韋飛玲

（廣西大化縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 河池，530800）

宮腔粘連（intrauterine adhesion or synechiae，IUA）大多是由于宮腔手術(shù)操作造成的，其次，宮腔粘連可以繼發(fā)于感染（生殖器結(jié)核、子宮內(nèi)膜炎、流產(chǎn)合并感染）等造成的子宮內(nèi)膜破壞引起宮壁相互粘連，出現(xiàn)的一系列臨床癥狀，包括閉經(jīng)、腹痛、不孕、流產(chǎn)等現(xiàn)象[1]。近年來，隨著無痛人工流產(chǎn)、刮宮操作逐年升高，宮腔粘連發(fā)病率也出現(xiàn)上升，主要治療方式是在宮腔鏡下分離粘連組織，促進(jìn)內(nèi)膜再生，防止再粘連形成[2]。而預(yù)防宮腔粘連再形成已經(jīng)臨床重點，本文綜述如下。

1.機(jī)械擴(kuò)張預(yù)防宮腔再粘連

1.1 宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）

術(shù)后放置IUD 是傳統(tǒng)的控制術(shù)后粘連復(fù)發(fā)常用方法，放置時間控制在1-3 個月，時間不宜過長，避免IUD 嵌入子宮肌層內(nèi)造成取器困難，但避免選擇過大過硬的，并根據(jù)粘連部位選擇不同形狀的IUD，起到機(jī)械擴(kuò)張的作用[3]。為了避免宮頸管粘連，可選擇放縱形較長的T 型或V 形IUD，防止兩側(cè)宮壁粘連可選擇宮型IUD。由于放置IUD 可有效增加出血、感染風(fēng)險，含銅的IUD 可誘發(fā)無菌性炎性反應(yīng)，增加粘連形成，影響患者子宮修復(fù)[4]。目前暫無研究證實IUD 在宮腔粘連分離術(shù)預(yù)防再粘連的有效性，但目前臨床也在不斷涌現(xiàn)新的治療方案[5]。

1.2 擴(kuò)宮棒定期擴(kuò)宮

在臨床實踐中，存在宮角部位粘連的，宮腔鏡治療后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，可能是由于宮角位置特殊，始終處于閉合狀態(tài)[6]。有研究顯示，宮腔鏡分離粘連后7-10 天擴(kuò)張?zhí)讲閷m腔已經(jīng)發(fā)現(xiàn)再粘連，擴(kuò)宮棒定期擴(kuò)宮在粘連剛形成初期，可阻斷其再次粘連，尤其是預(yù)防結(jié)締組織粘連效果良好。擴(kuò)宮棒更加靈活，費用較低，且能夠隨心所欲到達(dá)宮腔任何部位，效果優(yōu)于其他擴(kuò)宮法，適合門診與基層醫(yī)院開展[7]。

1.3 球囊擴(kuò)張法

球囊擴(kuò)張常用的為Foly 球囊或三角球囊，在宮腔中起到了屏障與支架作用，根據(jù)術(shù)前粘連程度不同，一般是在術(shù)后3-10天拔出。諸多研究顯示，相比IUD，球囊導(dǎo)尿管的屏障作用明顯，能夠有效分離子宮各側(cè)壁，使得子宮內(nèi)膜沿球囊表面修復(fù)，此外導(dǎo)尿管可充分引流宮腔內(nèi)液體，可在宮腔內(nèi)注入防止粘連的藥物，有利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)[8]。但是否存在感染一直存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為用三角球囊替代圓形球囊，可減少球囊造成的壓力與組織壞死，有利于子宮內(nèi)膜組織恢復(fù)，并在術(shù)后7 天內(nèi)拔出[9]。

1.4 反復(fù)宮腔鏡檢查

反復(fù)進(jìn)行宮腔鏡檢查，能夠直視下對形成的粘連進(jìn)行分離，但反復(fù)宮腔鏡具有創(chuàng)傷性，并會增加患者經(jīng)濟(jì)壓力[10]。

2.促子宮內(nèi)膜再生修復(fù)

