張達(dá)燕 黎雁欣

（欽州市欽南區(qū)疾病預(yù)防控制中心1，廣西 欽州，535099）

（欽州市第二人民醫(yī)院病案科2，廣西 欽州，535000）

所謂電子病案，也被稱(chēng)之為計(jì)算機(jī)化病案，當(dāng)前，對(duì)其并未形成一致化的定義。在國(guó)外對(duì)病案研究時(shí)，將其定義為企業(yè)利用數(shù)字化與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將病人信息進(jìn)行儲(chǔ)存，并建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)平臺(tái)[1]。而在國(guó)內(nèi)研究者則認(rèn)為電子病歷主要反映兩個(gè)概念：（1）電子病案是對(duì)病人信息、臨床治療過(guò)程、用藥情況進(jìn)行記錄。（2）電子病案不僅僅是實(shí)現(xiàn)并按自動(dòng)化，更應(yīng)該提供部分支持臨床診斷的工具。在現(xiàn)階段臨床中廣泛認(rèn)為電子病案的概念如下：改變傳統(tǒng)紙張病案記錄方式，實(shí)現(xiàn)電子化記錄，利用電子設(shè)備、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，將病人醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行儲(chǔ)存、記錄、管理[2]。

1 醫(yī)院電子病案的建設(shè)現(xiàn)狀

目前我國(guó)醫(yī)院利用電子病歷情況較為普遍，各地陸續(xù)展開(kāi)相應(yīng)的研究處理工作，進(jìn)一步推動(dòng)電子病歷的推廣與應(yīng)用。但需注意的是，目前我國(guó)在使用電子病歷時(shí)，依舊存在一定程度的問(wèn)題，需要進(jìn)行解決。

1.1 應(yīng)用區(qū)域不平衡

相比而言，我國(guó)軍隊(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)采取電子病歷的情況較為廣泛，針對(duì)衛(wèi)生市場(chǎng)目前正在逐步實(shí)現(xiàn)不同版本相交融，制定更加完善的電子病歷系統(tǒng)，逐步形成醫(yī)療業(yè)務(wù)流程網(wǎng)絡(luò)化。而地方衛(wèi)生系統(tǒng)在實(shí)施電子病歷方面存在一定問(wèn)題，應(yīng)用相對(duì)滯后[3]。我國(guó)目前除北京、廣州、上海等一線城市的大醫(yī)院，建立了一體化的數(shù)字病歷管理系統(tǒng)，其他地區(qū)電子病歷利用率較低。就我國(guó)衛(wèi)生部信息中心對(duì)我國(guó)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，錄入醫(yī)囑、編輯病歷以及系統(tǒng)集成的使用占比為21.59%、22.30%以及8.98%[4]。相對(duì)比而言，東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的使用更為普及，遠(yuǎn)高于中西部地區(qū)。醫(yī)院在應(yīng)用電子病案系統(tǒng)時(shí)，其屬于較為龐大的一項(xiàng)工程，無(wú)論是硬件還是軟件，都需要付出大量的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用[5]。但現(xiàn)階段醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程中，對(duì)于電子病案投入較少，并沒(méi)有充足的經(jīng)費(fèi)，因此無(wú)法較好開(kāi)展相應(yīng)活動(dòng)。

1.2 缺乏統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

第一，國(guó)家方面缺少統(tǒng)籌性。在開(kāi)展電子病案發(fā)展過(guò)程中，國(guó)家并未出臺(tái)一套安全維護(hù)、結(jié)構(gòu)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等統(tǒng)一性的制度，從而導(dǎo)致后期研發(fā)設(shè)計(jì)者在展開(kāi)設(shè)計(jì)應(yīng)用時(shí)，缺少相應(yīng)的參照標(biāo)準(zhǔn)[6]。第二，研發(fā)商各自獨(dú)立，互不干預(yù)。研發(fā)商在實(shí)施研究過(guò)程中，并未進(jìn)行相互結(jié)合溝通，對(duì)于國(guó)際技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)研發(fā)并未嚴(yán)格執(zhí)行，從而導(dǎo)致系統(tǒng)后續(xù)的擴(kuò)展以及融合出現(xiàn)一定的問(wèn)題[7]。

1.3 法律問(wèn)題

目前，我國(guó)衛(wèi)生部雖出臺(tái)了與電子病案標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的文件制度，但當(dāng)前我國(guó)依舊存在泄漏患者電子病案?jìng)€(gè)人信息，或者電子病案?jìng)€(gè)人信息出錯(cuò)等問(wèn)題[8]。另外，現(xiàn)階段我國(guó)電子數(shù)字簽名技術(shù)并不完善。該項(xiàng)技術(shù)較為復(fù)雜，不僅牽扯到技術(shù)問(wèn)題，還牽扯到法律問(wèn)題，在二者的混合下電子病案的推廣與應(yīng)用受到較大的阻力[9]。

2 醫(yī)院電子病案的前景展望

2.1 必然性

當(dāng)前我國(guó)信息化發(fā)展速度不斷加快，人們?nèi)粘Ｉ钜约肮ぷ饕呀?jīng)無(wú)法離開(kāi)網(wǎng)絡(luò)信息。在20 世紀(jì)90年代后，我國(guó)便已經(jīng)開(kāi)始采取病案首頁(yè)的電子化處理，在后期對(duì)病案信息進(jìn)行查詢、分析、統(tǒng)計(jì)等都具有較為顯著的作用。但是病案首頁(yè)的電子化處理，僅僅是將患者的基本信息以及簡(jiǎn)單化的診療信息進(jìn)行記錄，醫(yī)護(hù)人員若想要對(duì)患者更多以及更為詳細(xì)的治療進(jìn)行了解時(shí)，依舊需要使用紙質(zhì)病案進(jìn)行查閱。而傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案具備查詢困難，翻閱速度慢，以及存儲(chǔ)要求多，較易受到蟲(chóng)蛀，變質(zhì)等缺點(diǎn)。

2.2 可行性

實(shí)施電子病案的關(guān)鍵是解決法律認(rèn)可的問(wèn)題。依據(jù)我國(guó)正式頒布實(shí)施的《中華人民共和國(guó)電子簽名法》有望成為電子病案實(shí)施的有力保障。國(guó)內(nèi)的許多電子商務(wù)、電子政務(wù)已啟用了數(shù)字簽名，數(shù)字醫(yī)療作為電子商務(wù)和電子政務(wù)的延伸，數(shù)字簽名也會(huì)得到社會(huì)、公眾、法律和主管部門(mén)、監(jiān)督部門(mén)的承認(rèn)。

3 結(jié)論

綜上所述，電子病案是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的必然產(chǎn)物，是醫(yī)療病案信息管理的系統(tǒng)工程?，F(xiàn)階段我國(guó)部分醫(yī)院所使用的電子病案存在較多問(wèn)題，需進(jìn)一步改進(jìn)以及完善，培養(yǎng)相應(yīng)的維護(hù)與開(kāi)發(fā)人才，實(shí)現(xiàn)電子病案的普遍化。