，及時修正全面預算管理存在的問題。

3.3 與EHR系統(tǒng)相結(jié)合

利用現(xiàn)代信息技術(shù)，加強推動預算管理信息化發(fā)展進程，對業(yè)務(wù)流程進行重組和關(guān)鍵點控制[7]，使預算管理與EHR系統(tǒng)有機結(jié)合，解決預算管理中由于數(shù)據(jù)孤島造成的低效和內(nèi)部控制缺陷問題。

3.4 樹立財務(wù)人員業(yè)財融通的意識

培養(yǎng)綜合型的、具備業(yè)財融通素養(yǎng)的專業(yè)人員，預算管理工作的開展，不僅僅需要財務(wù)方面的信息和知識，所以要培養(yǎng)能夠用財務(wù)管理的手段結(jié)合業(yè)務(wù)經(jīng)驗去引導預算編制和發(fā)展的綜合型人才，在具體的預算編制工作中，能夠通過業(yè)財融合給預算編制工作指明方向，同時在做好預算編制的工作之后，又能夠做好相關(guān)的財務(wù)監(jiān)督工作。

3.5 建立全面預算管理考核機制

在內(nèi)部控制視角下的基層醫(yī)療單位全面預算管理中，對預算的考核機制也是重要的建設(shè)內(nèi)容，考核機制是保障全面預算制度落實的關(guān)鍵，在基層醫(yī)療單位，由于內(nèi)部控制機制的不成熟和全面預算管理基礎(chǔ)薄弱，所以在實施的過程中，如果不建立完善的考核機制，那么必然會導致全面預算管理制度實施過程中，出現(xiàn)疏漏或者執(zhí)行不到位的情況，使得全面預算管理不能有效開展，所以需要根據(jù)內(nèi)部控制的目標需求，結(jié)合醫(yī)療單位的實際情況和全面預算管理的要求，制定合適的考核機制，并且建立獎懲機制，以保障全面預算管理的制度能夠落實到位，激勵工作人員認真落實相關(guān)的全面預算管理。

4.結(jié)語

綜上所述，內(nèi)部控制與全面預算管理在主體目標和關(guān)鍵風險點等方面具有高度相似性，內(nèi)部控制風險關(guān)注的重點也是預算管理的關(guān)健控制點，有效的內(nèi)部控制有利于預算的編制、執(zhí)行、分析和控制。而預算管理作為貫穿于單位經(jīng)濟活動的全過程有效的管理工具，可以有效降低基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在經(jīng)濟活動中的風險，使預算符合戰(zhàn)略設(shè)定，預算執(zhí)行與職工考核關(guān)聯(lián)，從而利用隱形激勵形成良好的單位文化，避免組織資源的無效耗喪，防范舞弊和腐敗，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標。