2.1 激素周期療法

人工周期作為粘連分離術(shù)的輔助措施，已經(jīng)臨床獲得了廣泛應(yīng)用，其目的在于雌激素促進(jìn)殘存的子宮內(nèi)膜形成，覆蓋粘連分離術(shù)后的創(chuàng)面，有效預(yù)防再粘連形成[11]。目前使用較高的是雌激素，屬于植物源性雌激素，代謝簡單，安全性較高，一般根據(jù)患者粘連程度進(jìn)行經(jīng)驗用藥[12]。有研究顯示，重度IUA雌激素治療的傳統(tǒng)方法再粘連率較高，使用超生理劑量刺激治療，子宮內(nèi)膜對雌激素敏感性下降，子宮內(nèi)膜功能層出現(xiàn)破壞，使得子宮內(nèi)膜供血不足，對生理劑量刺激反應(yīng)較差[13]。

對于重度IUA，可在術(shù)前口服雌激素，并使用B 超測量子宮內(nèi)膜厚度，作為分離術(shù)前的準(zhǔn)備，可使得粘連疏松，促進(jìn)基底層的生長，并在手術(shù)中監(jiān)測。輕中度IUA 患者，術(shù)后留置球囊3-4 天后放置IUD，術(shù)后3 個周期仍要復(fù)查宮腔鏡[14]。但需要強(qiáng)調(diào)術(shù)前充分進(jìn)行雌激素預(yù)處理，減少手術(shù)期間的損傷，早期復(fù)查并聯(lián)合輔助治療。但要禁止使用避孕藥，主要是由于其主要成為為孕激素，具有較強(qiáng)的負(fù)反饋作用，抑制了促性腺激素釋放，阻礙了子宮內(nèi)膜的增生[15]。

2.2 新鮮羊膜覆蓋球囊

對于嚴(yán)重宮腔粘連分離術(shù)后患者，羊膜移植物是有效的促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生的干細(xì)胞來源，在重度IUA 治療中起到重要角色。主要是羊膜可誘導(dǎo)將調(diào)TGF-β的信號，減少受損內(nèi)膜纖維化，誘導(dǎo)上皮細(xì)胞形成[16]。

3.支持屏障預(yù)防宮腔再粘連

3.1 透明質(zhì)酸

透明質(zhì)酸一直是玻璃體液、關(guān)節(jié)滑膜液中的自然成分，新型自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠要比普通的更黏稠，更容易附著在子宮腔上，在創(chuàng)口表面停留時間更長[17]。有學(xué)者對這類患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后注入自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠，能夠降低患者再粘連程度。

3.2 醫(yī)用幾丁糖

醫(yī)用幾丁糖具有良好的生物學(xué)屏障作用，接觸子宮前后壁與兩側(cè)宮角，具有良好的生物相容性，并促進(jìn)生理性修復(fù)，減少術(shù)后瘢痕出現(xiàn)[18]?？赡苁瞧鋸V譜抑菌作用以及選擇性促內(nèi)皮細(xì)胞與上皮細(xì)胞生長，有效抑制纖維細(xì)胞生長于生物學(xué)特性。

4.抗感染治療

諸多學(xué)者推薦術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1 周，可有效控制感染，防止粘連加重，但美國研究學(xué)者并不認(rèn)可，認(rèn)為術(shù)后無需使用抗生素治療[19]。因此這一研究仍需要不斷明確。在其他研究中也有諸多藥物可納入研究，包括阿司匹林、硝酸甘油等，均能夠提高子宮肌層血流供應(yīng)，改善患者妊娠結(jié)局。有研究顯示，重組生長激素聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)可糾正子宮內(nèi)膜對性激素?zé)o反應(yīng)性，并參與卵巢功能的調(diào)節(jié)，提高妊娠率[20]。

5.小結(jié)

目前宮腔粘連及術(shù)后再次粘連治療較為局限，療效存在一定質(zhì)疑，需要采取多種方法聯(lián)合綜合治療，因此需要積極做好預(yù)防，積極進(jìn)行婦科常識普及，充分發(fā)揮宮腔鏡在IUA 預(yù)防中的作用，高危患者主動進(jìn)行預(yù)防措施。

未來臨床會不斷研究再生細(xì)胞學(xué)與分子生物學(xué)，治療的重點不僅僅是頻繁的分離粘連，更重要的是防治與促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生，不斷改善相關(guān)工具。