王燕婷，馬業(yè)華，胡文蕊

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)天津康復(fù)療養(yǎng)中心 手足顯微外科，天津 300381）

由于腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣 （Deep Inferior Epigastrie Perforator，DIEP）具備皮瓣可切取面積大、血供豐富、皮瓣供區(qū)相對(duì)隱蔽、腹壁皮膚較為松弛、皮瓣供區(qū)容易閉合等特點(diǎn)，同時(shí)具有可采用穿支皮瓣逆行切取、皮瓣無(wú)需攜帶腹直肌及深部筋膜組織、皮瓣供區(qū)副損傷小等優(yōu)點(diǎn)[1-3]，在臨床工作中常用來(lái)修復(fù)肢體大面積皮膚軟組織缺損。2008年10月-2020年8月我科對(duì)36例因肢體大面積皮膚軟組織缺損接受DIEP移植術(shù)患者，根據(jù)加快康復(fù)理念，圍手術(shù)期采用針對(duì)性、個(gè)性化的綜合護(hù)理，取得較為滿(mǎn)意的效果，報(bào)道如下。

1 一般資料

本組36例，男23例，女13例；年齡22～59歲；平均45.62歲。致傷原因：機(jī)器碾軋傷27例，車(chē)禍傷7例，熱壓傷2例。受傷部位：上肢11例，其中前臂4例，腕部4例，手部3例；下肢25例，其中小腿13例，踝部7例，足部5例。急診手術(shù)5例，擇期手術(shù)31例。皮瓣切取面積：7.5 cm×12.0 cm～14.0 cm×32.0 cm。

術(shù)后32例皮瓣完全成活，4例皮瓣邊緣部分壞死；皮瓣移植術(shù)后發(fā)生血管危象3例，均為靜脈危象，均行手術(shù)探查，1例皮瓣完全成活，1例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)部分壞死，1例因創(chuàng)面感染，導(dǎo)致血管栓塞，皮瓣壞死；腹部皮瓣供區(qū)31例一期愈合，3例出現(xiàn)切口皮緣部分裂開(kāi)，1例切口邊緣部分皮膚壞死，1例出現(xiàn)切口內(nèi)脂肪液化。經(jīng)過(guò)6～36個(gè)月隨訪(fǎng)，33例患者對(duì)患肢外形功能恢復(fù)表示滿(mǎn)意，能滿(mǎn)足日常生活勞動(dòng)要求。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前護(hù)理主要包括病史采集、健康宣教、擇期手術(shù)術(shù)前護(hù)理、急診手術(shù)護(hù)理等流程。病史采集可為皮瓣移植術(shù)后進(jìn)行針對(duì)性、個(gè)性化護(hù)理提供依據(jù)。針對(duì)患者某些不良心理活動(dòng)，責(zé)任護(hù)士要采取積極主動(dòng)有效的溝通交流方式進(jìn)行健康宣教，最大程度地消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理及抵觸情緒。擇期手術(shù)患者皮瓣供受區(qū)以及全身機(jī)體狀況有充足準(zhǔn)備時(shí)間，在皮瓣受區(qū)皮膚缺損創(chuàng)面新鮮、炎癥反應(yīng)有效控制后，進(jìn)行個(gè)性化、針對(duì)性術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)制定針對(duì)肢體外傷所致大面積皮膚缺損的急診手術(shù)護(hù)理方案。

2.2 術(shù)后護(hù)理

病室環(huán)境：術(shù)后患者均安排在顯微外科監(jiān)護(hù)病房，病房需達(dá)到舒適、安靜、空氣流通、溫馨要求，保持室內(nèi)濕度50%～70%，溫度保持在23℃～25℃，室內(nèi)禁止吸煙。

體位護(hù)理：術(shù)后皮瓣供區(qū)常規(guī)用腹帶固定，安排一名護(hù)士抬高及固定皮瓣受區(qū)肢體，同時(shí)采取半臥位并協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽。

引流管的護(hù)理：皮瓣移植術(shù)后，在腹部皮瓣供區(qū)以及肢體皮瓣受區(qū)常需放置多根引流管引流，保證引流管在低位引流通暢的同時(shí)，一定要將皮瓣供區(qū)及受區(qū)的引流管加以區(qū)分，并分別記錄24 h各引流管引流量，當(dāng)引流管內(nèi)引流液出現(xiàn)顏色、引流量異常時(shí)，需要分析原因，并匯報(bào)主治醫(yī)生。

疼痛管理：疼痛刺激可使機(jī)體釋放許多損傷因子，如前列腺素、兒茶酚胺等，除可引起小血管強(qiáng)烈收縮、誘發(fā)血管危象外，還可以加重焦慮、抑郁等不良情緒[4]。采用遵循個(gè)體化、階梯化原則，通過(guò)不同途徑給藥方式、不同類(lèi)型藥物組合等多模式及超前鎮(zhèn)痛模式，不僅增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，還可減少藥物不良反應(yīng)[5-6]。

皮瓣血運(yùn)觀察：皮瓣血運(yùn)監(jiān)測(cè)是術(shù)后護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前顯微外科臨床實(shí)際工作中通過(guò)皮瓣顏色、皮溫、張力、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)來(lái)判斷皮瓣血運(yùn)情況。但很多因素還影響監(jiān)測(cè)結(jié)果，如患者循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定情況，皮瓣內(nèi)攜帶組織厚度，皮瓣大小，皮瓣內(nèi)攜帶穿支數(shù)量、管徑大小，病房環(huán)境光線(xiàn)情況，皮瓣蒂部血管吻合情況以及監(jiān)測(cè)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心都會(huì)影響監(jiān)測(cè)結(jié)果。我科經(jīng)驗(yàn)是：患者術(shù)后返回病房時(shí)，責(zé)任護(hù)士一定要與管床醫(yī)生進(jìn)行床旁交班。充分了解皮瓣大小，是否進(jìn)行顯微修薄，皮瓣內(nèi)攜帶組織厚度、穿支血管情況，皮瓣受區(qū)血管吻合情況，術(shù)中失血、補(bǔ)液、輸血情況，采取分區(qū)觀察法[6]，確定重點(diǎn)觀察區(qū)域。為保證皮瓣血運(yùn)動(dòng)態(tài)觀察時(shí)的連續(xù)性，每2～3小時(shí)在自然光線(xiàn)下用高清相機(jī)留取皮瓣實(shí)時(shí)外觀相片，并存儲(chǔ)于電腦專(zhuān)門(mén)文件夾中，供交班醫(yī)護(hù)人員查閱。一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣血運(yùn)變化，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)：為提高皮瓣移植術(shù)后成活率及成活質(zhì)量，術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)需分不同階段、不同目的、有計(jì)劃地進(jìn)行。術(shù)后1～2周，在不影響皮瓣供血的情況下進(jìn)行肢體主動(dòng)不抗阻力伸屈活動(dòng)，促進(jìn)肢體遠(yuǎn)端靜脈回流，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后3～5周，在創(chuàng)面愈合、皮瓣成活后，可在皮瓣受區(qū)不影響皮瓣血運(yùn)情況下用彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎，以及肢體遠(yuǎn)端向近端向心性按摩，促進(jìn)血液回流，控制肢體水腫；同時(shí)為避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肢體肌肉萎縮，可增加患肢關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)范圍。對(duì)于女性患者，需避免因?yàn)楦共科ぐ旯﹨^(qū)切口瘢痕攣縮導(dǎo)致患側(cè)乳房移位，控制瘢痕生成、減輕瘢痕攣縮程度可提高皮瓣移植術(shù)后患者滿(mǎn)意度。此期開(kāi)始，囑女性患者佩戴修身文胸，同時(shí)可在夜間使用硅膠瘢痕貼配合壓力療法來(lái)控制瘢痕生長(zhǎng)，減輕攣縮程度；術(shù)后5周根據(jù)傷肢骨、肌腱、關(guān)節(jié)愈合情況，逐步開(kāi)展肢體關(guān)節(jié)功能的作業(yè)訓(xùn)練項(xiàng)目，同時(shí)佩戴壓力衣，采用壓力療法來(lái)抑制瘢痕生長(zhǎng)。需要指出的是，由于腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣，常缺少感覺(jué)神經(jīng)支配，皮瓣感覺(jué)功能恢復(fù)常不理想，一旦皮瓣出現(xiàn)潰瘍，常難以愈合?；颊叱鲈汉笮瓒诒苊馄ぐ觊L(zhǎng)時(shí)間過(guò)度受壓、燙傷，冬天注意保暖。

3 討論

本組中皮瓣移植術(shù)后發(fā)生血管危象3例，雖然連續(xù)動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確的血運(yùn)監(jiān)測(cè)手段可發(fā)現(xiàn)皮瓣移植術(shù)后血管危象的早期變化，為醫(yī)生處理皮瓣血管危象贏得時(shí)間，但是，目前臨床常通過(guò)皮瓣顏色、皮溫、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)來(lái)判斷皮瓣血運(yùn)變化，存在主觀因素多、客觀項(xiàng)目少、發(fā)生誤判的缺點(diǎn)。通過(guò)以皮瓣的血管吻合近端A區(qū)、皮瓣體中部為B區(qū)、皮瓣遠(yuǎn)端區(qū)為C區(qū)的分區(qū)觀察法，同時(shí)通過(guò)留取皮瓣實(shí)時(shí)相片，并保存在電腦文件夾，可反應(yīng)皮瓣移植術(shù)后血運(yùn)表現(xiàn)的動(dòng)態(tài)變化，在一定程度上提高對(duì)皮瓣血運(yùn)觀察的準(zhǔn)確率。值得注意的是腹部皮瓣移植術(shù)后皮瓣外觀顏色常較健側(cè)肢體顏色淺，再加上大面積皮瓣移植術(shù)后皮瓣邊緣本身存在供血不足，這種現(xiàn)象在一期進(jìn)行顯微修薄的皮瓣移植術(shù)后更加明顯，增加護(hù)理人員判斷皮瓣血運(yùn)的難度。因此做到及時(shí)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，共同監(jiān)測(cè)皮瓣血運(yùn)變化可減少皮瓣血運(yùn)監(jiān)測(cè)的誤判幾率，并在護(hù)理過(guò)程中傾聽(tīng)患者的感受，給予信心和勇氣，緩解焦慮、緊張的情緒，使其順利度過(guò)危險(xiǎn)期尤為重要。

總之，對(duì)于接受DIEP游離移植患者圍手術(shù)期加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，增強(qiáng)醫(yī)患互信，采用個(gè)性化、系統(tǒng)化、專(zhuān)科化綜合護(hù)理，可減少皮瓣移植術(shù)后不良事件發(fā)生，提高皮瓣成活率及患者滿(mǎn)意度。